腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用第一頁，共24頁。分類1.糖皮質(zhì)激素：有皮質(zhì)酮、可的松和氫化可的松等，由束狀帶合成分泌。2.鹽皮質(zhì)激素：11-去氧皮質(zhì)酮、17-羥11-去氧皮質(zhì)酮，由球狀帶合成分泌。3.淡皮質(zhì)激素：有雄性激素和雌性激素，由網(wǎng)狀帶合成分泌。第二頁，共24頁。糖皮質(zhì)激素藥理作用與機(jī)制生理情況下主要影響物質(zhì)代謝。缺乏時(shí)可引起代謝失調(diào)以致死亡；應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分泌大量糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機(jī)體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的不良刺激；大量糖皮質(zhì)激素（藥理劑量）不但能影響物質(zhì)代謝，還有抗炎、抗休克和抑制免疫等作用。第三頁，共24頁。1.對(duì)代謝的影響(1)糖代謝(2)蛋白代謝(3)脂肪代謝(4)核酸代謝(5)水和電解質(zhì)代謝第四頁，共24頁。對(duì)糖代謝影響促進(jìn)糖元異生利用肌肉蛋白代謝的氨基酸合成糖元；氫化可的松可激活丙酮酸羧化酶、1，6-二磷酸果糖激酶、葡萄糖-6-磷酸酶等使肝糖元和肌糖元增多。減慢葡萄糖分解代謝減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖利用第五頁，共24頁。對(duì)蛋白代謝影響加速胸腺淋巴腺肌肉皮膚骨等的蛋白分解代謝。大量糖皮質(zhì)激素可抑制蛋白質(zhì)合成第六頁，共24頁。脂肪及核酸代謝的影響主要使脂肪重新分布形成向心性肥胖使淋巴細(xì)胞內(nèi)形成特特殊mRNA,使細(xì)胞合成代謝抑制，分解代謝增加。促進(jìn)肝RNA及多種蛋白酶合成影響糖及脂肪代謝。第七頁，共24頁。對(duì)水和電解質(zhì)代謝影響

保鈉排鉀促進(jìn)腎小球?yàn)V過拮抗抗利尿激素增加水的排出血鈣降低第八頁，共24頁。2.允許作用糖皮質(zhì)激素對(duì)某些細(xì)胞膜無持接作用,能夠給其它激素發(fā)揮作用創(chuàng)造條件.如增加兒茶酚胺的縮血管作用和胰高血糖素的升血糖作用.第九頁，共24頁。3.抗炎作用本類藥具有非特異性抗炎作用.炎癥急性期,其可使血管收縮,毛細(xì)血管通透性下降;抑制白細(xì)胞浸潤和吞噬作用,減少各種炎性介質(zhì)釋放,減輕局部紅、腫、熱、痛等.炎癥后期，其可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，抑制粘多糖的合成及肉芽組織增生防止粘連、斑痕和后遺癥。第十頁，共24頁。抗炎作用機(jī)制主要通過激素受體（GRa）發(fā)揮作用。（1）對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響：a.誘導(dǎo)炎癥脂皮素1的產(chǎn)生。b.誘導(dǎo)多種炎癥抑制蛋白的合成。c.抑制磷脂酶A2、環(huán)氧酶-2、誘生形NO合成酶的基因表達(dá)，減少酶的生成。（2）抑制多種細(xì)胞因子產(chǎn)生及發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。（3）直接和間接抑制粘附分子產(chǎn)生。（4）使細(xì)胞增生性基因C-myc,C-myb下調(diào)，誘發(fā)細(xì)胞調(diào)亡。第十一頁，共24頁。4.免疫抑制和抗過敏作用（1）對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制：a.誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解。b.抑制淋巴細(xì)胞DNA，RNA，蛋白和ATP生成。c.誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞調(diào)亡。d.抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB活性。（2）抗過敏作用：抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。第十二頁，共24頁。5.抗休克作用用于嚴(yán)重休克，特別中毒性和過敏性休克。a.強(qiáng)心、擴(kuò)張血管。b.抑制介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)及組織損傷。c.穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生。d.提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力。第十三頁，共24頁。6.其它作用（1）退熱作用：抑制體溫中樞，減少致熱原釋放。用于各種原因高熱。（2）血液與造血系統(tǒng)：使紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原增多，促進(jìn)白細(xì)胞入血，但抑制其功能。血淋巴細(xì)胞減少。（3）骨骼:引起骨質(zhì)疏松。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮中樞神經(jīng)，（腦中r-氨基丁酸減少）第十四頁，共24頁。體內(nèi)過程口服及靜脈給藥在血液中與80%皮質(zhì)激素結(jié)合蛋白（CBG），10%游離發(fā)揮生物效應(yīng)。由肝臟代謝經(jīng)腎臟排出。雌激素增多可增加肝臟合成CBG，苯巴比妥、苯妥因鈉和利福平誘導(dǎo)肝藥酶使糖皮質(zhì)激素代謝加快。氫考t1/2為80-144分鐘，但作用可達(dá)2-8小時(shí)。潑尼松t1/2可達(dá)200分鐘。第十五頁，共24頁。臨床應(yīng)用1.自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病2.嚴(yán)重感染和預(yù)防后遺癥3.抗休克治療感染中毒性休克應(yīng)在強(qiáng)力抗菌素使用下大劑量短期應(yīng)用。4.血液病治療兒童急淋、再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥及過敏性紫癜等。5.局部用于皮膚病治療6.某些腫瘤如乳腺癌、前列腺癌等第十六頁，共24頁。自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾病.(1)自身免疫性疾病:如嚴(yán)重風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。依生理節(jié)律給藥。(2)器官移植排斥反應(yīng)：用糖皮質(zhì)激素或合用環(huán)胞素等其它免疫抑制劑。(3)過敏性疾?。喝缡n麻疹、枯草熱、血清病、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克。在腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗組織胺藥基礎(chǔ)上輔助用糖皮質(zhì)激素。第十七頁，共24頁。嚴(yán)重感染和預(yù)防后遺癥（1）主要用于中毒性感染或同時(shí)伴有休克者，在應(yīng)用有效的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可用皮質(zhì)激素作輔助治療。（2）治療炎癥及防止某些炎癥的后遺癥：糖皮質(zhì)激素類藥物能減少炎性滲出，防止組織過度破壞，抑制粘連及瘢痕的形成。如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、以及燒傷后癍痕攣縮等。對(duì)眼科疾病如虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。第十八頁，共24頁。不良反應(yīng)1.長期大量應(yīng)用的不良反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（2）誘發(fā)或加重感染，使感染擴(kuò)散（3）消系統(tǒng)可引起胃酸分泌增加，誘發(fā)和加重胃十二腸潰瘍，甚至出血穿孔（4）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩，孕婦可引起胎兒畸形（5）其它有精神病和癲癇者禁用或慎用第十九頁，共24頁。不良反應(yīng)2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全，大多數(shù)無癥狀，少數(shù)患者在嚴(yán)重應(yīng)激下可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。預(yù)防:a.緩慢停藥，避免驟停。b.停藥后應(yīng)用ACTH7天c.停藥一年內(nèi)遇應(yīng)激應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療。（2）反跳現(xiàn)象原病性加重需重新加激素治療。（3）禁忌癥；嚴(yán)重的精神病和癲癇；活動(dòng)性潰瘍；新近胃腸手術(shù)，創(chuàng)傷修復(fù)，骨折；角膜潰瘍；腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥；糖尿?。粐?yán)重高血壓；孕婦；抗菌素不能控制的感染。臨床要依病人的具體情況來應(yīng)用。第二十頁，共24頁。用法用量1.大劑量沖擊療法：適用于急、危、重癥危及病人生命者。氫可靜滴100-300mg每日可達(dá)1g以上。或三天序貫按3g2g1g依次給藥，還可加用環(huán)磷酰胺效果更佳。2.一般劑量長期療法：用于結(jié)締組織病和腎病綜合征。強(qiáng)的松10-30mg/日，每日三次，病情控制后開始減量，3-5天減一次，20%/次，維持量（7.5mg）后每日頓服，或隔日頓服.3.小量替代療法：用于腎上腺皮質(zhì)功能不全，垂體功能不全。可的松12.5-25mg/日，氫可10-20mg/日。第二十一頁，共24頁。長期應(yīng)用激素停的止治療1.維持量已減到基礎(chǔ)分泌量（強(qiáng)的松5-7.5mg）且病情控制穩(wěn)定。2.療效差或無效。3.因嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥不能再使用。第二十二頁，共24頁。用藥注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用和不良反應(yīng)。2.大劑量長期應(yīng)用要防治其副作用和并發(fā)癥，如治療高血壓，補(bǔ)鉀等，注意其禁忌癥。3.對(duì)感染病歷一般不用，防止感染擴(kuò)