小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)

小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(entericbacterialovergrowthsyndrome,EBOS)主要因?yàn)樾∧c淤滯，細(xì)菌在小腸過(guò)度繁殖從而造成吸收不良。臨床上出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、貧血和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等表現(xiàn)，用適當(dāng)抗生素治療有良好效果。因此又稱(chēng)為小腸淤積綜合征、小腸污染綜合征或盲襻綜合征。1.正常腸道菌叢及其對(duì)小腸形態(tài)和功能的影響人類(lèi)胃腸道僅在胎兒期處于無(wú)菌狀態(tài)。出生后數(shù)小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌寄居。疾病影響正常腸道菌叢及其對(duì)小腸形態(tài)和功能的影響人類(lèi)胃腸道僅在胎兒期處于無(wú)菌狀態(tài)，出生后數(shù)小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌寄居，首先是大腸埃希桿菌和鏈球菌，24h后厭氧的乳酸桿菌和腸球菌出現(xiàn)。在以后10?21天內(nèi)，除大腸埃希桿菌的數(shù)量明顯減少外，其他菌叢(包括結(jié)腸菌叢擬桿菌)的數(shù)量逐漸增多，最后造成有比例的共居，形成一個(gè)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)。正常人胃和小腸含菌數(shù)目相對(duì)較少，通常是乳酸桿菌和腸球菌，這些需氧菌和兼性厭氧菌的數(shù)量在空腸可達(dá)104/g腸內(nèi)容物，大腸埃希桿菌可“污染”性路過(guò)，很少超過(guò)103/g腸內(nèi)容物，厭氧的擬桿菌在空腸未被發(fā)現(xiàn)?；啬c的菌叢既有同胃和空腸的需氧菌，又有同結(jié)腸的厭氧菌，數(shù)目可達(dá)105?109/g腸內(nèi)容物，在空腸難以生存的厭氧菌通常寄居在回腸。通過(guò)回盲瓣，細(xì)菌總數(shù)可增加100萬(wàn)倍，達(dá)到109?1012/g腸內(nèi)容物，細(xì)菌種類(lèi)可達(dá)400多種，以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，如擬桿菌、雙歧桿菌，乳酸桿菌和梭狀芽抱桿菌等。如果回盲瓣切除，下段回腸的菌群則同結(jié)腸類(lèi)似。腸道菌叢對(duì)腸黏膜的發(fā)育有一定影響?？捎^察到無(wú)菌動(dòng)物的腸黏膜變薄，絨毛纖細(xì)，隱窩短淺，其上皮細(xì)胞有絲分裂少，黏膜再生弱等表現(xiàn)，一旦重建細(xì)菌環(huán)境，上述改變很快恢復(fù)正常。腸菌參與許多物質(zhì)的代謝，如膽固醇和膽鹽，當(dāng)膽固醇攝入過(guò)多如結(jié)腸癌患者，這一代謝加強(qiáng)，由肝臟分泌的結(jié)合膽酸經(jīng)腸菌裂解為游離膽酸，再經(jīng)羥化成為終末代謝產(chǎn)物，即膽酸一去氧膽酸；鵝膽酸一石膽酸，其中以后者最具毒性。參與這些反應(yīng)的細(xì)菌主要是擬桿菌。大腸埃希桿菌的作用很小。腸菌能改變某些固醇類(lèi)物質(zhì)的生物學(xué)活性，雄激素和雌激素在膽汁中以結(jié)合形式存在，進(jìn)入腸道后在細(xì)菌的8-葡萄糖苷酸酶和硫酸脂酶的作用下，去結(jié)合后被腸黏膜重吸收，參與其腸肝循環(huán)。如果使用抗生素抑制腸道菌群，雌三醇，孕酮和雄激素的腸肝循環(huán)減少，這些激素在血漿和尿中的濃度隨之下降。脂類(lèi)、蛋白質(zhì)和糖類(lèi)到達(dá)結(jié)腸能很快被腸菌代謝。腸菌能水解甘油酯并利用較簡(jiǎn)單的有機(jī)化合物如乙酸來(lái)合成脂肪，脂肪經(jīng)過(guò)腸菌的羥化成為羥化脂酸，能刺激腸黏膜產(chǎn)生腹瀉。蛋白質(zhì)和尿素經(jīng)腸菌降解生成氨，肝功能受損或尿素代謝環(huán)缺陷時(shí)，經(jīng)細(xì)菌代謝就成為重要途徑。結(jié)腸細(xì)菌的雙糖酶能裂解任何食物中不被吸收的糖類(lèi)，通過(guò)酵解生成醋酸，丙酸和丁酸，經(jīng)過(guò)腸黏膜吸收,幫助宿主完成能量轉(zhuǎn)換。某些吸收障礙的患者之所以維持體重部分受益于這種能量轉(zhuǎn)換。最近的研究證明，某些營(yíng)養(yǎng)替代品的價(jià)值，很大程度依賴(lài)于腸菌的轉(zhuǎn)化能力。細(xì)菌酵解糖類(lèi)生成的短鏈脂肪酸對(duì)于保持結(jié)腸黏膜的完整是重要的?？股匦愿篂a就是使細(xì)菌的酵解作用減少，短鏈脂肪酸的生成減少，腸內(nèi)滲透壓增高之故。另一方面，吸收不良患者包括旁路手術(shù)和短腸綜合征，細(xì)菌產(chǎn)生的D-乳酸在血中積蓄過(guò)多，導(dǎo)致D-乳酸酸中毒，另如細(xì)菌產(chǎn)生過(guò)多的甲烷，在內(nèi)鏡電凝時(shí)可發(fā)生爆炸。在藥物代謝上，腸菌能使水楊酸偶氮磺胺吡啶分解為磺胺吡啶和5-氨基水楊酸(5-ASA)從而起抗炎作用；能使地高辛和膽固醇結(jié)合和降解地高辛使其失去作用；尚能使左旋多巴轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚档推渲委熍两鹕〉男Ч?，腸菌的某些酶如葡萄糖醛酸酶，硫酸脂酶，還原酶和脫羧酶能改變現(xiàn)代膳食中某些物質(zhì)的性質(zhì)，產(chǎn)生對(duì)宿主有害的作用。如致癌物環(huán)正己胺就是食物中的甜味劑通過(guò)細(xì)菌轉(zhuǎn)化形成。另外，硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯醢?；蘇鐵苷(cycasin)的水解物甲基氧化偶氮甲醇(methylazomethanol)等均是誘變劑，后者同結(jié)腸癌有關(guān)。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-疾病病因正常情況下，胃和上段小腸只含少量細(xì)菌，這是因?yàn)槲杆岷托∧c的推進(jìn)運(yùn)動(dòng)能抑制和清除細(xì)菌，任何導(dǎo)致胃酸過(guò)低或引起腸運(yùn)動(dòng)減慢或中斷因素均可導(dǎo)致小腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)。1?胃內(nèi)細(xì)菌增生低酸或無(wú)酸，胃黏膜萎縮，胃術(shù)后運(yùn)動(dòng)或解剖異常(如胃大部切除術(shù)后殘胃)中幾乎無(wú)含壁細(xì)胞的胃底腺而致無(wú)酸，此外，Sachs研究證明奧美拉唑可抑制壁細(xì)胞內(nèi)H+-K+-ATP酶，使之失活。這種質(zhì)子泵抑制藥與酶的結(jié)合為非可逆性，直到細(xì)胞內(nèi)新酶合成并被運(yùn)送到頂膜，酶活性才恢復(fù)，這一更新過(guò)程需48h,故服用1次奧美拉唑可致持續(xù)48h低酸。小腸淤積⑴解剖原因：Billrothll手術(shù)或胃切除的輸入袢、十二指腸空腸憩室、手術(shù)所致盲襻,再循環(huán)襻手術(shù)，腸狹窄、粘連、炎癥和淋巴瘤所致梗阻。小腸運(yùn)動(dòng)障礙：硬皮病、特發(fā)性小腸假性梗阻、移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)缺如或障礙、糖尿病自主神經(jīng)病等腸異常通道：胃-結(jié)腸或空腸-結(jié)腸痿，回盲瓣切除。3?其他慢性胰腺炎，免疫缺陷綜合征。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-發(fā)病機(jī)制小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可直接或間接影響腸的結(jié)構(gòu)和功能，引起吸收不良，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)，細(xì)菌可同宿主爭(zhēng)奪膳食中的維生素B12。內(nèi)因子雖可抑制需氧菌對(duì)維生素B12的爭(zhēng)奪，使它們攝取維生素B12的速度減慢，但小腸淤積可為其攝取提供時(shí)間。此外，內(nèi)因子并不能抑制擬桿菌對(duì)維生素B12的攝取，而腸菌本身雖能合成維生素B12,但它牢固地結(jié)合于菌體內(nèi)，而不能被宿主利用。故可出現(xiàn)維生素B12缺乏，且不能被口服內(nèi)因子而糾正。不過(guò)，由于腸菌合成的葉酸可釋放入腸腔并可被宿主利用，因此不會(huì)出現(xiàn)葉酸缺乏。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)能干擾膽鹽的代謝，使結(jié)合膽鹽分解為游離膽鹽，后者被小腸迅速重吸收。結(jié)合膽鹽的減少，使微膠粒不易形成，出現(xiàn)脂肪吸收不良，導(dǎo)致腹瀉，此外，腸腔內(nèi)游離膽汁酸達(dá)到一定濃度時(shí)，也能損傷吸收上皮細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)，使糖和蛋白質(zhì)的吸收受到影響。盲襻綜合征患者木糖耐量試驗(yàn)異常，可能因?yàn)榧?xì)菌分解利用木糖所致。利用14C木糖飼食盲襻動(dòng)物，可測(cè)出動(dòng)物尿中木糖含量下降，而呼氣中的14CO2含量增加，臨床上就是根據(jù)這一原理，用14C木糖呼氣試驗(yàn)進(jìn)行診斷。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)常見(jiàn)蛋白質(zhì)丟失，患者糞和尿中含氮物增多，低蛋白血癥是由于腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失性腸病所致。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因病因不同有很大差異，一般包括吸收不良和原發(fā)疾病兩方面的癥狀。輕者僅有輕度腹瀉輕度貧血和體重減輕。嚴(yán)重者常有水瀉，脂肪瀉，腹脹、貧血，消瘦。脂肪吸收不良嚴(yán)重者可能發(fā)生軟骨病，夜盲甚至低鈣性抽搐，維生素K缺乏可出現(xiàn)皮膚黏膜出血貧血多由于維生素B12缺乏，屬大細(xì)胞貧血，有時(shí)因腸襻內(nèi)潴留而致潰瘍時(shí)，可因失血出現(xiàn)小細(xì)胞貧血或混合性貧血。低蛋白血癥常見(jiàn)，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。原發(fā)疾病如手術(shù)形成的盲襻或小腸狹窄者，有腹部不適、腹脹，腹瀉并伴有腹瀉前臍部痙攣性疼痛和貧血，在盲襻形成和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)之間，一般有一較長(zhǎng)的間隔期，短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年。有時(shí)原發(fā)疾病甚至掩蓋了細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)癥狀。如小腸克羅恩病引起的腸狹窄或痿管，硬皮病或假性腸梗阻引起的腸運(yùn)動(dòng)減弱。有些原發(fā)病引起的吸收不良和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起的吸收不良很難鑒別，如克羅恩病,放射性腸炎，短腸綜合征、淋巴瘤等?？漳c憩室以老年人多見(jiàn)，憩室到細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)有多年的間隔期，開(kāi)始常無(wú)癥狀，以后才出現(xiàn)脂肪瀉和貧血。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-并發(fā)癥

1?貧血和消化道出血典型病例為大細(xì)胞高色素性貧血，因維生素B12缺乏所致，有時(shí)因黏膜損傷致潰瘍形成或維生素K缺乏出現(xiàn)皮膚黏膜出血時(shí)，可因失血而出現(xiàn)小細(xì)胞低色素缺鐵性貧血或混合性貧血。偶有消化道大出血。2?低蛋白血癥70%?90%患者出現(xiàn)低蛋白血癥，這是本病的主要表現(xiàn)，主要因腸菌影響氨基酸的吸收以及蛋白丟失所致?？沙霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。3?體重減輕由于長(zhǎng)期的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類(lèi)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良所致。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-診斷小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的診斷主要依靠小腸內(nèi)容物培養(yǎng)或呼氣試驗(yàn)，任何緩慢發(fā)生的腹瀉，脂肪瀉、體重減輕、大細(xì)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。X線胃腸造影示憩室、盲襻、痿管等解剖或功能異常，纖維小腸鏡和活檢對(duì)病因診斷有一定幫助。1?抗生素引起的菌群失調(diào)。胃竇切除后促胃液素（胃泌素）缺乏。次全或全胃切除后內(nèi)因子缺乏。短腸綜合征。原發(fā)性小腸吸收不良綜合征。任何緩慢發(fā)生的腹瀉，脂肪瀉，體重減輕、大細(xì)胞性貧血患者，尤其是老年人或有腹部手術(shù)史的患者在鑒別診斷時(shí)要考慮小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-實(shí)驗(yàn)室檢查貧血可為大細(xì)胞性或低血紅蛋白性小細(xì)胞貧血，維生素B12吸收試驗(yàn)異常，用內(nèi)因子不能糾正，血清鐵、維生素、葉酸濃度降低，血清白蛋白、鈉，鉀、鈣，磷，鎂，膽固醇，三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，糞脂增高。1?小腸內(nèi)容物細(xì)菌培養(yǎng)小腸內(nèi)容物的采集應(yīng)按多位點(diǎn)抽取，具體方法較多，腹部手術(shù)時(shí)直視下行小腸穿刺取液最準(zhǔn)確，但實(shí)用價(jià)值不大，國(guó)內(nèi)最常采用的是經(jīng)內(nèi)鏡插管或小腸導(dǎo)管抽取小腸液，該方法相對(duì)可靠，污染率低，檢查前必須至少停用抗生素1周，至少空腹8h,標(biāo)本應(yīng)避免被唾液污染或稀釋?zhuān)瑯?biāo)本必須在無(wú)氧條件下取得，倍比稀釋后，接種于數(shù)個(gè)培養(yǎng)基在厭氧條件下進(jìn)行培養(yǎng)，可出現(xiàn)不同數(shù)目的擬桿菌、厭氧的乳酸桿菌、大腸埃希桿菌和腸球菌，細(xì)菌總數(shù)超過(guò)105/ml被認(rèn)為有臨床意義，常作為其他檢查如呼氣試驗(yàn)的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)檢查操作較復(fù)雜，而且費(fèi)時(shí)，襻內(nèi)的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)可能出現(xiàn)漏診，此外對(duì)遠(yuǎn)段小腸的內(nèi)容物提取也很困難。2?尿藍(lán)母測(cè)定尿藍(lán)母是腸道細(xì)菌分解色氨酸的產(chǎn)物，吸收后由尿中排出，正常人陰性或呈淡藍(lán)色，顏色加深提示細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度，操作簡(jiǎn)單但敏感性特異性均差，現(xiàn)已很少應(yīng)用。3?空腸脂肪酸和空腸膽酸的測(cè)定有較好的診斷價(jià)值，但獲取標(biāo)本和測(cè)定技術(shù)困難和復(fù)雜。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-輔助檢查呼氣試驗(yàn)的種類(lèi)較多，主要采取以下3種：1.14C木糖呼氣試驗(yàn)?zāi)咎嵌酁槟c菌分解，僅部分被腸吸收，吸收的部位主要在小腸近段，很少受遠(yuǎn)段小腸和結(jié)腸細(xì)菌以及吸收不良的影響。腸菌過(guò)度生長(zhǎng)使14C標(biāo)記的木糖分解增多，CO2產(chǎn)生增多，1g14C木糖呼氣試驗(yàn)具有較好的敏感性和特異性，85%的患者在試驗(yàn)開(kāi)始后的第1個(gè)60min內(nèi)，呼氣中的14CO2升高，以30min呼氣標(biāo)本最為可靠，常作為各種呼氣試驗(yàn)的首選方法。2?氫呼氣試驗(yàn)底物有乳果糖和葡萄糖，被腸菌分解后產(chǎn)生氫。也作為了解腸道運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和吸收狀況的方法，有人比較10g乳果糖和80g葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)，前者的敏感性為68%，特異性為44%；后者分別為62%和85%。該方法無(wú)放射性，操作簡(jiǎn)單，但有較多條件限制，個(gè)體差異較大，甚至有些菌叢代謝時(shí)不產(chǎn)生氫，國(guó)內(nèi)報(bào)道甘露醇?xì)浜魵庠囼?yàn)的敏感性為71%，特異性為67%。3.14C甘氨酸呼氣試驗(yàn)?zāi)扄}或14C甘氨膽酸由膽鹽中分離出來(lái)在回腸被吸收，經(jīng)過(guò)代謝變?yōu)?4CO2。該方法的特異性不如木糖呼氣試驗(yàn)，假陽(yáng)性結(jié)果高達(dá)30%?40%，原因是回腸病變或回腸切除術(shù)后，膽鹽進(jìn)入結(jié)腸分解，有時(shí)很難了解膽酸是否都在小腸，作該試驗(yàn)時(shí)常需同時(shí)作糞14C膽酸分析。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)-疾病治療1?消除病因小腸憩室或手術(shù)后的盲襻、腸瘺、狹窄等結(jié)構(gòu)異常原則上可進(jìn)行手術(shù)糾正，但對(duì)某些患者（如多發(fā)性憩--- -■-- ■ ■人體圖室、硬皮?。┦遣粚?shí)際的。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中盡量避免上述情況的產(chǎn)生，合理建立循環(huán)襻的大小、多少。理論上，應(yīng)用促動(dòng)力藥有可能清除過(guò)度生長(zhǎng)的細(xì)菌，但對(duì)盲襻、多發(fā)憩室等解剖異常者能否奏效，同時(shí)能否加重原發(fā)病的吸收不良（如短腸綜合征）有待探討。2?抗菌藥物治療從理論上講，對(duì)抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)小腸腸腔中細(xì)菌的敏感性而定，但通常由于存在許多不同細(xì)菌種類(lèi)并有非常不同的敏感性，故在此種情況下選擇是非常困難的。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該遵循以下原則：盡量選用敏感性高，不良反應(yīng)小，同時(shí)對(duì)厭氧菌，需氧菌均有效的抗菌藥物；對(duì)厭氧菌無(wú)效的抗菌藥物不宜選用，如青霉素、氨芐西林，口服氨基糖貳類(lèi)、卡那霉素,新霉素等，用藥前先盡可能明確診斷，而避免采取經(jīng)驗(yàn)性治療。（1）四環(huán)素：開(kāi)始劑量250mg，4次/d,口服，如有效，腹瀉好轉(zhuǎn)，脂肪和維生素B12的吸收在1周內(nèi)改善，但已有60%的患者用四環(huán)素治療無(wú)效。(2)阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀):每片含阿莫西林250mg及克拉維酸125mg，能有效地抑制需