2023學(xué)年完整公開(kāi)課版脅痛

匯報(bào)人：千圖網(wǎng)時(shí)間：2018年X月X日脅痛一、定義：脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)證狀。1、

部位：脅，指?jìng)?cè)胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱(chēng)。2、

經(jīng)絡(luò)：肝膽腎三經(jīng)循行于此，故病變與肝膽有關(guān)。(見(jiàn)圖)3、自覺(jué)癥狀：疼痛討論范圍：脅痛是臨床的常見(jiàn)病，可見(jiàn)于西醫(yī)的多種疾病之中，如:

急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛。一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛1、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因：暴怒、抑郁、憂(yōu)思跌仆外傷、強(qiáng)力負(fù)重飲食不節(jié)過(guò)食肥甘

久病耗傷、勞欲過(guò)度

1、情志不遂：情志所傷暴怒傷肝抑郁憂(yōu)思肝失調(diào)達(dá)、疏泄不利、2、跌仆損傷：跌仆外傷

負(fù)重

氣阻絡(luò)痹，發(fā)為肝瘀脅痛。脅肋受傷、瘀血停著、阻塞脅絡(luò)

強(qiáng)力3、飲食所傷：飲食不節(jié)

過(guò)食肥甘損傷脾胃、濕熱內(nèi)生、郁于肝膽、失于疏泄，脅痛4、外感濕熱：濕熱郁介少陽(yáng)，樞機(jī)不利，5、勞欲久?。壕貌『膫?，精血虧虛，肝陰不足，血不養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，拘急而痛。勞欲度過(guò)疏泄失常脅痛病因病機(jī)實(shí)不通則痛虛不榮則痛基本病機(jī)：肝絡(luò)失和

不榮則痛不通則痛病理變化→→實(shí)證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡(luò)失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。

演變及轉(zhuǎn)化：病初在氣，→氣滯可轉(zhuǎn)化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內(nèi)傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)。小結(jié)診斷依據(jù)1、

以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點(diǎn)。2、

部分病人可伴見(jiàn)胸悶，腹脹、噯氣、呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。3、常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或老欲久病等病史。二、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿(mǎn)，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。三、相關(guān)檢查

臨床上，脅痛以右側(cè)脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。

1、檢測(cè)肝功能指標(biāo)以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標(biāo)，有助于病毒性肝炎的診斷。

2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結(jié)石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據(jù)。

3、檢測(cè)血中胎甲球蛋白等指標(biāo)亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標(biāo)。

4、檢測(cè)血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標(biāo)，亦作為初步篩查肝內(nèi)腫瘤的參考依據(jù)。

一、辯證要點(diǎn)

1、

辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀情終于情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨屬虛屬實(shí)

實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢(shì)急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(zhǎng)，來(lái)勢(shì)緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證。

二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡(luò)止痛實(shí)證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補(bǔ)中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。

1、

肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)。加減：（1）脅痛甚，加青皮、元胡→理氣止痛；（2）氣郁化火：證見(jiàn)脅肋掣痛，口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，減辛溫之川芎，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。（3）證見(jiàn)腸鳴，腹瀉、腹脹者可酌加茯苓、白術(shù)；（4）肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐。舌紅少津。脈細(xì)者，減川芎加枸杞、菊花、首烏、丹皮、梔子；（5）見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜、旋覆花；（6）氣滯兼血瘀，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸尾、川楝子、延胡索，郁金。2、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，絡(luò)脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車(chē)前子滲濕清熱。加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢(qián)草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蛔。3、瘀血阻絡(luò)證主證：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼證：脅肋下或見(jiàn)有徵塊。舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀證機(jī)概要：瘀血停滯，肝絡(luò)痹阻。治法：祛瘀通絡(luò)代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減常用方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；炙香附、川楝子，廣郁金、善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結(jié)，通絡(luò)止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結(jié)消堅(jiān)之力。或配合服用鱉甲煎丸。4、

肝絡(luò)失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò)失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。加減：（1）陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加