骨關(guān)節(jié)炎從指南

骨關(guān)節(jié)炎從指南第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

OA是一種慢性肌肉骨骼疾病。在美國，OA是中老年人群慢性致殘的主要原因，是50歲以上男性喪失工作能力的第2位原因(僅次于缺血性心臟病)……美國每年用于骨關(guān)節(jié)炎治療的花費高達890億美元。第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一、備受爭議的氨基葡萄糖第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸氨基葡萄糖第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,etal,Glucosaminesulfatereducesosteoarthritisprogressioninpostmenopausalwomenwithkneeosteoarthritis：evidencefrontwo3-yearstudies[J].Menopause,2004,11(2)：138-143.THIENM,PRASADNG,MAJORPW,Evaluationofglucosaminesulfatecomparedtoibuprofenforthetreatmentoftemporomandjointosteoarthritis:arandomizeddoubleblindcontrolled3monthclinical[J].JRheumatol,2001,28(6):1347-1355.OIUGX,GAOSN,GIACOVELLG,etal.Efficacyandsafetyofglucosamsulfateversusibuprofeninpatientswithkneeosteoarthritis[J].Arzneimittelforshung,1998,48(5):469-474.LOPESVA.Double-blindclinicalevaluationoftherelationefficacyofibuprofenandglucosaninesulphateinthemanagementofosteoarthrosisofthekneeinout-patients[J].CurrMedResOpin,1982,8(3):145-149.NOACKW,FISCHERM,FORSTERKK,etal.Glucosaminesulfateinosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTERJY,DEROISYR,ROVATILC,etal.Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-contrlledclinicaltrial[J],Lancet,2001,357(9252):251-256.FoxBA,SchmitzED,WallaceR,etal.Glucosamineandchondroitinforosteoarthritis.AmFamPhysician,2006,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文獻第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻

（膝關(guān)節(jié)）

國外2001年的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年后，與對照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，而對照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄。該研究結(jié)果表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進展。ReginsterY-Jetal，Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial，TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-256A3-yearRandomized,Placebo-controlled,Double-blindStudy，ArchInternMed.2002:162:2113-2123第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月不支持硫酸氨基葡萄糖的文獻BIGGEEBA,BLNNCM,MCALNDONTE,etal,Lowlevelsofhumanserumglucosamineafteringestionofglucosaminesulphaterelativetocapabilityforperipheraleffectiveness[J].AnnRheumDis,2006,65(2):222-226.CLEGGDO,REDADJ,HARRISHCL,Glucosamine,chondroitinsulfate,andthetwoinbinationforpainfulkneeosteosrthritis[J].NEnglJMed,2006,354(8):795-808.MCALNDONT,FORMICAM,LAVALLEYM,etal,Effectivenessofglucosam-basedrandomizeddouble-blindcontrolledtrial[J],AmJMed,2004,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDERH,BACHGL,HAASEW,etal.Glucosaminesulfatecomparedtoibuprofeninosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):61-69.CIBEREJ,KOPECJA,THORNEA,etal,Randomized,double-blind,placebo-controlledglucosaminediscontinuationtrialinkneeosteoarthritis[J].ArthritisRheum,2004,51(5):738-745.HUGHESR,CARRA,Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrialofglucosaminesulphateasananalgesicinosteoarthritisoftheknee[J].Rheumatology(Oxford),2002,41(3):279-284.TOWHEEDTE,MAXWELL,ANASTASSIADESTP,etal,Glucosaminetherapyfortreatingosteoarthritis[DB/OL].CochraneDatabaseSystRev,2005,18(2):CD002946.BRUYEREO,HONOREA,ROVATILC,etal,Radilologicfeaturespoorlypredictclinicaloutcomesinkneeosreoarthritis[J],ScandRheumatol,2003,31(1):13-16.PavelkaK,GatterovaJ,OlejarovaM,etal.Glucosaminesulfateuseanddelayofprogressionofkneeosteoarthritis:a3-year,randomized,placebo-controlled,doubleblindstudy.ArchInternMed,2002,162:2113-2123.第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻

（髖關(guān)節(jié)）Rozendaaletal.(2009)進行的硫酸氨基葡萄糖在髖關(guān)節(jié)的臨床實驗，為期2年，共計222名患者參與，安慰劑組和硫酸氨基葡萄糖組未見統(tǒng)計學(xué)差異。第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月鹽酸氨基葡萄糖第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月支持鹽酸氨基葡萄糖文獻HOUPTJB,MCMLLANR,WENC,etal,Effectofglucosaminehydrochlorideinthetreatmentofpainofosteoarthritisoftheknee[J],JRheumatol,1999,26(11):2423-2430.QILGX,WENGXS,ZHANGK,etal,Amulti-central,randomized,controlledclinicaltrialofglucosaminehydrochloride/sulfateinthetreatmentofkneeosteoarthritis[J].NatlMedJChina(中華醫(yī)學(xué)雜志)，2005,85(43):3067-3070.CattiJC.GlucosamineTreatmentforOsteoarthritis.AmFamphysician,2006,73:1189-1191.邱貴興，翁習(xí)生，張克，等.鹽酸/硫酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的平行對照臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005,85:3067-3070.張偉濱，莊澄宇，李建民，等.鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評價.中華外科雜志2007，45（14）：998-1001.黃云臺，婁廣亮，馮福海，等，奧泰靈膠囊治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性評價，中國醫(yī)藥指南2008,24：203-206.李曉宏，趙偉成，楊承祥，奧泰靈用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹湯外敷聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010,21：85-86.楊南萍，李江濤，陳永濤，等，多中心隨機雙盲雙模擬陽性藥平行對照臨床研究：評價國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片在治療骨關(guān)節(jié)炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670.王麗華，王利民，風(fēng)濕骨痛膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床體會，中國中醫(yī)急癥，2009-18（1）：132-133.楊南萍，李江濤，王玲，等，國產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察，WESTCHINAMEDICALJOURNAL2004，19（4）544-545.王文峰，口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊加中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎125例，光明中醫(yī)，2010,25（1）：45-46.皮俊杰，呂志偉，閆志榮，等，前交叉韌帶切斷誘導(dǎo)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型：阿侖膦酸鈉與鹽酸氨基葡萄糖對其關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的保護作用，中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（28）：5151-5154.韓寶芹，劉成圣，王緒敏，等，羧甲基殼聚糖、鹽酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖對大鼠胰島細胞生長及胰島素分泌量的影響，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報，2004,23，（2）187-191.謝秋玲，戴云，孫奮勇，等，鹽酸氨基葡萄糖胺誘導(dǎo)黑素瘤細胞分化的形態(tài)學(xué)觀察，安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002,21（3）：42-44.盧鋒，郭紅衛(wèi)，鹽酸氨基葡萄糖對骨關(guān)節(jié)炎作用機制的初步探討，衛(wèi)生研究，2003,32（6）：594-597.司學(xué)軍，宓士軍，孫敬宇，等，鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合超短波治療椎間盤源性腰痛療效觀察，河北中醫(yī)，2009,31（8）：1272-1273.冷艷霞，孫璐，邸欣，等，鹽酸氨基葡萄糖片的相對生物利用度及其生物等效性評價，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2006,23(1):6-9.張國華，李桃，鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨性關(guān)節(jié)炎療效對比，廣東醫(yī)學(xué)，2006,27（12）：1907-1908.崔紅霞，王衛(wèi)衛(wèi)，孟麗華，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國實用醫(yī)藥，2008，34（3）：163-164.張偉濱，莊澄宇，李建民，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評價，中華外科雜志，2007,45（14）：998-1001.徐江平，鹽酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，湘南學(xué)院學(xué)報，2009,11（2）：42-44.江相保，高李俠，鹽酸氨基葡萄糖治療膝退行性骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國修復(fù)重建外科雜志2008,22（1）：29-31.第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻HofferLJ,etal，Sulfatecouldmediatethetherapeuticeffectofglucosaminesulfate，Metabolism2001Jul;50(7):767-70LadyDavisInstituteforMedicalResearchandDivisionofRheumatology,SirMortimerB.JewishGeneral，Hospital,Montreal,Quebec,Canada.ZhangW,NukiGMoskuwitzRW,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis:partⅢ:ChangesinevidencefollowingsystematiccumulativeupdateofresearchpublishedthroughJanuary2009.OsteoarthritisCartilage2010;18:476-99.ReginsterJY,DeroisyR,RovatiLC,etal,Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomised,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2001;357:251-256.BruyereO,Pavelkak,RovatiLC,etal.Totaljointreplacementafterglucosaminesulphatetreatmentinkneeosteoarthritis:resultsofamean8-yearobservationofpatientsfromtwoprevious3-year,randomised,placebo-controlledtrials.OsteoarthritisCartilage2008;16:254-60.BijlsmaJW,LafeberFP.Glucosaminesulfateinosteoarthritis:thejuryisstillout.AnnInternMed2008;148:315-16.JohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber,Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpractice.TheLancet.2011,377(18):2115-2126.第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月27種補充藥物中有6種無效或僅有微弱療效，最常用的葡萄糖胺類藥物作用不一。其中硫酸氨基葡萄糖獲得3分，鹽酸氨基葡萄糖則為1分。從辣椒中提取的辣椒堿凝膠能有效緩解疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，獲得5分。24周研究表明，葡萄糖胺不能防止骨關(guān)節(jié)炎所致的膝關(guān)節(jié)進一步破壞。（ArthritisRheum.2009,60：S725）第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月Vlad等對氨基葡萄糖的各種臨床試驗進行了meta分析，以期弄清為何不同試驗得出的結(jié)論會有如此大的差別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，那些證實氨基葡萄糖療效優(yōu)于安慰劑的臨床試驗用的都是硫酸氨基葡萄糖，而非鹽酸氨基葡萄糖。薈萃分析發(fā)現(xiàn):氨基葡萄糖和軟骨素?zé)o論單用還是聯(lián)用都不能減輕關(guān)節(jié)疼痛,也不能改善關(guān)節(jié)間隙狹窄。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基葡萄糖與安慰劑比較

-meta分析均沒有達到臨床最小重要改善值（紅色虛線）meta分析WOMAC總分沒有達到臨床最小重要改善值Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基葡萄糖與安慰劑比較

-無統(tǒng)計學(xué)意義與安慰劑比較，在各時間段，氨基葡萄糖的治療效果都微乎其微（空心圓圈代表療效無顯著性差異）Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2007年6月29日Yahoo新聞第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月GAIT研究證明：

無論是單用鹽酸氨基葡萄糖，還是聯(lián)合硫酸軟骨素，都是無效的。第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月最近幾年的指南第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月《柳葉刀》

Lancet2011;377:2115–26硫酸氨基葡萄糖充滿爭議，而鹽酸氨基葡萄糖是被否定的。第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年OArecommendationsLiteraturesearcheswerenotperformedformedicationsthatarenotcommerciallyavailableintheUSandCanada.第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月212012年OArecommendations不建議使用以下藥物：硫酸軟骨素硫酸氨基葡萄糖第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）制定的

《膝關(guān)節(jié)治療指南（第二版）》Treatmentofosteoarthritisoftheknee，evidence-basedguideline2ndeditionAdoptedbytheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors,May18,2013第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月AAOS2013版

不推薦使用氨基葡萄糖對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級：強烈推薦。---AAOS(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsBoardofDirectors)第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸與生理鹽水等效,《骨與關(guān)節(jié)外科雜志》[JBJS,2012,94:2]的一項研究證實，對于踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療來說，單次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射低分子量非交聯(lián)透明質(zhì)酸并不優(yōu)于注射生理鹽水。

》》第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月》》

現(xiàn)有14個評估關(guān)節(jié)內(nèi)（HA）打針的研究。雖然個別研究發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)的顯著治療效果，但結(jié)合后進行薈萃分析時，證據(jù)不符合最低臨床重要的改進閾值。

》》第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月___不支持使用黏彈性補充療法（viscosupplementation）（如透明質(zhì)酸鈉等）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎___

2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2008版中認為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸（第9條推薦），這也是AAOS為如此快速更新臨床治療指南的原因。盡管很多研究表明，與對照組相比，使用高分子量透明質(zhì)酸治療OA的效果有統(tǒng)計學(xué)差異，但該差異達不到最小臨床意義變化值（MCII）標準，因此不具有臨床差異。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎AAOS：循證醫(yī)學(xué)指南（第二版）第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三、對乙酰氨基酚第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月對乙酰氨基酚通常被認為療效可靠．并且不良反應(yīng)小于口服NSAIDs．因此在未更新的各指南中被推薦為一線治療藥物。2010年國際骨關(guān)節(jié)炎研究會薈萃臨床證據(jù)顯示對乙酰氨基酚療效弱于口服NSAIDs，不良反應(yīng)并不少。對乙酰氨基酚與NSAIDs都可增加心血管并發(fā)癥及血壓升高的風(fēng)險，并且高劑量應(yīng)用會增加急性肝功能衰竭和胃腸道事件的風(fēng)險。

鑒于以上情況，2011年美國FDA對其劑量進行調(diào)整，建議每日最大用量從4g／d降至3g/d，單次用量由650mg降至325mg。

英國國家健康與護理促進協(xié)會(NICE)2014年骨關(guān)節(jié)炎指南征詢稿則提出考慮到對乙酰氨基酚有限的療效和潛在的不良反應(yīng)，不推薦對乙酰氨基酚作為常規(guī)的止痛藥物。如需處方則建議以最小有效劑量并最短時間內(nèi)應(yīng)用，如對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合處方時要特別謹慎。第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月四、安必丁證據(jù)最充分的DMOAD藥物第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月收錄在眾多《指南》當中2003年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟）制定的《骨關(guān)節(jié)炎指南》2004年EULAR（歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟）制定的《骨關(guān)節(jié)炎指南》2003年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會制定《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會（OARSI）分別于2008年、2012年匯集來主要來自于歐洲、加拿大和美國，不同治療領(lǐng)域的專家，采取以證據(jù)為基礎(chǔ)的、全球相關(guān)、一致性同意的原則，制定了膝關(guān)節(jié)和/或髖關(guān)節(jié)OA的管理共識，其中收錄雙醋瑞因作為膝關(guān)節(jié)OA和髖關(guān)節(jié)OA的治療藥物。沒有在美國注冊和銷售，因此ACR和AAOS未提及。第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月作用機理明確---IL-1抑制劑抑制細胞因子：IL-1、IL-6和TNF-

PelletierJMetal,JRheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的過度合成

PelletierJP,etal.ClinExpRheumatol.2003;21(2):171-7抑制金屬蛋白酶MMP

Tamuraetal,JOsteoarthritisCartilage2001;9:257-63促合成因子(TGF-β)增加FelisazNetal,OsteoarthritisCartilage1999;7(3):255-67第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月安必丁治療骨關(guān)節(jié)炎的meta分析AMeta-analysisofControlledClinicalStudiesWithDiacereinintheTreatmentofOsteoarthritis

BurkhardF.Leeb第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月目的:評估指標：疼痛、關(guān)節(jié)功能、同時服用鎮(zhèn)痛藥或NSAID治療的數(shù)量，以及患者對療效和耐受性等幾方面。這是第一個針對隨機臨床對照試驗（RCTs1985-2005）的系統(tǒng)的meta分析。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月文獻檢索:EliminationofduplicatesRCTsPubMedFilter:10a,RCTMedlineFilter:10a,RCTEMBASEFilter:5a

23studiesidentified19第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月分析方法：預(yù)先將試驗分組為：

雙醋瑞因vs安慰劑雙醋瑞因vsNSAIDs觀察：藥物治療期結(jié)果治療結(jié)束后停藥期結(jié)果meta分析入選的患者數(shù): 雙醋瑞因組: