重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療

PAGEPAGE1/9重癥肺炎[概述]CAP>,亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎<hospitalacquiredpneumonia,HAP>。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房<intensivecareunit,ICU>內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎<ventilatorassociatedpneumonia,VAP>和健康護(hù)理<醫(yī)療>相關(guān)性肺<healthcareassociatedpneumonia,HCAP>更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎ICU[診斷CAP48膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和<或>濕性啰音。④WBC>10109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X1～4項中任何一項加第5粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn):①意識障礙;②呼吸頻率>30次/min③PaO<60mmHg,氧合指數(shù)<2PaO/FiO<300,需行機(jī)械通氣治療;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺2 2葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。HAP中晚發(fā)性發(fā)病<入院>5d、機(jī)械通氣>4d>和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會<ATS>20XX對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%;③少尿<每日<400mL>或非慢性腎衰患者血清肌酐>177μmol/L<2mg/dl>。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次/min;②PaO2/FiO2<250③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓＜12kPa<90mmHg>;⑤舒張壓<8kPa<60mmHg>,符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。20XXATSIDSA>>30/min;②氧合指數(shù)<PaO2/FiO2><250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥〔BUN>20mg/dL⑥白細(xì)胞減少癥〔WBC計數(shù)＜4×109/L⑦血小板減少癥〔血小板計數(shù)＜100×109/L⑧＜36℃⑨1準(zhǔn),或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會<IDSA>制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院≥2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu);最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥<MDR>病原菌的抗菌藥物治療,故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。[臨床表現(xiàn)] 重癥肺炎可急性起,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外,可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙休克腎功能不全肝功能不等其他系統(tǒng)表現(xiàn)少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀,容易引起誤診也起病時較輕,病情逐步惡化,最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是癥CAP患者,部分是HCAP患者重癥CAP的最常見的致病病原體有肺炎鏈球菌金色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等,其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體,占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%~70%,比無菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期,CAP的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%遍,死亡率為64%病變變化較快,常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌為CAP原菌,但一旦明確診斷,則應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%~5%表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原體占嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕,死亡率PCRCAP病例的12%~23%,的潛伏期為2~10胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見,33%與ARDS,20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性發(fā)病者有發(fā)COPDX線表現(xiàn)為支氣管肺炎,約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。[6]卡氏孢子蟲肺炎〔PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一種重要的肺炎,特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表4周,PCPPCP30PCP[輔助檢查]1.病原學(xué)：檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷〔PSB灌洗〔BAL。樣以無菌法靜脈穿刺,防止污染。成人每次10~20ml,嬰兒和兒童0.5~5ml無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。有菌血癥高危因素存在時,初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15桿菌,這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高,重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng),這對指導(dǎo)肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。約40%痰量的要求,普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢,不得超過2合格。鏡檢鱗狀上皮＞10個/和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。流感嗜血桿菌有診斷價值。④其他在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特異性90%,不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測,在發(fā)病的第一天就可陽性,并持續(xù)數(shù)周,但血清型1織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。⑵細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果〔通常細(xì)菌、非典型病原體診斷意義的判定如下：1確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml<半定量培養(yǎng)＋＋>、支氣管肺泡灌洗液〔BALF標(biāo)本≥104cfu/ml<半定量培養(yǎng)＋~＋＋>、防污染毛刷樣本〔PSB或防污染BAL標(biāo)本103cfu/ml<半定量培養(yǎng)＋>。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高,或尿中抗原檢測為陽性可診斷軍團(tuán)菌；⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；⑦血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。2有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長〔≥＋＋＋；莫拉菌；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度≥1：32⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗抗體滴度一次高達(dá)1：320或間接熒光試驗≥1：320或4倍增高達(dá)1：128。3無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌〔如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺炎的重要指標(biāo),也是判斷重癥肺炎的重要指〔見表1。表1 肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌X線表現(xiàn) 相關(guān)病原菌肺葉或肺段實變 肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿其他革蘭氏陰性桿菌有空洞的浸潤影 〔多個時金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏性桿菌浸潤影加胸腔積液 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌多種形態(tài)的浸潤影 肺炎支原體、病毒、軍團(tuán)菌〔斑片狀或條索狀彌漫性間質(zhì)浸潤影 軍團(tuán)菌、病毒、卡氏肺孢子蟲血常規(guī)和痰液檢查細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計數(shù)多增高,中性粒細(xì)胞多在80%上,并有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計數(shù)常不增高,但中性粒細(xì)胞的WBC計數(shù)＜4×109/L×109/L。二者均提示預(yù)后不良,是診斷重癥肺炎的2個次要標(biāo)準(zhǔn)。在感染控制、病程好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)。2彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥,PaO60mmHg,出現(xiàn)I2多致氣道堵塞、呼吸淺慢或停止、以往有COPD時可表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭,PaO2降低,小于60mmHg,并伴有PaCO>50mmHg。2其他檢查：可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶積分改變等提或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L<2mg/dl>BUN>20mg/dL可提示為重癥肺炎。另[鑒別診斷]重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型,而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎,鑒別診斷具有重要意義。表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別：CT同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：胞增高等很容易誤診為重癥肺炎。診斷要點關(guān)鍵在于對有肺栓塞高危因素的病人提CT肺動脈造影、肺通氣-灌注掃描等明確診斷。⑵風(fēng)濕性疾病引起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等,有時全身表現(xiàn)不明顯,影像表現(xiàn)同肺炎不能區(qū)別。有關(guān)抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。⑶腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影,必要時行病理、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。4~12發(fā)試驗有助診斷?？乖佑|史對診斷具有重要意義。[治療]confusionBUN＞20mg/dL>respiratoryrate＞30breaths/minbloodpressure＜90/60mmHg>,和年齡大于65歲5條組成,每條評1分。評分為0分,1分,2分時30天的死亡率分別為0.7%,2.1%,9.2%。當(dāng)評分為3分,4分,5分時30天死亡率分別為14.5%,57%。臨床符合重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn),也提示病情重,需在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。一些研究表明,在住院后24~48小時才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地,不能從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU,CAP的嚴(yán)重程度,確定那些病人需要入住ICU2424肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭,有效的抗生素初始治療是治療的核心,可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。1.抗生素的治療〔1社區(qū)獲得性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應(yīng)在急診科留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早給預(yù)。制定早期經(jīng)驗性抗生素治療方案必須根據(jù)總的流行病學(xué)類型來制定,即基本的抗生素的初始方案應(yīng)該根據(jù)具體病人的風(fēng)險因素來進(jìn)行調(diào)整,然后再根據(jù)微生物學(xué)調(diào)查結(jié)果調(diào)整：1<5%β內(nèi)酰胺酶抑制劑加紅霉素,或者選用三代頭孢菌素〔如頭孢噻肟或頭孢三嗪。2當(dāng)在特殊合并情況時,這種抗生素的基本方案應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整①對于存在肺臟合并癥,如COPD或支氣管擴(kuò)張的病人,治療中應(yīng)包括GNEB綠假單胞菌感染,應(yīng)考慮給預(yù)抗假單胞菌的聯(lián)合治療,如ββ內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星〔或曲伐沙星。②對于長期臥床病人,存在吸入性肺炎的風(fēng)險,尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人,抗基青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑或克林霉素。另外亞胺培南也有效。治療超過48小時,應(yīng)考慮GNEB感染。對于從護(hù)理院收入的老年病人,治療也應(yīng)覆蓋GNEB色葡萄球菌感染,因此應(yīng)使用二代頭孢菌素或氯唑西林。④如果已知當(dāng)?shù)氐奈⑸镱愋秃鸵赘行?應(yīng)根據(jù)這些類型另外調(diào)整抗生素用藥。320XXATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：①一種β/種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人,推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。②對假單胞菌感染,用一種抗球菌、抗假單胞菌β-750mg/d以上的ββ-內(nèi)酰胺類加一種氨基-內(nèi)酰胺類。③如果考慮CA-MRSA加萬古霉素或利奈唑烷?！?醫(yī)院獲得性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗性治療選擇抗菌素要根據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR病原體感染危險因素者,其可能的病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌<MSSA沙星>、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療;另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險因素者,其可能病原體包括PAB內(nèi)酰胺酶<ESBLs>MRSA-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑<哌拉西林/他唑巴坦>+具有抗綠膿活性的氟喹諾酮類<環(huán)丙沙星或左氧沙星>或氨基糖甙類<丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素>聯(lián)合治PMRSA。懷疑這些病原體感染者,在初始治療時應(yīng)聯(lián)合用藥,具體使用哪一種抗生素應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行郧闆r、藥物的副作用、患者過去兩周內(nèi)用藥情況等因素綜合考慮,盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增加對不同P最常見的兩種病原體PA和MRSA〔3對抗生素療效的評估和處理如果微生物培養(yǎng)結(jié)果證實為耐藥菌或是沒有預(yù)計到的病原體感染,并且患者對治療沒有反應(yīng),則應(yīng)對已選擇的抗生素進(jìn)行調(diào)整。如果培養(yǎng)結(jié)果與預(yù)計的MDR病原體不符,也不是銅綠假單胞菌或不動桿菌感染,或細(xì)菌對更窄譜抗生素敏感,則應(yīng)降階梯或選用窄譜抗生素治療。初始治療有效時,通常在治療48～72h后臨床有改善,不應(yīng)調(diào)整用藥。如治療沒有反應(yīng),且病情惡化較快,則要調(diào)整抗生素,增加對病原3d后臨床情況沒有改善,可認(rèn)為治療無效,應(yīng)對病情重新評估:對病原體的估計是否錯誤,是否系耐藥病原體,診ARDS影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原因,側(cè)臥位X線胸片、超聲、肺CT能發(fā)現(xiàn)可能CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。2.其他治療〔1機(jī)械通氣：機(jī)械通氣用于治療嚴(yán)重低氧血癥通過吸氧不能改善者。在需要機(jī)械通氣的重癥肺炎中,嚴(yán)重低氧血癥的主要病理生理機(jī)制是存在肺內(nèi)分流和通氣-血流比例失調(diào),通氣-10%以上,低通氣-血流比值的區(qū)域達(dá)到血流量的10%35mmHgCOPD病人可減少25%痰多限制了NIV的應(yīng)用。在最初的1~2小時內(nèi),呼吸次數(shù)、氧合未改善,PaCO2

未下降,NIVNIV對ARDS沒有益處,而雙肺肺泡浸潤的CAP病人與ARDS幾乎不能鑒別。對于有嚴(yán)重低氧血癥的病人<PaO/FiO＜150>也不適合NIV。因此,對PaO/FiO＜150、雙肺肺泡浸潤病人應(yīng)2 2 2 2ARDS6ml/kg理想體重。經(jīng)供氧和機(jī)械通氣仍難