臨床思維和人際溝通概述

臨床思維和人際溝通概述演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床思維和人際溝通概述目前二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)本課目的一、解釋臨床思維和人際溝通的定義二、描述常用臨床思維類型三、指出臨床思維過(guò)程的關(guān)鍵步驟四、描述常見的臨床錯(cuò)誤五、正確看待醫(yī)患關(guān)系目前三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ClinicalReasoningCriticalThinking目前四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一、定義--臨床思維1.臨床思維臨床思維是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種邏輯推理方法?！对\斷學(xué)》第8版目前五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床思維

只可意會(huì)，難以言傳目前六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床思維一、就診者有病嗎？二、是器質(zhì)性還是功能性？三、病因？唯一或重疊？四、并發(fā)癥？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或惡性？八、機(jī)能狀態(tài)九、輔助檢查可行性十、互相印證：檢驗(yàn)與印象，治療與診斷文歷陽(yáng)主編《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》目前七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)醫(yī)生如何看病1、基于準(zhǔn)確而充分的臨床資料，包括病史、查體、操作、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告判讀、輔助檢查等等，也就是說(shuō)，基于嫻熟的臨床技能基礎(chǔ)。2、醫(yī)生的直覺(jué)，醫(yī)生多通過(guò)速成法看病的。目前八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)疾病診斷過(guò)程臨床經(jīng)驗(yàn)收集資料分析整理評(píng)價(jià)資料提出初步診斷確立及修正診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)目前九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一、定義--人際溝通2.人際溝通是指人與人之間信息（包括思想、情感和知識(shí)）交流和傳遞的過(guò)程。主要通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言形式完成。醫(yī)患溝通是臨床人際溝通最重要的內(nèi)容目前十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、如何獲得正確的臨床思維目前十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、學(xué)徒式教學(xué)Catch-as-catch-can

觀察和模仿師傅帶進(jìn)門，修行靠個(gè)人目前十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、臨床思維--框架式教學(xué)Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、臨床思維--框架式教學(xué)指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2、框架式教學(xué)指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，尤其是量化的數(shù)據(jù)很大程度依賴統(tǒng)計(jì)學(xué)覆蓋平均范圍如何解決個(gè)體化差異？目前十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)安康信?（依托考昔）

顯著改善患者健康狀態(tài)4周改善患者健康狀況(SF-36量表)SF-36=健康調(diào)查量表，0-100分，從“無(wú)干擾”至“完全干擾”目前十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)安康信?（依托考昔）

顯著改善患者對(duì)療效及便利性評(píng)價(jià)4周后患者對(duì)治療滿意度的評(píng)價(jià)(TSQM)TSQM=藥物治療滿意度問(wèn)卷，0-100分，從“完全不滿意”至“完全滿意”目前十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2013年9月13日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志目前十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3、循證醫(yī)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是否一定有臨床意義？有臨床意義是否肯定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？大數(shù)據(jù)時(shí)代的循證醫(yī)學(xué)？目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)醫(yī)生診斷疾病類型1.貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)：收集所有臨床資料，分析、排除、推理得出診斷。通常20-30分鐘。普通醫(yī)生和學(xué)生2.模式認(rèn)知(PatternRecognition)：fleshandblood。通常發(fā)生在幾秒內(nèi)。專家級(jí)三、臨床思維過(guò)程目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)是統(tǒng)計(jì)學(xué)一個(gè)理論方法，當(dāng)不能準(zhǔn)確知悉一個(gè)事物的本質(zhì)時(shí)，可以依靠與事物特定本質(zhì)相關(guān)的事件出現(xiàn)的多少去判斷其本質(zhì)屬性的概率。用數(shù)學(xué)語(yǔ)言表達(dá)就是：支持某項(xiàng)屬性的事件發(fā)生得愈多，則該屬性成立的可能性就愈大。三、臨床思維過(guò)程目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)模式識(shí)別我們把環(huán)境與客體統(tǒng)稱為“模式”。模式識(shí)別是指對(duì)表征事物或現(xiàn)象的各種形式的(數(shù)值的、文字的和邏輯關(guān)系的)信息進(jìn)行處理和分析，以對(duì)事物或現(xiàn)象進(jìn)行描述、辨認(rèn)、分類和解釋的過(guò)程，是信息科學(xué)和人工智能的重要組成部分。三、臨床思維過(guò)程目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程1.診斷是一個(gè)推理過(guò)程2.解決問(wèn)題的策略（經(jīng)驗(yàn)的角色）3.診斷有賴于假設(shè)及其檢驗(yàn)（包括修改或優(yōu)化診斷）4.診斷的證實(shí)（確診原則）5.治療原則（收益和風(fēng)險(xiǎn)）6.診斷和治療關(guān)系（門檻）目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程1.診斷是一個(gè)推理過(guò)程這個(gè)過(guò)程不但與現(xiàn)有資料如病史、體檢、常規(guī)檢查相關(guān)，也涉及到某些侵入性檢查和各種干預(yù)措施的反應(yīng)。推理、歸納、類比等方法充斥整個(gè)診斷過(guò)程。醫(yī)生診斷策略有的是傳統(tǒng)的按部就班式，有的則是走捷徑（short-cut）、大拇指法則（ruleofthumb）或啟發(fā)法（heuristic）。拇指法則通常不按照理性預(yù)期方式把所有信息引入到?jīng)Q策中，而是注重重要的有啟發(fā)性的信息而忽略其他信息。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程2.解決問(wèn)題的策略（經(jīng)驗(yàn)的角色）策略與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)豐富者常很快抓住要點(diǎn)，而新手容易陷入大撒網(wǎng)的陷阱。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程3.診斷有賴于假設(shè)及其檢驗(yàn)（包括修改或優(yōu)化診斷）假設(shè)常源于病人的年齡、性別、種族、外形和主訴，也可由體檢或檢驗(yàn)資料排除而得。假設(shè)可以很泛（如感染）或很特異（AMI）。假設(shè)可以有很多種形式：狀態(tài)（炎癥過(guò)程）、臨床異常（移植排異）、綜合征（NS）或疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）。這個(gè)假設(shè)為下一步提供方向。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程4.診斷的證實(shí)（確診原則）診斷證實(shí)有幾個(gè)原則：一致性、充分性和簡(jiǎn)單化，還有排他性。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程5.治療原則（收益和風(fēng)險(xiǎn)）由于診斷是一個(gè)推論，并不能保證完全正確，這必然出現(xiàn)治錯(cuò)病或錯(cuò)治病，故治療有收益和風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在于哪一個(gè)更重要。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、臨床思維過(guò)程6.診斷和治療關(guān)系（門檻）有病是否需要診斷，診斷是否需要治療。門檻很重要，治與不治、治療或觀察都有相等價(jià)值。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療效果的判斷醫(yī)生的判斷：以客觀指標(biāo)為主病人的判斷：以主觀感覺(jué)為主二者經(jīng)常是統(tǒng)一的，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)落差

三、臨床思維過(guò)程目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)四、臨床差錯(cuò)SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理論目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)常見認(rèn)知錯(cuò)誤代表性錯(cuò)誤(RepresentativenessErrors)歸因錯(cuò)誤(AttributionErrors)情感錯(cuò)誤(AffectiveErrors)確認(rèn)性偏見(ConfirmationBias)善于從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，避免慣性思維四、臨床差錯(cuò)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)代表性錯(cuò)誤也稱代表性偏差，是指這樣一種認(rèn)知傾向：人們喜歡把事物分為典型的幾個(gè)類別，然后，在對(duì)事件進(jìn)行概率估計(jì)時(shí)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)這種典型類別的重要性，而不顧有關(guān)其他潛在可能性的證據(jù)。選擇性偏差的后果勢(shì)必使人們傾向于在實(shí)際上是隨機(jī)的數(shù)據(jù)序列中洞察到這種模式，從而造成系統(tǒng)性的預(yù)測(cè)偏差。四、臨床差錯(cuò)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)代表性錯(cuò)誤例1：男性，41歲，護(hù)林員，身體健碩。近3天覺(jué)前胸不適，憋氣，1小時(shí)前巡山時(shí)胸前區(qū)疼痛，休息無(wú)改善，深吸氣加重。無(wú)放射，無(wú)出汗頭暈。既往無(wú)類似發(fā)作史。無(wú)吸煙飲酒習(xí)慣，無(wú)高血壓糖尿病史。查體：P60bpm，BP110/60mmHg。心肺無(wú)異常。四、臨床差錯(cuò)胸片、心電圖、心肌酶譜、心肌壞死血清標(biāo)志物均正常。第二天早上，急診通知，該病人半夜胸痛加重，休克入院。診斷：AMI目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)歸因錯(cuò)誤描繪人們?cè)诳疾炷承┬袨榛蚝蠊脑驎r(shí)高估傾向性因素（譴責(zé)或贊譽(yù)他人）、低估情景性因素（譴責(zé)或贊譽(yù)環(huán)境）的雙重傾向。四、臨床差錯(cuò)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)歸因錯(cuò)誤例2：男性，78歲，退休水手。腹脹、尿量減少3個(gè)月，雙下肢水腫1周來(lái)診。嗜酒50余年，每天半斤左右。查體：鞏膜輕度黃染，肝臟右肋下3cm，中等硬度，無(wú)壓痛。肝頸靜脈回流征（-）。腹水征（+）。雙下肢凹陷性水腫。谷丙轉(zhuǎn)氨酶236u，谷草轉(zhuǎn)氨酶200u。四、臨床差錯(cuò)診斷：肝豆?fàn)詈俗冃阅壳叭彭?yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)情感錯(cuò)誤又稱情感預(yù)測(cè)偏差：指對(duì)未來(lái)情緒的估計(jì)與實(shí)際發(fā)生的差異。四、臨床差錯(cuò)目前四十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)確認(rèn)性偏見確認(rèn)偏誤（或稱肯證偏誤、驗(yàn)證性偏見）是個(gè)人無(wú)論合乎事實(shí)與否，偏好支持自己的成見、猜想的傾向。由此，人們?cè)谀X中選擇性地回憶、搜集有利細(xì)節(jié)，忽略矛盾的信息，并加以片面詮釋。這種偏見尤其顯見于感情問(wèn)題和傳統(tǒng)觀念。四、臨床差錯(cuò)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通2、醫(yī)際溝通五、臨床溝通目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Oneoftheessentialqualitiesoftheclinicianisinterestinhumanity,forthesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（醫(yī)患關(guān)系）（待患者）“不是親人，勝似親人”Ifwefeelouremotionsdeeply,weriskrecoilingorbreakingdown.Ifweeraseouremotion,however,wefailtocareforthepatient.Wefaceaparadox:feelingpreventsusfrombeingblindtoourpatient’ssoulbutrisksblindingustowhatiswrongwithhim.--JeromeGroopman,HowDoctorsThink目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（醫(yī)患關(guān)系）Theidealpatient-physicianrelationshipisbasedonthoroughknowledgeofthepatient,onmutualtrust,andontheabilitytocommunicatewithoneanother.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（病史采集）Onceyouremoveyourselffromthepatient’sstory,younolongeraretrulyadoctorIfyoulistentothepatient,heistellingyouthediagnosis.目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)封閉式問(wèn)題（Close-endedquestions）開放式問(wèn)題（Open-endedquestions）1、醫(yī)患溝通（病史采集）研究發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診時(shí)平均18秒醫(yī)生就打斷患者敘述。建立依從性目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（教會(huì)病人看?。┬叛雠c臨床救死扶傷？白衣天使？救命恩人？合法殺手？目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（教會(huì)病人看?。├迩遽t(yī)生的角色和地位?????itisthedutyofthepatient’sprincipalphysiciantoguidethemthroughanillness.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)醫(yī)生選擇性逃避1.重病人2.輾轉(zhuǎn)多年的慢性病人目前五十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1、醫(yī)患溝通（教會(huì)病人看病）醫(yī)生的專業(yè)態(tài)度（或職業(yè)素養(yǎng)）