H型高血壓高血壓防治指南新亮點

H型高血壓2010版高血壓防治指南新亮點目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點H型高血壓概念的提出（H-typeHypertension）伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy>10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中華內科雜志2008,47(12)：976-7目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點新指南相關原文征引“我國有研究提示，有較高比例的高血壓人群中伴有高同型半胱氨酸血癥”“高血壓患者的風險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他危險因素，血同型半胱氨酸升高水平與腦卒中風險呈正相關?！薄坝绊懜哐獕夯颊咝难茴A后的重要因素：血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）?！?/p>

“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復方制劑?！?/p>

——《中國高血壓防治指南2010》中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局中國高血壓防治指南修訂委員會目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點內容提要新指南關于H型高血壓內容的表述新指南關注H型高血壓的社會醫(yī)學背景新指南強調多種危險因素綜合干預與H型高血壓防治藥物目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點卒中繼1993年成為我國致殘率最高的疾病之后，2005年又首次超過腫瘤成為致死率最高的疾病目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點在高血壓控制達標率基本一致的情況下，中國人群的腦卒中比例仍遠大于西方人群STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138YearofPublicationAverageage(yrs)No.patientsrandomizedNo.strokesStudyAcronymTotal22331627

1.37

BloodPressure2001;10:190-2*StudieswereconductedinChina*StudywasconductedinJapanStroke:MIratio

1.541.6313.00

1.58

6.56

1.411.041.54

5.00

1.041.02No.MI目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點對比觀察美國中國腦卒中年死亡數(shù)16萬150萬高血壓32%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病24%10%葉酸維生素缺乏率0.6%60%血漿Hcy水平約10-12mol/L約15mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大學學報(醫(yī)學版)2007(39)在傳統(tǒng)三高發(fā)病率遠低于美國的情況下，HCY是導致我國腦卒中發(fā)生率仍明顯高于西方的“隱形殺手”目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點EC功能損傷血小板活化凝血因子活化蛋白C活性降低血栓調節(jié)素下調纖溶活性降低凝血活性升高HCY目前已證實Hcy可能的病理作用主要包括*：1、損傷血管內皮細胞2、促進血管平滑肌細胞增殖3、促使載脂蛋白在血管壁堆積還有影響纖溶蛋白活性等4種假說

Hcy致病機制*Stroke.2004;35:345-347.目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點AmJPhysiolCellPhysiol2006;290:883-891Hcy可以改變腦膜血管通透性，改變血腦屏障結構目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點美國：HCY與心腦血管事件研究JANA.2004；7；11-24Circulation,2006,113:e409—449目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

中國39165例10年跟蹤hcy流行病學研究*LiJetal.2009(paperunderreview)Hcy水平發(fā)生概率心血管事件腦血管事件心血管事件死亡腦血管事件死亡中國:安慶社區(qū)研究目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點薈萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L腦卒中的風險升高59%缺血性心臟病的風險增加32%Hcy每降低3mol/L腦卒中的發(fā)病風險會降低24%缺血性心臟病的發(fā)病風險降低16%BMJ,2002;325:1202～1206降壓治療主要目標：減少卒中

收縮壓每降低9mmHg

舒張壓每降低4mmHg腦卒中降低36%冠心病降低3%

中國高血壓防治指南2005版Hcy與血壓對心腦血管事件影響比較：目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美國AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血癥是導致卒中的獨立危險因素目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點2008歐洲卒中指南：Hcy是動脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨立危險因素目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點關注：高同型半胱氨酸水平增加腦卒中的風險目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點美國：高血壓和高Hcy的協(xié)同作用目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點中國研究進一步證實：高血壓和

高同型半胱氨酸協(xié)同增加心腦血管事件風險LiJetal.2010(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002CVD StrokeCVDdeathStrokedeath

NormalBPNormalHcyNormalBPHighHcyHighBPNormalHcyHighBPHighHcy中國安慶地區(qū)，39165人平均隨訪期：6.2年目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點中國H型高血壓發(fā)生率*AHA,血漿thcy>10umol/L*BeijingDaXueXueBao2007;39:614-8

目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點小結我國傳統(tǒng)三高發(fā)病率明顯低于西方，而腦卒中發(fā)病率明顯高于西方，需要探索具有中國特色的新獨立危險因素。國內外研究表明：HHCY是導致心腦血管疾病的重要獨立危險因素，且在中國人群中明顯高發(fā)。HCY對于腦血管的危害明顯大于心血管，尤其與腦卒中第一大危險因素—高血壓具有高度協(xié)同性，同時存在（H型高血壓）可增加風險28倍，是導致我國腦卒中高發(fā)的最重要原因。目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點內容提要新指南關于H型高血壓內容的表述新指南關注H型高血壓的社會醫(yī)學背景新指南強調多種危險因素綜合干預與H型高血壓防治藥物目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點新指南：多種因素共同影響高血壓患者的心血管預后，“應強調綜合干預多種危險組分”血壓血脂HCY肥胖家族史血糖異常吸煙目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點polypill—多因素綜合干預的實現(xiàn)路徑“多效固定復方制劑（polypill）有利于改善綜合干預的依從性和效果。目前，已經上市的polypill有降壓藥+降脂藥（氨氯地平+阿托伐他?。┕潭◤头街苿?；降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復方制劑?！?/p>

——《中國高血壓防治指南2010·高血壓的治療》目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點卒中防治最佳polypill：降壓+降HCYBMJ2003;326;1419冠心病防治最佳polypill：降壓+降脂更符合中國亟需防控卒中高發(fā)的需求目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點“對伴有血漿同型半胱氨酸升高的高血壓人群，降壓同時補充葉酸……降壓藥+葉酸（依那普利+葉酸）固定復方制劑。”

——《中國高血壓防治指南2010·高血壓的治療》目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

為何選擇依那普利？目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點JAMA.2008May7;299(17):2027-36hcykme唯一證實有效的降壓+降HCY組合：ACEI+葉酸葉酸與ACEI合并使用時，協(xié)同降低心血管事件19%，CCB和ARB等尚無相關循證證據(jù)目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展CellBiochemBiophys.2010;57:49–58治療H型高血壓，ACEI降壓藥更具機制上的針對性——高HCY導致ACE水平上調目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

依那普利是WHO基本醫(yī)藥目錄收錄降壓藥經典ACEI降壓藥、處方量最大、臨床研究最多目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點

如何確定最佳配比？目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點依那普利與葉酸復方制劑的劑量規(guī)格選擇——0.8mg葉酸是最佳劑量ArchInternMed.2001;161:695-700BMJ.1998;316;894-898目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點(Stroke.2010;41)10年后，STOKE對所有研究的META分析再次證實了奧薩團隊的研究：葉酸的劑量并不是越大越好！也并不是加上VB6及VB12效果更好！目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點依葉與單方聯(lián)用療效差異的潛在作用機制1、藥代動力學因素。藥物劑量葉酸只在12指腸前端酸性環(huán)境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指腸PH值，利于葉酸（PH4）的穩(wěn)定吸收。依葉保證兩藥可以同時崩解、同時吸收，增加生物利用度。單方聯(lián)用兩種藥片不可能隨時在一起，無法產生協(xié)同作用。2、穩(wěn)定性因素。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團，葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內反應而失活。依葉有利于兩者的穩(wěn)定性。

目前三十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點美國研究表明：固定復方較聯(lián)合用藥依從性高35%以上VascHealthRiskManag,2008,4(3):673-681依葉固定復方制劑依從性更高，有利于對復合危險因素（高血壓+HHCY）的長期同時干預目前三十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十三點新指南納入H