危重病人的基本監(jiān)測(cè)與護(hù)理

危重病人的基本監(jiān)測(cè)與護(hù)理第一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測(cè)內(nèi)容：一般系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)特殊系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)第二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法一般系統(tǒng)的監(jiān)測(cè):發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情體位姿態(tài)與步態(tài)皮膚與粘膜嘔吐物排泄物第三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法特殊系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡體溫

第四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五危重病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察方法觀察方法：直接觀察法：視、觸、叩、聽、嗅間接觀察法：通過與病人及家屬的交談和查閱病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告了解病人的病情。第五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法視診：指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法觸診：足背動(dòng)脈搏動(dòng)肢體溫度痰液振動(dòng)位置等

第七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五觀察方法問診：病人不適感疼痛部位了解意識(shí)狀態(tài)病史相關(guān)因素等第九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測(cè)內(nèi)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察

第十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

觀察危重病人的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它的改變可能在顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀前出現(xiàn)。 測(cè)壓方法：腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室硬膜外：壓力換能器置于硬膜外腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓：顱內(nèi)高壓時(shí)不能用纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)第十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷第十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分

格拉斯哥評(píng)分應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。動(dòng)態(tài)觀察評(píng)分可以了解病情變化方向。第十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分睜眼反應(yīng)（E）一看、二叫、三刺激4分：能自行睜眼：靠近患者時(shí)，患者能自主睜眼，操作者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。3分：呼之能睜眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。第十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分2分：刺痛能睜眼：先輕拍或搖晃患者，無反應(yīng)后予強(qiáng)刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強(qiáng)刺激睜眼評(píng)2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評(píng)2分。1分：不能睜眼。C分：如因眼瞼水腫、面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測(cè)，應(yīng)以“C”表示。第十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分語言反應(yīng)（V）5分：能對(duì)答，定向正確：能清晰表達(dá)自己的名字、居住城市或當(dāng)前所在地點(diǎn)、當(dāng)年年份和月份。4分：能對(duì)答，定向有誤：回答與所問相關(guān)，答案可能有誤。3分：胡言亂語，不能對(duì)答：回答與所問不相關(guān)。第十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分2分：僅能發(fā)音，無語言：對(duì)疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：不能發(fā)音。T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”表示。D分：言語障礙病人，言語反應(yīng)無法測(cè)，以“D”表示。第十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)（M）6分：能按吩咐完成動(dòng)作：按指令完成2次不同的動(dòng)作。5分：刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位：予疼痛刺激時(shí)，患者能移動(dòng)肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。4分：刺痛時(shí)肢體能回縮。第十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分3分：刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲：呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢(shì)。2分：刺痛時(shí)四肢呈過度伸展：呈“去腦強(qiáng)直”姿勢(shì)。1分：刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作。第十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)注意事項(xiàng)：消除鎮(zhèn)靜劑等因素的影響，運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動(dòng)作。第二十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分記錄方法：記錄總分分項(xiàng)記錄：E_V_M_如：GCS11=E3V3M5人工氣道的病人E2VTM3第二十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五Glasgow評(píng)分意識(shí)與GCS的相關(guān)性：正常：15分輕度昏迷：14-12分中度昏迷：11-9分重度昏迷：8分以下其中4-7分者預(yù)后極差，3分及以下者多不能生存第二十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大形狀對(duì)光反應(yīng)：直接、間接第二十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五監(jiān)測(cè)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第二十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心電圖監(jiān)測(cè)臨床意義：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常

2、心肌缺血或心肌梗塞

3、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變

4、觀察起搏器功能第二十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心電信號(hào)通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

第二十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG監(jiān)測(cè)床邊ECG監(jiān)測(cè)儀1、皮膚準(zhǔn)備（洗凈皮膚沙輪干擦除去角脂層油脂，增加毛細(xì)血管血流）第二十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG調(diào)整

2、心電圖電極放置位置：（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂綠－左腿黑－右腿白－胸（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點(diǎn)

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

第二十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五ECG監(jiān)測(cè)ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。為了在需要時(shí)便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。第二十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五心率監(jiān)測(cè)正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計(jì)算休克指數(shù)：HR/SBp，提示失血量估計(jì)心肌耗氧量：SBp×HR，應(yīng)≤12000第三十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五S-T段監(jiān)護(hù)

1、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報(bào)警時(shí)的不同狀況發(fā)出不同的報(bào)警信號(hào)。

2、注意:心率報(bào)警識(shí)別，分級(jí)警報(bào)。紅色***（緊急報(bào)警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動(dòng)過緩<60；**:心率>上下限第三十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)ABP測(cè)量：監(jiān)護(hù)儀、手動(dòng)、電子有創(chuàng)ABP測(cè)量：動(dòng)脈內(nèi)置管第三十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測(cè)臨床意義：1、收縮壓SBP：保證臟器的供血2、舒張壓DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓3、平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意義：評(píng)估心功能、血容量和組織器官灌注第三十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五血壓監(jiān)測(cè)1、測(cè)量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)測(cè)壓動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓：反映各心動(dòng)周期的收縮壓、平均壓和舒張壓；初步判斷心功能；血?dú)夥治觯惑w外循環(huán)術(shù)2、影響因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度；反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量和外周阻力第三十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)測(cè)無創(chuàng)血壓時(shí)，應(yīng)注意袖帶的大小是否合適、病人體位的改變、左、右側(cè)血壓不一致。袖帶的寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3，即相當(dāng)于肢體直徑的120%。窄----高；寬----低。第三十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

將測(cè)血壓裝置直接插入動(dòng)脈血管內(nèi)，可較精確地測(cè)定血壓。壓力換能器第三十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五橈動(dòng)脈置管

第三十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥1.臨床上需要連續(xù)性的血壓監(jiān)測(cè)高血壓危象患者正使用靜脈血管擴(kuò)張劑。心源性休克患者正使用靜脈強(qiáng)心劑。感染性休克患者正使用加壓素。2.需要頻繁地抽血。第三十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)禁忌癥沒有絕對(duì)的禁忌癥，但相對(duì)禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血?jiǎng)┗颊?，或剛接受溶栓劑患者。第三十九頁，共七十七頁，編輯?023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)插管部位1.橈動(dòng)脈2.肱動(dòng)脈3.股動(dòng)脈第四十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥1、失血2、空氣栓塞3、血腫4、局部性阻塞引致局部缺血5、感染第四十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

護(hù)理監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)和記錄血壓-監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和波型。2、保持導(dǎo)管通暢。第四十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

護(hù)理監(jiān)測(cè)3、監(jiān)測(cè)插管部位的遠(yuǎn)側(cè)位置的循環(huán)狀態(tài)：評(píng)估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評(píng)估。第四十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)4、防止出血。5、防止空氣栓塞第四十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)6、防止感染監(jiān)測(cè)體溫當(dāng)有感染的病征，應(yīng)立即拔除抽血時(shí)，應(yīng)采用無菌技術(shù)第四十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第四十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓監(jiān)測(cè)概念：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力監(jiān)測(cè)血管：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈作用：反映右心室前負(fù)荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳第四十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：大手術(shù)、休克、血容量改變注意事項(xiàng)：導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房零點(diǎn)位置：第4肋間右心房水平測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)無凝血、氣泡、扭曲嚴(yán)格無菌操作并發(fā)癥：感染、出血和血腫、損傷第四十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓中心靜脈壓升高1、補(bǔ)液量過多或過快2、右心衰竭3、血管收縮4、心包填塞5、急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓6、機(jī)械性呼吸機(jī)和高未正氣壓第四十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓中心靜脈降低1、血容量不足：失血，缺水2、血管擴(kuò)張第五十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓并發(fā)癥：1、出血2、空氣栓塞3、插管部位出現(xiàn)血腫4、氣胸5、心律失常6、局部的感染第五十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓護(hù)理1、監(jiān)測(cè)和記錄，并觀察數(shù)值的走向2、確保所有連接位是緊密的3、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥第五十二頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈壓限制不能反應(yīng)左心功能。第五十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸監(jiān)測(cè)1、呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙；第五十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1、呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：2、SpO2監(jiān)測(cè)：SpO2與SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）。

第五十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

呼吸監(jiān)護(hù)電極放置：

1、不要附加電極，注意位置，置于胸廓起伏明顯的地方，在屏幕上產(chǎn)生呼吸波。

2、對(duì)角安放紅－白電極，避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極間，避免心臟動(dòng)脈血流產(chǎn)生的干擾。第五十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的觀察

觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第五十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的觀察保持呼吸道通暢，2小時(shí)翻身、拍背一次，每小時(shí)聽診肺部，有痰鳴音及時(shí)吸痰，按需吸痰。如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報(bào)告值班醫(yī)師并采取有效措施。明確呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警，如有疑問及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生。第五十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五SpO2監(jiān)測(cè)第五十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五SpO2監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)：光電感受器、微處理機(jī)和顯示器原理：不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同一定量的光線傳到探頭→氧合血紅旦白吸收可見紅光，還原血紅蛋白吸收紅外線→光量轉(zhuǎn)為電信號(hào)→光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比正常值：96~100%第六十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五影響SpO2的因素藍(lán)色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動(dòng)患者活動(dòng)第六十一頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五影響SpO2的因素

監(jiān)測(cè)SpO2時(shí)，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測(cè)不出。必要時(shí)血?dú)夥治?。第六十二頁，共七十七頁，編輯?023年，星期五呼吸功能監(jiān)測(cè)的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測(cè)X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第六十三頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅淖饔茫河兄趯?duì)呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評(píng)價(jià)呼吸機(jī)治療效果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第六十四頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40臨床意義：＜7.35：失代償性酸中毒（呼吸性/代謝性）＞7.45：失代償性堿中毒（呼吸性/代謝性）7.35~7.45：1、正常；2、代償?shù)乃釅A紊亂；3、互相抵消的酸堿紊亂第六十五頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35~45mmHg臨床意義：1、判斷肺泡通氣量（反比關(guān)系）2、判斷呼吸性酸堿失衡（＞45mmHg呼酸）3、判斷復(fù)合性酸堿失衡：代謝性酸堿失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭5、診斷肺性腦病：PaCO265~70mmHg6、估計(jì)腦血流量第六十六頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)概念：物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值：80~100mmHg臨床意義：1、衡量低氧血癥：輕、中、重度缺氧衡量有無缺氧及缺氧的程度：

90~60mmHg→輕度缺氧

60~40mmHg→中度缺氧

40~20mmHg→重度缺氧第六十七頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)2、診斷呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大氣壓；休息狀態(tài)；吸入室內(nèi)空氣：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘺3、間接診斷酸堿失衡：PaO2＜30mmHg提示代謝性酸中毒（乳酸增加）第六十八頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五腎功能監(jiān)測(cè)排尿情況觀察和尿液分析與測(cè)試：尿量、尿比重血實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、血尿素氮第六十九頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五腎功能監(jiān)測(cè)1、尿量：腎功能改變的最直接指標(biāo)尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰第七十頁，共七十七頁，編輯于2023年，星期五尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點(diǎn)排尿棄去后至晚8點(diǎn)每2小時(shí)留尿一次，晚8點(diǎn)至晨8點(diǎn)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于