icu護士應(yīng)當(dāng)了解什么如何做一名合格的icu護士

icu護士應(yīng)當(dāng)了解什么如何做一名合格的icu護士目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點ICU護士應(yīng)當(dāng)具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣血流動力學(xué)監(jiān)測PACPiCCOCRRT血氣分析電解質(zhì)紊亂鑒別診斷患者轉(zhuǎn)運患者評估…2目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點Obama’sIntensiveCare3目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血流動力學(xué)中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope6目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week7目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點無創(chuàng)血壓監(jiān)測8目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點無創(chuàng)血壓監(jiān)測普遍應(yīng)用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應(yīng)用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時低估低血壓時高估心律失常時準(zhǔn)確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點無創(chuàng)血壓監(jiān)測fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination10目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點有創(chuàng)壓力監(jiān)測11目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點有創(chuàng)血壓監(jiān)測–衰減12目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點有創(chuàng)血壓監(jiān)測–真實收縮壓真實收縮壓13目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點有創(chuàng)血壓的測量14目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點什么血壓?收縮壓活動性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

15目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血流動力學(xué)監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值16目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點中心靜脈壓監(jiān)測Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個腔測量如果同時輸液隨呼吸周期呈顯著波動17目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點危重病患者的容量不足18目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變19目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點容量負荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點容量負荷試驗：結(jié)果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機條件21目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血管活性藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計算劑量調(diào)整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標(biāo)準(zhǔn)配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計算劑量調(diào)整需要計算不同患者間可互換無需頻繁更換22目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276524目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點第一階段：對照經(jīng)中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規(guī)定更換注射器的方法第二階段：干預(yù)雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預(yù)沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設(shè)置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關(guān)閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法25目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關(guān)事件(CVIP)換泵后15分鐘內(nèi)收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內(nèi)心率變化>20bpm出現(xiàn)房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點血管活性藥物：更換注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時間氣道阻力呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性30目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–傳統(tǒng)模式定容通氣監(jiān)測指標(biāo)：壓力定壓通氣監(jiān)測指標(biāo)：容量（潮氣量）31目前三十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi32目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺的順應(yīng)性變化而變化，有可能出現(xiàn)通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和

VC的優(yōu)點而開發(fā)出的一種新的控制通氣模式其獨特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和容積／壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷33目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標(biāo)：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監(jiān)測指標(biāo)Vt?PIP?35目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標(biāo)志若不及時糾正可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭連續(xù)2小時尿量減少必須給予緊急處理36正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時開始治療目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點組織灌注不足的臨床表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…37目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應(yīng)用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫(yī)院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫(yī)務(wù)人員不足經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥胃腸道細菌移位目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點醫(yī)院獲得性肺炎—發(fā)病機制目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點平臥位是醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南41Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點醫(yī)院獲得性肺炎–預(yù)防指南42PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─現(xiàn)狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數(shù)19°,范圍0-90°)機械通氣患者 16.8°非機械通氣患者 23.1°大多數(shù)患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點估測HOB角度的準(zhǔn)確性HOB30°HOB45°估測角度50°p<.00170°p<.001估測準(zhǔn)確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304S目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點估測HOB角度的準(zhǔn)確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫(yī)生,28名護士目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點估測HOB角度的準(zhǔn)確性估測角度與實測角度的相關(guān)系數(shù)為0.8488未發(fā)現(xiàn)估測角度準(zhǔn)確性的相關(guān)因素年齡從事護理工作年限教育程度從事危重病護理工作年限擔(dān)任當(dāng)前職務(wù)年限D(zhuǎn)illonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度

Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準(zhǔn)確性估測床頭角度過高影響依從性護士的知識并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫(yī)囑中沒有對體位進行特別說明醫(yī)生護理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關(guān)床頭角度的醫(yī)囑(與無醫(yī)囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應(yīng)用胃腸營養(yǎng)(與無胃腸營養(yǎng)相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─護理工作的障礙數(shù)值接受調(diào)查人數(shù)57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應(yīng)用胃腸營養(yǎng),同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無法進行側(cè)臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動力學(xué)監(jiān)測,n(%)13(22.8)顧慮感染危險增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─臨床試驗?zāi)康?評價ICU患者實施半臥位的可行性及其對VAP的影響設(shè)計:前瞻多中心臨床試驗半臥位組:床頭角度目標(biāo)45°平臥位組:床頭角度目標(biāo)10°預(yù)后指標(biāo)床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402目前五十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─臨床試驗VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402目前五十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施目前五十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─如何實施試驗為期4周初期提醒護士保持床頭抬高>30°隨后2周,測定插管患者床頭抬高角度最后2周,將角度提示裝置放置在床檔,并測定床頭抬高角度對護理人員進行調(diào)查,以了解對該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施使用裝置前使用裝置后測定總數(shù),n166102平均角度,°2231依從人數(shù),n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點床頭抬高─如何實施32名護士完成調(diào)查問卷─回收率100%該裝置改進現(xiàn)有方法 72%該裝置有助于監(jiān)測床頭抬高情況 88%希望該裝置永久使用 84%既往了解ICU中床頭抬高指南 94%改進了對于抬高床頭重要性的認識66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157目前五十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點每日清單58目前五十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點每日提醒導(dǎo)管留置時間59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前五十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點每日提醒導(dǎo)管留置時間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前六十頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點每日提醒導(dǎo)管留置時間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206目前六十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十四點每日目標(biāo)清單Hartford醫(yī)院800張床位的I級創(chuàng)傷中心教學(xué)醫(yī)院12張床外科ICU查房時的目標(biāo)清單源自Baltimore的JohnsHopki