專家講解困難氣道處理

困難氣道的處理目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點復(fù)習(xí):識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點插管直視視線的要求：頸屈曲Neckflexion頭伸展Headextension舌推向一邊并受壓Tongueswepttosideandcompressed提起下頜Mandibleelevated或壓迫喉部±LaryngealdepressionFromCormackRS,LehaneJ:Anaesthesia1984;39:1105目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點AdnetF.Anesthesiology2001;94,83

8個健康志愿者用MRI掃描,在自然、伸展或嗅花體位下都不可能使口軸、咽軸和喉軸合為一軸。三軸一致必須使軟組織受壓和變形。NormalExtensionSniffing“三軸一致”的問題

目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點

正常前位喉目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點困難氣道--DifficultAirway

氣管插管困難：DifficultIntubationCannot-intubate1~13%經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：DifficultMaskVentilation--DMVCannot-ventilate0.01~1%麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（PO2<92%）。目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點處理困難氣道需要：訓(xùn)練有素的醫(yī)生麻醉前對氣道的估計準(zhǔn)備好的氣道設(shè)備和用具完整的氣道處理規(guī)則：選擇不同的氣道用具給氧通氣的方法和監(jiān)測選擇適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方法建立氣道失敗后替代的措施目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點術(shù)前估計所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點改良的Mallampati分級目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動；然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動的減少與困難插管有關(guān)。目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點Cormack&Lehane的喉鏡分級目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點ASA困難氣道處理指南目的：是便于困難氣道的處理和降低不良后果的可能性。與困難氣道相關(guān)的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，腦損傷，心跳驟停，不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。

目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點困難氣道的定義-ASA2003困難氣道：是這樣一種臨床情形，即經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣道插管時遇到了困難，或兩者兼有。目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點困難面罩通氣

CANNOTVENTILATE由于一個或多個下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。面罩通氣不足的體征包括

(但不限于):看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦犜\有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，測不到或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹瘟坑嫳O(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變(如：高血壓，心動過速，心律失常)。不正常的氧合：在吸入100％的氧氣時，用脈氧儀測出的氧飽和度小于90％。目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點插管困難

CANNOTINTUBATE困難喉鏡暴露:

用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。困難氣管插管:

氣管插管需要多次的努力，無論存在或不存在氣管的病理改變。插管失敗:

在多次的插管努力后未能置入氣管導(dǎo)管。目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點困難氣道的分類

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點建立氣道的方法：穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；

3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點氣道設(shè)備的準(zhǔn)備喉鏡和多種鏡片各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）口咽或鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置）可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手喉罩目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點非急癥氣道

Non-EmergencyAirway氣管插管困難Cannotintubate,CanventilateASA推薦的方法各種喉鏡片（McCoy）插管探條（gumelasticbougie,GEB樹膠彈性導(dǎo)管探針）各種喉罩LMA纖維光鏡引導(dǎo)插管fiberscope逆行插管光棒其他特殊喉鏡目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點McCoy喉鏡McCoy喉鏡的尖端設(shè)計成可活動型，更容易挑起會厭和方便插管。目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點GlideScope?

視頻候鏡

非常清晰的聲門影像，插管中易于控制氣管導(dǎo)管。與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點逆行插管目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點急癥氣道

EmergencyAirway面罩通氣困難

CannotventilateASA推薦的方法各種喉罩LMA食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管Combitube環(huán)甲膜穿刺目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點喉罩的應(yīng)用目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點The“LMA-Fastrach”目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

Esophageal-TrachealCombitube-ETC9/2/200428---目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點插入食道插入氣道目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管噴射通氣目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時候都給病人吸氧。目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實用的流程圖(1993)目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點處理常規(guī)1、術(shù)前估計應(yīng)當(dāng)從多個指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計解剖異常也要估計病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括： 齊全的插管通氣設(shè)備； 按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案； 病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及 訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點原則——通氣總是第一的！保證通氣和氧合、防止缺氧

病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗

除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點處理思路1、明確的困難氣道：

清醒插管，手術(shù)介入，準(zhǔn)備充分2、懷疑的困難氣道：

維持自主呼吸，清醒插管或試誘導(dǎo)后 喉鏡檢查3、沒有預(yù)料的困難氣道： 在肌松前測試氣道，確保能正壓通氣目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點目前四十八頁\總數(shù)五十一頁\編于二十一點技術(shù)及方法1、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能