中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》題庫二

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實(shí)踐技能》題庫二[問答題]1.【第一站辨證論治】張某，女，52歲，已婚，教師。2003年3月14日就診。胸（江南博哥）部悶痛反復(fù)發(fā)作半年，加劇3天?，F(xiàn)前胸刺痛，每次持續(xù)2～3分鐘，范圍如拳頭大小，可經(jīng)休息或含服麝香保心丸后緩解，胸痛夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時(shí)有心悸不寧，曾做心電圖提示"竇性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移為0.1mV，T波低平"。1999年絕經(jīng)。查體：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。神志清，體態(tài)適中，唇暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。輔助檢查：血膽固醇：6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。（2）鑒別診斷。請(qǐng)與急性心肌梗死相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與懸飲相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：張某性別：女年齡：52歲職業(yè)：教師婚況：已婚主訴：胸部悶痛反復(fù)發(fā)作半年，加劇3天?，F(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)胸部悶痛，此后反復(fù)發(fā)作。3天前患者胸部悶痛加劇，為前胸刺痛，每次持續(xù)2～3分鐘，范圍如拳頭大小，可經(jīng)休息或含服麝香保心丸后緩解。胸痛夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時(shí)有心悸不寧，曾做心電圖提示竇性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移為0.1mV，T波低平?，F(xiàn)癥：前胸刺痛，夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，時(shí)有心悸不寧。既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常體格檢查：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)紫暗，苔薄。脈象：脈沉澀。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常頭部及其器官：無異常頸項(xiàng)：無異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常腹部（肝、脾）：無異常二陰、脊柱四肢：無異常神經(jīng)系統(tǒng)：無異常實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移為0.1mV，T波低平。血膽固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以胸痛為主癥，診斷為胸痹。氣郁日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通，故見胸部刺痛。血脈凝滯，故痛處固定不移。血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所養(yǎng)，故心悸不寧。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀，均為瘀血內(nèi)停之候。中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與懸飲相鑒別，二者都可見脅肋疼痛，后者表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，伴見咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.絕經(jīng)后女性。2.前胸刺痛反復(fù)發(fā)作半年，夜間發(fā)作較甚，疼痛位置固定不移，每次持續(xù)2～3分鐘，可經(jīng)休息緩解，或含服麝香保心丸可縮短發(fā)作時(shí)間。3.心電圖檢查Ⅴ3、Ⅴ6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV，T波低平。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽固醇6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol/L，血黏度增高。西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與急性心肌梗死相鑒別，后者疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖呈動(dòng)態(tài)演變，心肌酶學(xué)檢查及CTNT陽性。診斷：中醫(yī)疾病診斷：胸痹中醫(yī)證型診斷：心血瘀阻西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛治療方案：中醫(yī)治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡9g枳殼9g當(dāng)歸12g赤芍12g川芎9g桃仁9g紅花6g郁金12g降香9g延胡索12g甘草6g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.休息，低鹽低脂飲食，吸氧(prn)。2.擴(kuò)冠，β受體阻滯劑、CCB類保護(hù)心功能、控制血壓，抗血小板，調(diào)脂，對(duì)癥治療。[問答題]2.【第三站臨床答辯】試題一：簡要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適3個(gè)月，嘔吐咖啡色物2小時(shí)。試題二：胃痛肝胃郁熱的主癥、治法、代表方劑是什么？試題三：大椎穴的主治與操作。參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)有無發(fā)病誘因？嘔吐物的顏色、量、次數(shù)？上腹隱痛性質(zhì)、程度，有無放射？是否與進(jìn)食有關(guān)？(2)是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等？(3)嘔吐前后上腹疼痛是否有變化？有無便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛？(4)飲食、睡眠情況。2.診療經(jīng)過(1)曾到何處就診？做過何種檢查？結(jié)果如何？(2)服用過何藥物？效果如何？（二）相關(guān)病史1.藥物過敏史。2.既往有無肝炎、肝硬化病史及酗酒史？有無血吸蟲病史、胃病史、膽道疾病史等？試題二1.主癥胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，口苦而干，脈弦數(shù)。2.治法疏肝理氣，泄熱和胃。3.方劑丹梔逍遙散。試題三1.主治①外感病證：熱病、瘧疾、惡寒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等；②骨蒸潮熱；③神志病證：癲狂癇證、小兒驚風(fēng)等；④項(xiàng)強(qiáng)、脊痛；⑤風(fēng)疹，痤瘡。2.操作向上斜刺0.5～1寸。[問答題]3.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示心臟相對(duì)濁音界的叩診。試題二：如何望舌下脈絡(luò)？參考解析：試題一1.叩診方法。采用指指叩診法，患者取仰臥位或坐位，平靜呼吸。2.叩診順序。通常的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。3.左側(cè)在心尖搏動(dòng)外側(cè)2～3cm處開始，由外向內(nèi)，逐肋向上，直至第2肋間。4.左界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐肋向上叩診至第2肋間。5.對(duì)各肋間叩得的濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。試題二1.患者取坐位或仰臥位。2.光線充足，必須使舌面光線明亮，便于觀察。3.伸舌姿勢。患者先張口，舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，舌體自然松弛，舌下脈絡(luò)暴露。4.望形狀。粗大、細(xì)小、彎曲、怒張等；5.望顏色。淡紅、紫紅、青紫、暗紅等。[問答題]1.【第三站臨床答辯】試題一：簡要病史：女性，65歲，左側(cè)口眼歪斜3天。試題二：斷針殘端暴露的措施。試題三：胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)。參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)有無發(fā)病誘因（受風(fēng)、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)等）？(2)詢問耳后有無疼痛，舌前味覺有無減退。(3)伴隨癥狀：是否伴有四肢無力、頭暈、頭痛、舌頭發(fā)僵？(4)結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。2.診療經(jīng)過(1)是否曾到醫(yī)院就診？是否做過腦CT檢查？(2)治療情況如何？（二）相關(guān)病史1.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、糖尿病史等。2.既往類似病史、家族史、藥物過敏史。試題二1.囑咐患者不要緊張、亂動(dòng)，以防斷針陷入深層。2.如殘端顯露，可用手指或鑷子取出。試題三1.按壓必須要與人工呼吸同步進(jìn)行。2.按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會(huì)導(dǎo)致效果不好。3.按壓放松時(shí)手掌不要離開原部位。4.因搶救需要（如心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過15秒。5.嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100次/分。[問答題]2.【第一站辨證論治】李某，女，36歲，已婚。2008年5月10日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有外陰瘙癢。2周前曾有尿頻、尿急、排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并服用氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱、畏寒、口苦，排尿有熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查體：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。（2）中醫(yī)病證鑒別，請(qǐng)與急性膀胱炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；請(qǐng)與癃閉鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。參考解析：患者姓名：李某性別：女年齡：36歲婚況：已婚主訴：尿頻、尿急、尿痛2周，加重2天伴腰痛、發(fā)熱?，F(xiàn)病史：2周前曾有尿頻、尿急、排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并服用氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱、畏寒、口苦，排尿有熱感，尿色深黃渾濁。既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史及家族史：白帶增多、外陰瘙癢史，10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)史。體格檢查：T38.6℃，P88次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌紅，苔黃膩；脈象：脈滑數(shù)。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常。頭部及其器官：無異常。頸部：無異常。胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常。腹部（肝、脾）：雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。二陰、脊柱四肢：無異常神經(jīng)系統(tǒng)：無異常實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以尿痛為主，診斷為淋證。素有下陰不潔，濁邪侵入膀胱，釀成濕熱膀胱氣化不利，遂法淋證，故臨床可見尿頻、尿急、尿痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，故見小便短澀、刺痛、尿色深黃。腰為腎之府，濕熱侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩擊痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。中醫(yī)病證鑒別：當(dāng)與癃閉鑒別，兩者都有排尿困難，后者無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)無尿。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.有尿頻、尿急、尿痛，腰痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.T38.6℃，雙腎區(qū)有叩擊痛，腹部雙側(cè)上輸尿管點(diǎn)有壓痛。3.輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞(+++)/HP，紅細(xì)胞(++)/HP；血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。4.女性，有白帶增多、外陰瘙癢史，起病急。西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與急性膀胱炎鑒別，后者以下尿路刺激癥狀為主，無明顯全身癥狀，無腰痛、腎區(qū)叩擊痛，上中輸尿管無壓痛。診斷：中醫(yī)疾病診斷：淋證中醫(yī)證型診斷：熱淋西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎中醫(yī)治法：清熱利濕通淋。方劑：八正散加減萹蓄22g瞿麥15g木通12g車前子20g滑石12g大黃12g梔子12g柴胡12g黃芩15g三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則及方法：1.多飲水，多排尿。2.抗感染，補(bǔ)液支持，降溫。[問答題]3.【第二站基本操作】試題一：請(qǐng)演示脊柱叩擊痛的操作。試題二：敘述拔罐后皮膚起皰應(yīng)采取的措施。參考解析：試題一1.直接叩擊法即用中指或者叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于檢查胸椎與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，一般需慎用或不用此法檢查。2.間接叩診法患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。試題二1.直徑在1mm以內(nèi)的或者散發(fā)的水皰可不用處理，自行吸收。2.如水皰較大，直徑超過1mm且水皰個(gè)數(shù)較多或者伴有糖尿病及免疫功能低下者，應(yīng)及時(shí)處理、消毒，以防感染。3.用消毒針將水皰刺破放出液體涂以龍膽紫藥水。4.或用消毒紗布包敷，以防感染。[問答題]1.【第三站臨床答辯】試題一：簡要病史：男性，12歲，顏面水腫2天。試題二：何為竇性心律？其心電圖的特征是什么？試題三：敘述起針后血腫的處理。參考解析：試題一（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)顏面部水腫發(fā)生或加重的時(shí)間，下肢或全身有無水腫？(2)有無少尿、血尿等？(3)發(fā)病前1～2周有無上呼吸道感染、膿皰瘡等病史，有無腰痛、心慌、氣短等表現(xiàn)？(4)飲食、睡眠、大便、體重變化情況。2.診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？結(jié)果如何？(2)治療情況如何？3.結(jié)合十問，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀；有無發(fā)熱惡寒、肢體酸楚、咽痛？有無神疲乏力？有無口渴？（二）相關(guān)病史1.藥物過敏史。2.有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。試題二1.凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。2.其心電圖的特征是：①有一系列規(guī)律的P波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ3～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置；②P-R間期在0.12～0.2秒；③其頻率在60～100次/分。試題三1.微量的皮下出血而出現(xiàn)局部小塊青紫，一般不必處理，可自行消退。2.局部腫脹疼痛較劇，青紫面積大者，可先做冷敷止血后，再做熱敷。3.以促進(jìn)局部瘀血消散吸收。[問答題]2.【第一站辨證論治】張某，男，39歲，已婚，工人。于2006年1月10日就診?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)頭暈、頭重，休息后緩解，不伴頭痛、嘔吐，當(dāng)時(shí)血壓165/100mmHg，服"尼群地平"、"天麻丸"后緩解，其間反復(fù)發(fā)作，未做系統(tǒng)檢查及治療。6天前患者勞累后又出現(xiàn)頭暈、頭重、惡心、乏力、食欲不振，遂來診?，F(xiàn)癥見：頭暈，頭重如蒙，惡心、納呆，伴視物模糊。既往體健，無傳染病史及藥物過敏史?；颊咂剿叵彩撤矢?。查體：T36.2℃，P81次/分，R20次/分，BP170/105mmHg。神志清，體態(tài)偏胖，心界不大，心率81次/分，律齊，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。輔助檢查：頭顱CT未見異常，心電圖正常?！敬痤}要求】（1）根據(jù)上述病歷摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。（2）鑒別診斷：請(qǐng)與繼發(fā)性高血壓相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合），請(qǐng)與中風(fēng)相鑒別（中醫(yī)）。參考解析：患者姓名：張某性別：男年齡：39歲職業(yè)：工人婚況：已婚主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈、頭重3年，復(fù)發(fā)6天。現(xiàn)病史：患者3年前因勞累后出現(xiàn)頭暈、頭重，休息后緩解，不伴頭痛、嘔吐，當(dāng)時(shí)血壓165/100mmHg，服尼群地平、天麻丸后緩解，其間反復(fù)發(fā)作，未做系統(tǒng)檢查及治療。6天前患者勞累后又出現(xiàn)頭暈、頭重、惡心、乏力、食欲不振，伴視物模糊?，F(xiàn)癥見：頭暈，頭重如蒙，惡心、納呆，伴視物模糊。既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史、家族史：平素喜食肥甘。體格檢查：T36.2℃，P81次/分，R20次/分，BP170/105mmHg。一般情況：神色：無異常；形態(tài)：形體偏胖；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白膩。脈象：脈滑。皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常頭部及其器官：無異常頸項(xiàng)：無異常胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常腹部（肝、脾）：無異常二陰、脊柱四肢：無異常神經(jīng)系統(tǒng)：無異常實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT未見異常，心電圖正常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以頭暈、頭重如蒙為主癥，診斷為眩暈。嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅發(fā)為本病?；颊咂剿叵彩撤矢剩瑥?fù)因勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，故頭暈，頭重如蒙；痰濁中阻，脾陽不振，則惡心，食欲不振；苔白膩，脈滑，均為痰濕中阻之象。中醫(yī)鑒別診斷：眩暈是情志不遂、飲食不節(jié)、久病體虛等引起