CRRT抗凝護理新進展

CRRT概念

旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時/日持續(xù)進行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點近年來由于CRRT已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療(CBP）目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點

抗凝治療是保證血液凈化順利實施的關(guān)鍵ICU患者大多存在凝血紊亂及/或高危出血風(fēng)險抗凝方案要保證有效，同時兼顧出血風(fēng)險個體化選擇抗凝方案尤為重要

目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點抗凝治療的目標(biāo)盡量減輕濾器膜和血路對凝血系統(tǒng)的激活作用,長時間維持濾器和血路有效性。盡量降低全身出血的發(fā)生率,將抗凝作用局限在體外循環(huán)。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點CRRT抗凝方法的研究進展肝素抗凝法是血液濾過中最常用的抗凝方法。適用于無出血傾向的危重患者低分子肝素因具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，用于高危有出血危險的患者無肝素抗凝法對于活動性出血、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素患者，是一種相對較安全的方法局部枸櫞酸抗凝法尤其適用于活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重組水蛭目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點

各種抗凝方法的比較抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標(biāo)肝素抗凝效果好，監(jiān)測方便，半衰期短出血、血小板減少癥良好WBPTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥，使用方便出血，監(jiān)測不方便良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血劑量難確定，易發(fā)生抗凝反跳良好PTT/ACT局部枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需要特殊置換液特好離子鈣PTT/ACT

前列腺環(huán)素降低出血危險低血壓、價格昂貴不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險濾過膜凝血，影響血流動力學(xué)較好目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點濾器的凝血程度分級0級：為無凝血或數(shù)條纖維凝血1級：為部分凝血或成束纖維凝血2級：為嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級：為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器0-l級提示抗凝效果良好，2-3級提示抗凝效果欠佳。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點抗凝程度試驗條件因素濾器動脈、靜脈壓力跨膜壓無凝血透明成束纖維凝血部分凝血半數(shù)以上纖維凝血嚴重凝血纖維呈黑色線條更換濾器>250KPa>50KPaSaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點影響CRRT凝血因素患者因素：血小板、抗凝物質(zhì)、血制品血管通路：管道位置、病人體位、透析管濾器：材料、中空纖維孔徑、肝素層治療參數(shù)：血流量、前后稀釋方法護理：專業(yè)人員，操作熟練目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點凝血發(fā)生的常見原因血流量不足血泵停止時間過長抗凝劑用量不足病情不允許使用抗凝劑目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點預(yù)防凝血的措施濾器的預(yù)處理置換液稀釋方式的選擇血流量的設(shè)置超濾量的設(shè)置避免空氣進入循環(huán)管路循環(huán)血路壓力值監(jiān)測血管通路維護輸血時機的選擇目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點濾器的預(yù)處理選擇生物相容性好的血濾器能有效減少凝血的發(fā)生，凝血的激活程度隨濾過膜的類型而不同，AN69膜好于聚砜膜肝素鹽水預(yù)沖后密閉循環(huán)0．5～1h使中空纖維膜充分浸泡，可提高其相容性，減少凝血文獻報道沖完畢予20％人血白蛋白50ml加入生理鹽水100ml連接于泵前小管，啟動血泵，當(dāng)血到達靜脈壺立即將管路靜脈端連接靜脈。使白蛋白溶液先于血液進入血濾器，使蛋白涂布中空纖維膜表面，提高血濾器的相容性，能降低血濾器發(fā)生凝血。目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點置換液稀釋方式的選擇秦偉等研究，前后聯(lián)合稀釋方式與前稀釋方式相比能夠顯著延長CVVH治療時管路和濾器的壽命劉大為建議在CBP治療使前稀釋與后稀釋的比例超過1：1，甚至達到3：1，能降低濾器前端血液粘滯度，延長管路和濾器的壽命目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點血流量的設(shè)置血流量一般設(shè)置在150-250ml/min血流量低于100ml／min時，血液在體外循環(huán)停留時間延長容易使機器監(jiān)測系統(tǒng)報警導(dǎo)致血泵停止當(dāng)血流量超過250mL／min時，導(dǎo)管再循環(huán)量增加，引起氧合下降，增加濾器及管路發(fā)生凝血的可能性目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點超濾量的設(shè)置

根據(jù)患者的血壓、生理需要量、尿量、引流量、輸液速度及輸入液體的種類調(diào)整每小時超濾量，避免超濾過多使血壓下降，引起血液濃縮而加快凝血發(fā)生。維持性CRRT患者超濾速度以每小時輸入液量加患者當(dāng)日超濾量平均值加每小時沖管液量，進行勻速個體化治療。目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點避免空氣進入循環(huán)管路濾器及管路預(yù)沖過程中，用鈍力輕敲濾器兩端，使濾器中空纖維內(nèi)的空氣逐漸排盡避免靜脈壺產(chǎn)生氣液平，如管壁附有血栓時，可將液面逐漸下降，減少血栓的擴大更換生理鹽水、碳酸氫鈉及置換液等人為操作不當(dāng)時，也可導(dǎo)致空氣進入血路管使濾器凝血目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點循環(huán)血路壓力值監(jiān)測動脈壓報警：提示血流量不足，可通過調(diào)整導(dǎo)管的位置或降低血流速度，保證充足血流量靜脈壓報警：過低提示血路管有漏氣，過高提示靜脈回路有凝血，應(yīng)檢查管路各接頭是否連接緊密，有無折疊受壓濾器前壓增高、靜脈壓下降：表示濾器阻力增大，有凝血濾器前壓及靜脈壓明顯升高：排除導(dǎo)管折疊受壓扭曲等因素，表示濾器及靜脈壺內(nèi)凝血呈進行性加重跨膜壓升高：提示濾器嚴重凝血目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點血管通路血流量不足、血流速度緩慢易引起機器報警及血泵停止，增加凝血原因：循環(huán)血容量不足：脈硬化、低血壓血液流通不暢：血管細、靜脈炎、血管痙攣穿刺或位置不當(dāng)：靠近血管壁、體位不當(dāng)避免不當(dāng)抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血細胞和血小板擠壓破壞導(dǎo)致凝血因子激活，另一方面產(chǎn)生吸空現(xiàn)象將空氣吸人血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點輸血的時機輸血及使用脂肪乳劑，可增加血濾器凝血的危險

血制品輸入最好在停CBP后或在更換血濾器期間快速輸入輸注單采血小板者，12h后再行CBP治療血制品、脂肪乳必須輸注時應(yīng)從周圍血管逐步輸注，避開治療側(cè)肢體，避免因這些藥物通過血濾器導(dǎo)致局部高黏度、高滲和經(jīng)過動靜脈壺時破壞原有水液面，誘發(fā)體外循環(huán)管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點無肝素抗凝(生理鹽水定時沖洗)濾器預(yù)處理：肝素鹽水(6250u／500m1)徹底沖洗管路及濾器后浸泡30min以上，使用前以生理鹽水徹底沖洗干凈再接患者繼續(xù)治療。采用加溫鹽水(37℃)沖洗，一方面維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，有利于加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分清除；另一方面，充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強的原理，有效減少治療期間管路的凝血現(xiàn)象。生理鹽水沖洗間隔的時間:無論15min還是30min使用生理鹽水沖洗1次透析管路對凝血功能和血常規(guī)變化均無明顯影響。建議每30分鐘-1h用生理鹽水100～250ml沖血管路及濾器1次。生理鹽水沖洗方式?jīng)_管過程中對血管路進行移動性掐捏，對濾器進行不斷地搓動，增加血細胞的運動速度，將血管路及濾器沖干凈，能增加抗凝效果及濾器的使用時間。其他：選擇生物相容性較好的血濾器、前稀釋法、通暢的血管通路、高血流量、制定液體平衡方案等。目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點我院CRRT開展情況2005年開展CRRT治療，每年平均500多人次，累計時間16000多小時開展項目：CVVH、CVVHDF、血漿置換、血液灌流、HP+CVVHCRRT機器型號:prisma、百特、費森尤斯目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點2010年開展局部枸櫞酸抗凝治療，并在周邊醫(yī)院推廣2013年參加海峽兩岸醫(yī)療品質(zhì)交流活動，獲得先鋒獎。目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點局部枸櫞酸抗凝的原理血清鈣離子參與凝血反應(yīng)過程中的多個步驟枸櫞酸螯合游離鈣,阻斷血液凝固過程，補充鈣離子可以恢復(fù)枸櫞酸進入體內(nèi)后主要在肝臟、肌肉組織、腎臟皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，迅速被代謝成碳酸氫根，無任何殘留目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點枸櫞酸局部抗凝圖示RACD-AVVPVPAUFBLDSAD氯化鈣目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點枸櫞酸輸入方法枸櫞酸濃度一般為2％-4％，文獻報道枸櫞酸濃度在2．5-5mmol／L時即可在體外達到充分抗凝效果。輸入方法：一種是將枸櫞酸與置換液分開輸入，根據(jù)抗凝監(jiān)測情況調(diào)整置換液和碳酸氫鈉的量。該方法不足的是很難確定置換液鈉以及堿基的濃度，容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。另一種方法是將枸櫞酸鈉加入置換液中。文獻報道采用這種方法治療時，如置換液速度如過大易造成枸櫞酸進入體內(nèi)的速度也會增加，可能引起蓄積。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點枸櫞酸葡萄糖液（ACD-A）

血液保存液Ⅰ

500ml/袋(3%)廣州華南醫(yī)療用品有限公司嘉興市天和制藥有限公司V成分含量（g）枸櫞酸鈉11枸櫞酸4葡萄糖12.25目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點局部枸櫞酸抗凝實施方案改良pote配方0.9%NS3000ml注射用水750ml25%MgSO43.2ml10%CaGlu20ml15%KCl根據(jù)病情調(diào)整50%GS250總量操作步驟濾器常規(guī)預(yù)充↓前后稀釋3:1↓核對、連接管道↓設(shè)置參數(shù)無鈣置換液目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點管路連接方法靜脈端（氯化鈣）動脈端（ACD-A，枸櫞酸）碳酸氫鈉目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點參數(shù)設(shè)置5%氯化鈣濃度：2.0一3.1mmol／L配置方法：1g（20ml）+NS30mlACD-A初始速度為血液流速(BFR)的1.5倍氯化鈣的初始速度ACD-A流速的10%例如BFR=120ml/minACD-A泵速=180ml/hr5%氯化鈣=18ml/hr目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點抗凝監(jiān)測（離子鈣）Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點

枸櫞酸速度調(diào)整

靜脈標(biāo)本游離鈣Ca2+（mmol/L）從濾器后、鈣入之前取血ACD-A調(diào)整速度<0.2減少10ml/hr0.2-0.4（目標(biāo)值）不變0.41-0.50增加10ml/hr>0.5增加10ml/hr目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點氯化鈣速度調(diào)整動脈標(biāo)本：Ca2+（病人身上抽?。〤a輸注調(diào)整（氯化鈣）<0.9推注10mg/kg，增加10ml/hr0.90-0.99增加5ml/hr1-1.2（目標(biāo)值）不變1.21-1.4減少5ml/hr>1.4減少10ml/hr目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點并發(fā)癥的監(jiān)測容量負荷過多：調(diào)整超濾量高鈉血癥：少見，降低ACD-A泵速，調(diào)整置換液中鈉離子濃度代謝性堿中毒：最常見，調(diào)整碳酸氫鈉量降低置換液堿基濃度目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點并發(fā)癥的監(jiān)測枸櫞酸中毒:見于肝功能異常、嚴重低氧血癥監(jiān)測：總鈣增加,而游離鈣不變或降低措施：降低或停止枸櫞酸10–30分鐘,評估是否因大量輸血引起低鈣血癥:發(fā)生率為5一10％，原來血鈣偏低或透析前有嚴重代謝性酸中毒的患者多發(fā)。臨床表現(xiàn)：口周麻木，手足抽搐，心電圖

Q--T間期延長低血壓及心臟抑制。

措施：調(diào)整枸櫞酸和氯化鈣速度目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點濾器壽命的相關(guān)研究濾器壽命與體溫、PH值相關(guān)VariablesAssociatedwithCircuitLifeSpaninCriticallyIllPatientsUndergoingContinuousRenalReplacementTherapy:AProspectivObservationalStudy.ASAIOJournal201229.7±13.4h目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點不同抗凝方法的濾器壽命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt2005;67:2361-2367目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點

局部枸櫞酸抗凝的注意事項

嚴格核對，正確連接管路，做好醒目標(biāo)記一旦血泵停止，應(yīng)及時更改速度抗凝監(jiān)測：頻率、目標(biāo)值液體平衡管理：設(shè)置超濾量目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點局部枸櫞酸抗凝優(yōu)勢臨床隨機對照試驗結(jié)果表明，局部枸櫞酸抗凝有效性和安全性優(yōu)于肝素或低分子肝素。延長濾器壽命，降低整體的治療費用。對活動性出血及不耐受無肝素抗凝者，是目前最為理想的抗凝方式。目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點小結(jié)在選擇何種抗凝的方式上，目前并沒有統(tǒng)一的意見。但是局部枸櫞酸抗凝因其簡便易行，容易管理得到越來越多的的應(yīng)用。監(jiān)測包括抗凝效果的評價、濾器的效價、管路的壽命以及并發(fā)癥?？鼓倪x擇應(yīng)考慮到病人的特點、臨床經(jīng)驗、護士的接受程度、監(jiān)測的難易程度以及置換液問題目前四十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點主要參考文獻【1]SaitoA.Currentprogressinbloodpurificationmethodsusedincriticalcaremedicine.ContribNephrol.2010,166:100-11.[2]孫仁華.血液濾過的抗凝治療，中國實用外科雜志，2008,28（6）：439-440[3]季大璽,龔德華,謝紅浪,等.枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用，腎臟病與透析腎移植雜志，2002,11（2）：101-105[4]李艷秀．臨床護理指南[M]．北京：中國醫(yī)藥出版杜．2004：125[5]何長民，張訓(xùn)主編．腎臟替代治療學(xué)．第一版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999，50．[6]蘇瑾文，李秦，劉京濤，等．連續(xù)性腎替代治療對危重患者凝血功能的影響．內(nèi)科急危重癥雜志，2009,15（2）：101-103[7]verbeelenD，JochmansK，HermanAG，eta1．Evaluationofplateletsandhemostaaisduringhemodialysiswithsixdifferent

membranes．Nephron，1991，59：567．[8]MulvihillJ，CazenaveJP，MazzucotelliJP，eta1．Minimoduledialyserforquatitativeexvivoevaluationofmembranehaemocom

patibilityinhumans：comparisonofacrylonitrilecopolymer，euprophanandpolysul