鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專題講座課件

如果是這樣呢?有限的人員更加復(fù)雜,危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入催眠±肌松鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的含義催眠±肌松鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的含義鎮(zhèn)靜是必須?增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵(lì)睡眠??預(yù)防ICU后精神病美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險(xiǎn)

...鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥ICU中達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是技術(shù),也是藝術(shù)

現(xiàn)實(shí)怎樣?Wallace,1988患者的記憶...SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時(shí)間存在中度和嚴(yán)重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)

病人不滿意醫(yī)生不滿意問題在哪里?鎮(zhèn)靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分?jǐn)?shù)鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)靜評估的重視度不夠BrJAnaesth2001;87:186鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用率低；英國鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用最多72%，德國49%，法國40%—?dú)W洲各國鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用疼痛評估35-55%的護(hù)士低估了患者的疼痛Payen和同事研究1360名機(jī)械通氣的危重患者53%的患者沒有評估疼痛應(yīng)用特殊的疼痛工具評估的只僅僅有28%Gelinas和同事研究對患者疼痛評估的行為是常見的(73%)183次疼痛事件中僅僅有1.6%使用了疼痛評分35-55%的護(hù)士低估了患者的疼痛鎮(zhèn)靜評估前瞻性研究2004年的44個(gè)ICU入ICU的第二天72%的患者接受了鎮(zhèn)靜藥物其中57%的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處于過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)僅僅43%接受了鎮(zhèn)靜評估來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平結(jié)論：需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜評分來有效的調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥量評估頻次不確定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查小結(jié)

ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜存在的問題：鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少SometimesaGreatIdea

isnotenoughAgoalwithoutaplanisjustadream

FromDreamtoGoal程序化鎮(zhèn)靜

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

一些歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者進(jìn)行程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％

中國31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％，而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理：心理輔導(dǎo)： -解釋肢體： -接觸交流&訊息-環(huán)境 -防便秘-物理治療 -氣管造口術(shù)環(huán)境評估患者各個(gè)臟器功能的評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)痛評估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評分,從0-10(不痛—疼痛難忍)

視覺模擬法語言評分面部表情評分法術(shù)后疼痛評分法

可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺模擬法

語言評分法面部表情評分法術(shù)后疼痛評分法不可交流患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻痹或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性兒童成人不可交流患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻痹或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性

兒童成人疼痛評估工具適應(yīng)用在成人中的兒童疼痛評估工具COMFORTFLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)成人專用的疼痛評估工具BPS(TheBehaviorPainScale)NPS(TheAdultNonverbalPainScale)CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)適應(yīng)用在成人中的兒童疼痛評估工具成人專用的疼痛評估工具NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是對于FLACC的調(diào)節(jié),應(yīng)用在成人身上.評價(jià)5項(xiàng)參數(shù)面部活動(dòng)保護(hù)生理I(生命體征)生理II(皮膚和瞳孔)與FLACC很好的相關(guān)性(r=0.86P<0.001)BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三項(xiàng)評分的匯總分?jǐn)?shù):面部表情上肢運(yùn)動(dòng)機(jī)械通氣的順應(yīng)程度NPS(TheAdultNonverbalPainScale)是對于FLACC的調(diào)節(jié),應(yīng)用在成人身上.評價(jià)5項(xiàng)參數(shù)面部活動(dòng)保護(hù)生理I(生命體征)生理II(皮膚和瞳孔)與FLACC很好的相關(guān)性(r=0.86P<0.001)成人專用的疼痛評估工具CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級.成人專用的疼痛評估工具

CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運(yùn)動(dòng)肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級.理

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ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估的意義—縮短ICU留治時(shí)間鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果（C級）

2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估（B級）

3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運(yùn)用Ramsay評分可減少患者的機(jī)械通氣

時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國指南評估方式TheRamsaySedationScale(RSS)1974SedationAgitationScale(SAS)1997

MotorActivityAssessmentScale(MAAS)1999VancouverInteractiveandCalmnessScales(VICS)2000RichmondAgitationSedationScale(RASS)2002AdaptationtoIntensiveCareEnvironment(ATICE)2003

主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是RASS和SAS評分；—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例RamsayScale的特點(diǎn)簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動(dòng)狀態(tài)評價(jià)不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平VICSATICE此外MinnesotaSedationAssessmentTool(MAST)2004AVRIPASBLOOMSBURY主觀評分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)加量、減量、停藥？均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求

腦功能客觀測量腦功能監(jiān)測的重要意義腦創(chuàng)傷早期治療的價(jià)值就在于這時(shí)的治療可能逆轉(zhuǎn)疾病.因此,現(xiàn)在作為患者安全的一部分,腦功能監(jiān)測可能成為達(dá)到此目的的至關(guān)重要的工具.現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具PSI(PatientStateIndex患者狀態(tài)指數(shù))CSI(TheCerebralStateIndex腦狀態(tài)指數(shù))心率變異系數(shù)食道下段收縮性隨著快速傅立葉變換技術(shù)的成熟，較多的EEG頻域特征可用來反映麻醉深度，將時(shí)間和振幅關(guān)系的原始腦電信號轉(zhuǎn)換成頻率和功率的關(guān)系，并衍化出數(shù)量化參數(shù)，即BIS.

隨著快速傅立葉變換技術(shù)的成熟，較多的EEG頻域特征可用來反映麻醉深度，將時(shí)間和振幅關(guān)系的原始腦電信號轉(zhuǎn)換成頻率和功率的關(guān)系，并衍化出數(shù)量化參數(shù)，即BIS.

BIS,BispectralIndexBIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度

BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文BIS的應(yīng)用范圍BIS的特點(diǎn)簡單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步客觀指標(biāo)，可克服主觀評分的人為差誤，直觀數(shù)字化與咪達(dá)唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，且相關(guān)性很好肌電活動(dòng)會誤抬BIS值PSI另一種定量腦皮層活性的方法.此監(jiān)測具有四個(gè)通道,對腦的兩個(gè)半球進(jìn)行監(jiān)測.與BIS相似,PSI轉(zhuǎn)換粗EEG信號,范圍從0-100,反應(yīng)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài).評分每1.2秒更新一次,快速反應(yīng)皮層活性.PSI表現(xiàn)的是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后,隨著意識的喪失和恢復(fù)出現(xiàn)定量的EEG的改變CSI一種手控的無線設(shè)備(CSM-TheCerebralStateMonitor),評分為0-100.40-60表現(xiàn)為充分的催眠.腦狀態(tài)指數(shù)通過設(shè)備計(jì)算.CSI比BIS對于麻醉較深的水平有更好的標(biāo)準(zhǔn)水平BIS指南推薦1997年被美國FDA批準(zhǔn)作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)ACCM：美國危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會美國指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級）NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量并發(fā)癥的數(shù)量每日喚醒組對照組VAP25UGIB54菌血癥57氣壓傷03VTE25膽汁淤積01鼻竇炎01合計(jì)1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.每日喚醒的意義P=0.04—減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410每日喚醒的缺點(diǎn)王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：