肖和平主任多重耐藥結(jié)核病

肖和平主任多重耐藥結(jié)核病第一頁，共24頁。近年來，對多重耐藥性結(jié)核病的認(rèn)識得以進一步延伸，隨著多耐藥結(jié)核?。≒DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的理念相繼出臺，基本上統(tǒng)一了既往在耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）概念上的認(rèn)識分歧。多重耐藥性結(jié)核病的分類第二頁，共24頁。難治性TB多重耐藥TB

的危害性高死亡率TB卷土重來第三頁，共24頁。我國是多重耐藥最為嚴(yán)重的國家MDR-TB流行趨勢第四頁，共24頁。MTB耐藥機制生物學(xué)適應(yīng)學(xué)說遺傳學(xué)說選擇學(xué)說第五頁，共24頁。耐藥基因多重耐藥MTB株是MTB對單個藥物的耐藥基因突變累積而成rpoBkatGinhAkasArrspncAembBgyrAgyrB第六頁，共24頁。菌型鑒定和藥敏試驗證實患者所染致病菌為MTB并對多種抗結(jié)核藥物耐藥即可作出診斷MolecularGeneticmethods

基因芯片技術(shù)診斷第七頁，共24頁。診斷相關(guān)事項評估用藥情況標(biāo)本采集實驗檢查臨床表現(xiàn)X線檢查組織檢查第八頁，共24頁。多重耐藥性結(jié)核病的治療

第九頁，共24頁。multiplemeasuresindividualregimensofchemotherapyimmunetherapyinterventiontherapysurgerytherapy中醫(yī)中藥第十頁，共24頁?；瘜W(xué)治療仍是控制多重耐藥結(jié)核病的主要手段第十一頁，共24頁。Principlesconsultthedrugusinghistoryanddrugsusceptibilitytest;establishindividualregimensaccordingtodrugsusceptibilitytest;choosetwotothreesensitivedrugsorthosehaveneverbeenusedbefore;regulatethedosagethequantityofcombinedmedicinerelatedtothestatusofHIV;payattentiontothecourseandmethods;DOTorhospitalization.第十二頁，共24頁。國內(nèi)可選擇的部分化療藥物氧氟沙星O環(huán)丙沙星C左氧氟沙星L司帕沙星Sp莫西沙星M加替沙星G利福噴汀Re利福布汀Rb卡那霉素K丁胺卡那霉素A卷曲霉素Cp丙硫異煙胺Pt環(huán)絲氨酸Cs氯法齊明Cf阿齊霉素At克拉霉素Ct羅紅霉素Rt對氨水楊酸鈉P對氨水楊酸異煙肼Pa氨芐青霉素/克拉維酸Au第十三頁，共24頁。正在研制開發(fā)的最新藥物利福拉吉（rifalazil,RFZ）泰利霉素（telithromycin）二芳基喹啉類藥物：R207910硝基咪唑吡喃類藥物：PA-824噁唑酮類：利奈唑胺（linezolid）二胺類：SQ109吡咯類化合物：BM212第十四頁，共24頁。MDRTB化療方案舉例——————————————————————————————————已耐或估計強化期繼續(xù)期已耐藥物藥物最低用藥月數(shù)藥物最低用藥月數(shù)——————————————————————————————————H+R+SFQ+Z+E+PTH+A3FQ+Z+E18H+R+E+SFQ+Z+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+S+ZFQ+E+PTH+A+1X3FQ+PTH+1X21H+R+E+S+ZFQ+PTH+A+2X3FQ+PTH+2X21—————————————————————————————————第十五頁，共24頁。說明：1、方案書寫范例：3FZEPtA/18FZE=強化期3個月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丙硫異煙胺和阿米卡星，繼續(xù)期18個月使用一種氟喹諾酮類藥物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。2、僅同時耐HR者按同時耐HRS對待。3、F：FQs，推薦直接使用MXFX；考慮到社會經(jīng)濟學(xué)以及管理等方面的因素，一般采用口服用藥。4、X：經(jīng)藥物敏感試驗或既往用藥史評估后認(rèn)為仍然敏感的藥物，或從未使用過的藥物。5、SM、AK、CPM的選用順序是SM→AK→CPM，其中一種入選后的連續(xù)應(yīng)用時間不宜超過3個月。6、強化期結(jié)束時痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)時，需延長強化期，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方可進入繼續(xù)期，此時繼續(xù)期的療程不得少于18個月。7、需定期觀察痰結(jié)核分枝桿菌、血象、肝腎功能的動態(tài)變化，以便適時調(diào)整治療方案。8、本表所列耐藥種類雖僅限于耐第一線抗結(jié)核藥物，對于耐第二線抗結(jié)核藥物者，仍可參考本意見的原則選用合適的化療藥物聯(lián)合治療。第十六頁，共24頁。PDRTB、XDRTB

治療原則第十七頁，共24頁。主要藥物劑量與不良反應(yīng)*——————————————————————————————————————藥物每日用藥劑量(mg)主要不良反應(yīng)≤49kg≥50kg≥60kg極限量——————————————————————————————————————AK(A)300400600聽神經(jīng)和腎臟損害CPM(Cm)5007501000≯1000同上，血電解質(zhì)異常PTH(Pt)500600800≯1000胃腸反應(yīng)，肝功能損害關(guān)節(jié)疼痛，口感金屬味CYC(Cy)500-750≯1000中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)PAS（P）8000-12000胃腸反應(yīng)，肝毒性Pa80010001200同上，輕FQ發(fā)育中的軟骨損害OFLX(O)400600800≯800消化道不適，頭疼，焦慮CPFX（Ci）1000-1500震顫，鵝口瘡，皮疹LVFX(V)300400600≯600光敏反應(yīng)SPFX（Sp）300-400MXFX400力百汀(AU)過敏反應(yīng)，凝血功能障礙針劑2400-4800消化道不適片劑1250-2500

CFM100-300惡心，頭暈，皮膚紅染皮膚瘙癢RFB300-450中性白細(xì)胞減少血小板減少，肝炎葡萄膜炎，狼瘡綜合癥——————————————————————————————————————*本表中未列出的常用抗結(jié)核藥物請參考1999年版《全國結(jié)核病防治工作手冊》。第十八頁，共24頁。序貫與靜脈沖擊療法

H+P/DO或V針劑/片劑AU針劑/片劑

提高血藥濃度增強殺菌效果有利于病例管理（如DOT）第十九頁，共24頁。KnockoutallthefactorslinkingtoPrevention第二十頁，共24頁。*DOTS減少耐藥突變基因的發(fā)生獲得性耐藥從14%減少到2.1%，

*復(fù)發(fā)率可從20.9%減少到5.5%