骨質(zhì)疏松癥的診療新進(jìn)展

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診療新進(jìn)展第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

靜悄悄的流行病

骨質(zhì)疏松（OsteoporosisOP）繼癌癥、糖尿病、精神類疾病、心血管疾病及呼吸類疾病之后的全球第六大常見病，極易引起骨折[1]

NormalBoneOsteoporoticBone[1]ShiXL,etal.ChinJIntegrMed.2011Jul;17(7):556-60.第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011(4):2－17.世界衛(wèi)生組織（1994WHO）：OP是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。美國國立衛(wèi)生研究院(2001NlH)[2]：OP是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映了骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥概述第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折[3]TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量[3]結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原,交聯(lián))骨強(qiáng)度第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月IOF[4]

預(yù)計(jì)中國大陸骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在

2006年69,400，000人

2020年286,600,000人

2050年533,300,000人[4]IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月[5]R?kelAetal.ClinIntervAging.2011;6:89-99.[6]骨質(zhì)疏松癥中國白皮書.中華健康管理學(xué)雜志，2009,3(3):148-154[7]LeeJ,etal.EndocrinolMetab2013;28:180-191.[8]陳樹清,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2007;26(8):638-639.據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，美國、歐洲及日本約有7500萬骨質(zhì)疏松患者[5]美國50歲及以上人群中，骨質(zhì)疏松癥的患病率達(dá)55%[5]衛(wèi)生部2002年至2005年調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率名列居民慢性疾病患病率第三[6]骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率均隨著年齡增加而增加，老年人群更易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[7]2007年中國骨質(zhì)疏松性骨折后1年內(nèi)女性死亡率達(dá)17％[8]累積骨質(zhì)疏松癥患病率%年齡(歲)對(duì)2008-2010年韓國KNHANES數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，共納入17208例骨質(zhì)疏松癥患者，采用雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度。分析發(fā)病率，年齡、性別及發(fā)病部位第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)學(xué)界（WHO）將這三種疾病放在同樣重要位置治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1,25（OH)2D3水平下降是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因維生素Ｄ攝入和吸收減少肝腎功能減退羥化酶活性降低老年人戶外活動(dòng)減少紫外線照射減少1,25(OH)2D3減少肌力下降神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降易跌倒繼發(fā)性甲旁亢骨吸收增加骨礦化減少骨形成減少骨基質(zhì)形成減少骨膠原和骨基質(zhì)蛋白合成減少腸鈣吸收減少血鈣濃度下降骨

質(zhì)疏松骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月成骨細(xì)胞：增殖、分化、凋亡影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收尿鈣排泄PTH性激素合成[9]AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨細(xì)胞：聚集

、分化骨形成骨吸收糖皮質(zhì)激素骨內(nèi)主要途徑骨外主要途徑骨量丟失糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制[9]第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

固有因素人種(白種人和黃種人)老齡女性絕經(jīng)母系家族史

非固有因素低體重性腺功能低下吸煙過度飲酒,咖啡,碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏制動(dòng)飲食營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入不足或過多高鈉飲食鈣和VitD缺乏影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝的藥物骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素藥品？您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過3cm)?您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)?男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果為“是”,即為陽性。骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛

駝背骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

肱骨椎骨（常見）橈骨股骨（嚴(yán)重）骨質(zhì)疏松骨折部位第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂纖維骨痂軟骨骨痂骨性骨痂非骨質(zhì)疏松性骨折2-4個(gè)月較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時(shí)間延長骨質(zhì)疏松性骨折軟骨骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)變緩慢骨質(zhì)疏松骨折的愈合第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折愈合延遲疼痛加劇骨質(zhì)疏松加重再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[10]郭世紱.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2008；1（2）：81-4.骨質(zhì)疏松骨折的惡性循環(huán)[10]第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月[11]WHO技術(shù)報(bào)告叢書921.日內(nèi)瓦:世界衛(wèi)生組織；2003.WHO骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]臨床通用指標(biāo)：脆性骨折——骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，發(fā)生即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度（BMD）是目前最佳的定量指標(biāo)，但僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。

雙能X線吸收法（DXA）——診斷金標(biāo)準(zhǔn)臨床上推薦的測(cè)量部位為：腰椎和髖關(guān)節(jié)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療基礎(chǔ)治療治療酌情治療基礎(chǔ)治療FRAX危險(xiǎn)評(píng)估骨密度測(cè)定T≤-2.5-2.5<T≤-1T>-1高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)骨折有無預(yù)防骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素治療骨密度測(cè)定防治的第一環(huán)節(jié)診斷和制訂治療策略的重要一環(huán)骨松性骨折患者分層治療的有力武器原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診療流程第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：尚無骨質(zhì)疏松單有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者目的：防止或延緩其進(jìn)展避免發(fā)生第一次骨折定義：已有骨質(zhì)疏松癥，T值<=-2.5，或已發(fā)生過脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防[12][12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)[13]美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS)[14]指南各種骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療鈣和維生素D的充足攝入[13]NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.[14]TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.骨質(zhì)疏松癥的防治第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)整生活方式骨質(zhì)疏松癥防治基本措施第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：成人鈣元素?cái)z入推薦量800mg/d，絕經(jīng)后婦女和老年人為1000mg/d?？蓽p緩骨丟失，改善骨礦化,是骨量提高的物質(zhì)基礎(chǔ)。維生素D：成年人推薦量為200IU/d；老年人推薦量為400-800IU/d；治療劑量可以800-1200IU/d。其參與鈣磷調(diào)節(jié)，維持體內(nèi)鈣磷穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)鈣吸收及骨形成，增加肌力，預(yù)防跌倒。第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥治療藥物第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月羥乙膦酸鈉Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate

-骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate

-阿可達(dá)(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate

-福善美

固邦利塞膦酸鈉Residronate-Actonel

唑來膦酸Zoledronate-密固達(dá)/依固

雙膦酸鹽類第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

特異性定位于骨重吸收表面被破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞褶皺邊緣的形成，抑制骨吸收BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞(源于成骨細(xì)胞)有活性的破骨細(xì)胞無活性的破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞雙膦酸鹽的作用機(jī)制第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月副反應(yīng)：一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折。雙膦酸鹽的安全性用藥前監(jiān)測(cè)腎功肌酐清除率<35ml/min不用此類藥物。有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月唑來膦酸藥代特性

不經(jīng)過體內(nèi)代謝以原型經(jīng)腎臟排出

一年一次靜脈滴注雙膦酸藥物治療，通過一年的良好依從性，確保實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松治療的實(shí)際療效第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月降鈣素類制劑：鮭魚降鈣素—密鈣息鰻魚降鈣素—益蓋寧機(jī)制抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少其數(shù)量，從而防止骨鈣流失并增加骨鈣量，明顯緩解疼痛

促進(jìn)骨痂血管化和軟骨增殖加速骨折修復(fù)時(shí)間降鈣素第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲人用藥品委員會(huì)（CHMP)調(diào)查[15]2012年7月20日，由于降鈣素鼻噴劑長期治療骨質(zhì)疏松癥患者獲益未顯著高于風(fēng)險(xiǎn)，因此鼻噴劑撤出歐洲市場(chǎng)?？隙私碘}素注射或輸注劑型在以下適應(yīng)癥應(yīng)用的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)：?

預(yù)防急性制動(dòng)引起的急性骨丟失，如近期骨質(zhì)疏松骨折并合并嚴(yán)重疼痛的患者，建議治療時(shí)間為2周，最長療程4周。? 治療降鈣素應(yīng)限于對(duì)替代療法無效或不適合其他治療的二線使用，除特殊情況可延長至6個(gè)月外，正常情況下治療時(shí)長不應(yīng)超過3個(gè)月，如果考慮潛在獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，可以間斷重復(fù)給予。? 腫瘤引起的高鈣血癥。[15]http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public_health_alerts/2012/07/human_pha_detail_000065.jsp&mid=\WC0b01ac058001d126第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月鮭魚降鈣素與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[16]增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)不建議用于骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)治療[16]OvermanRA.AnnPharmacother.2013;47:1675-84.第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)制：抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失,雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法,是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)癥：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女,特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。雌激素類(Estrogen)第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月改善骨骼及心臟健康情況骨骼心臟乳房子宮不會(huì)影響乳房及子宮選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)機(jī)制：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥安全性：少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用；輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

[17]ReproducedfromJBoneMinerRes.2001;16:1846-1853withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.治療前治療后適用于：破骨細(xì)胞功能嚴(yán)重低下，低血鈣，甲狀旁腺機(jī)能低下[17]。甲狀旁腺激素(PTH)第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收，對(duì)增加骨密度有益。能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?；钚跃S生素D第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月NOF（美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)）和中國GIOP共識(shí)2013:推薦活性維生素D優(yōu)于普通維生素D與普通維生素D相比：活性維生素D可能更適于老年人、腎功能不全及1-α羥化酶缺乏者，并還有免疫調(diào)節(jié)和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力)活性維生素D包括:1-α羥基維生素D，不需經(jīng)腎臟羥化酶羥化即有活性，推薦劑量0.5～1.0ug/d。第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月改善骨微觀，提高骨強(qiáng)度口服2g/日，睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)之后

鍶鹽歐洲藥品管理局（EMA）[18]警告：缺血性心臟病、外周血管疾病、腦血管疾病、未控制的高血壓的患者中避免使用鍶鹽[18]AbrahamsenB.OsteoporosInt.2014;25:757-62.第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥：用于提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量禁忌：不能與華法林合用維生素K2第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1、有腎結(jié)石、腎鈣化：

盡量不用鈣和維生素D

用藥前、用藥中常規(guī)B超2、24小時(shí)尿鈣高（大于350mg/8.75mmol)調(diào)整鈣和維生素D用量3、血鈣高不用鈣和PTH治療中的問題第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月4、骨折愈合期：盡量不用抑制骨吸收強(qiáng)的藥，如雙膦酸鹽5、有血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不用：雌激素、SERMs、鍶鹽；注意：準(zhǔn)備坐長途飛機(jī)前停用3天以上用藥第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月6、被強(qiáng)調(diào)需要計(jì)算的藥：靜脈輸注的雙膦酸鹽：肌酐清除率＜35mL/min不用甲狀旁腺激素：肌酐清除率＜30mL/min不推薦使用鍶鹽：肌酐清除率＜30mL/min不推薦使用。第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月7、口服藥被強(qiáng)調(diào)的服用時(shí)間：口服雙膦酸鹽：餐前半小時(shí)鍶鹽：睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)之后維生素K2（四烯甲萘醌）：飯后服用（空腹服用時(shí)吸收較差，必須飯后服用）第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月8、雙膦酸鹽用藥前要問的病史：口服雙膦酸鹽：有胃及十二指腸潰瘍、返流

性食道炎者不用。預(yù)防下頜骨壞死：患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議用。（如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標(biāo)志物達(dá)到正常水平才施行手術(shù)，而且手術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）

第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月可與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺素制劑，不能取得加倍的療效序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合用藥不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物尚無明確證據(jù)指出各種抗OP藥物序貫應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個(gè)體情況酌情選擇。第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松與中醫(yī)學(xué)類似名稱有“骨痿”、“骨枯”、“骨極”等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、強(qiáng)勁、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)強(qiáng)健有力；腎精虧虛則骨髓生化乏源，骨髓失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨密度降低而發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的中醫(yī)認(rèn)識(shí)第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.肝腎陰虛證治法：補(bǔ)益腎陰，強(qiáng)身壯骨。方藥：左歸丸。2.腎陽衰微證治法：溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)壯筋骨。方藥：右歸丸。3.血虛水盛證治法：養(yǎng)血利水。方藥：當(dāng)歸芍藥散。4.氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血。方藥：十全大補(bǔ)湯。骨質(zhì)疏松癥的辯證方藥第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用藥可在符合中醫(yī)辨證論治理論的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松癥具有針對(duì)性治療作用的藥物，如川斷、骨碎補(bǔ)、菟絲子、接骨木、狗脊、萆薢、鹿角膠、阿膠、炙龜甲、炙鱉甲、杜仲、赤芍、川芎、牛膝等。治療骨質(zhì)疏松癥常用中藥第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月骨碎補(bǔ)：功能主治為補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛。作用機(jī)理（1）提高堿性磷酸酶活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，骨的形成，抑制破骨細(xì)胞的吸收，對(duì)機(jī)體骨代謝起調(diào)節(jié)作用。（2）調(diào)節(jié)血鈣、甲狀旁腺素水平，促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。（3）降低血清中LEP（瘦素）、IL-6水平和骨組織ADRB2（β2-1腎上腺素受體）表達(dá)，抑制骨吸收。（4）發(fā)揮雄激素效應(yīng)。第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月淫羊藿：功能主治為補(bǔ)腎