慢性便秘指南解讀肛腸

慢性便秘指南解讀肛腸演示文稿當前第1頁\共有62頁\編于星期四\0點慢性便秘指南解讀肛腸當前第2頁\共有62頁\編于星期四\0點便秘定義的變化便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難排便次數(shù)減少指每周排便少于3次排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便中國便秘指南修訂的進展和變化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–25當前第3頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser4我國慢性便秘的流調資料(RomeII)作者雜志抽樣方法和樣本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守廣東2004中華消化雜志整群分層隨機n=39514.001:1.225.70呂農華南昌2005中國實用內科雜志整群隨機n=37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002中華消化雜志整群分層隨機n=24866.071：4.566.48闞志超天津2004中華消化雜志整群分層隨機n=722011.601:1.4717.60劉智勇杭州2004中華消化雜志整群隨機n=510711.601:1.4822.11（70-80歲）參考文獻（略）當前第4頁\共有62頁\編于星期四\0點功能性便秘患者癥狀分布癥狀n%①排便次數(shù)小于3次/周1334.2%②大便干結2052.6%③排便費力2565.8%④排便不盡感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法輔助排便1334.2%熊理守，時權，龔曉蓉，陳旻湖亞太功能性胃腸病

AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)當前第5頁\共有62頁\編于星期四\0點病因及病理生理當前第6頁\共有62頁\編于星期四\0點慢性便秘常見病因與相關因素更加詳盡中國便秘指南修訂的進展和變化功能性疾病

-功能性便秘

-功能性排便障礙

-便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病

-腸道神經/肌肉病變

-先天性巨結腸器質性疾病

-腫瘤

-炎癥性腸腐

-各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病

-內分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、

糖尿病等

-結締組織病、淀粉樣變性

-脊髓損傷、帕金森病藥物因素

-阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、

鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等

功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

器質性疾病腸道疾?。航Y腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、

巨結腸、結直腸術后、腸扭轉、直腸膨出、直腸

脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合

征、痙攣性肛門直腸痛內分泌/代謝性疾病：嚴重脫水、糖尿病、甲狀腺

功能減退、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內分泌腺瘤

、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低

鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經系統(tǒng)疾病：自主神經病變、腦血管疾病、認

知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性

硬化藥物

-抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、

抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧

化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經藥、含鋁或鈣

的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥200720137當前第7頁\共有62頁\編于星期四\0點210例慢性便秘的病因構成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等2001%當前第8頁\共有62頁\編于星期四\0點20072013功能性便秘分型變化慢傳輸型便秘出口梗阻型便秘混合型便秘中國便秘指南修訂的進展和變化慢傳輸型便秘排便障礙型便秘：1.不協(xié)調性排便2.直腸推進力不足混合型正常傳輸型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–217當前第9頁\共有62頁\編于星期四\0點診斷和鑒別診斷當前第10頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser11診斷注意警報征象功能性便秘的診斷首先應排除器質性疾病

和藥物因素導致的便秘當前第11頁\共有62頁\編于星期四\0點強調直腸指檢的重要性當前第12頁\共有62頁\編于星期四\0點功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準

1.必須包括下列2個或2個以上的癥狀：a.至少有25％的排便感到費力b.至少有25％的排便為塊狀便或硬便c.至少有25％的排便有不盡感d.至少有25％的排便有肛門直腸的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法輔助f.每周少于3次排便2.如果不使用瀉劑，很少見到松散便3.診斷IBS依據(jù)不充分在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，最近的3個月滿足癥狀標準Gastroenterology2006,130:1480－1491當前第13頁\共有62頁\編于星期四\0點腸道動力、肛門直腸功能的檢測當前第14頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser15腸道動力、肛門直腸功能的檢測胃腸傳輸試驗肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗排糞造影當前第15頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser16腸道動力、肛門直腸功能的檢測不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查當前第16頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser17胃腸傳輸試驗不透Ｘ光的標志物，在不同的時間拍腹部平片，應用廣泛、價格低廉核素法：有效可靠，具有可重復性，應用較為有限，價格昂貴當前第17頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser18

胃腸傳輸試驗不透X線標志物(20)48、72h腹平片、計算標志物排除率停留結腸>72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙中國慢性便秘的診治指南(2013）當前第18頁\共有62頁\編于星期四\0點

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h時大部排出當前第19頁\共有62頁\編于星期四\0點同位素法當前第20頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser21肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動力感覺有無障礙當前第21頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser22球囊逼出試驗地位提升反映了肛門直腸對球囊的排出能力，正常人在60秒鐘內排出球囊作為功能性排便障礙的篩查方法簡單、易行中國便秘指南修訂的進展和變化22當前第22頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser23球囊逼出試驗當前第23頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser24增加磁共振排糞造影中國便秘指南修訂的進展和變化X線法磁共振排糞造影對難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術治療方式的重要依據(jù)24當前第24頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser25 X線排糞造影分辨率不高透視下進行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸的結構及功能當前第25頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser26動態(tài)磁共振排糞造影分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面的盆底結構及功能信息無輻射，安全性好當前第26頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser27

排糞造影磁共振排糞造影X線排糞造影當前第27頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser28當前第28頁\共有62頁\編于星期四\0點動態(tài)磁共振排糞造影當前第29頁\共有62頁\編于星期四\0點治療當前第30頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser31治療方法更細化、更多樣、更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動力劑中藥生物反饋治療手術治療調整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經刺激治療手術治療補充特殊人群的用藥中國便秘指南修訂的進展和變化2007201331當前第31頁\共有62頁\編于星期四\0點調整生活方式良好排便習慣的建立：結腸活動在晨醒、餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時內嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾中國慢性便秘的診治指南(2013）當前第32頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser33藥物瀉劑促動力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽灌腸藥和栓劑益生菌當前第33頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser34

容積性瀉劑

此類藥物在腸道不被吸收，在腸腔內吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素服藥時應補充足夠的水分

當前第34頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser35

滲透性瀉劑

口服后在腸內形成高滲狀態(tài)吸收水分，同時阻止腸道吸收水分，致使腸內容物容積增加，促進腸蠕動，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖類（乳果糖、山梨醇）鹽類瀉劑當前第35頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser36

刺激性瀉劑通過刺激結腸黏膜中的感覺神經末梢，增強結腸動力，并刺激腸道分泌，從而促進排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等當前第36頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser37刺激性瀉劑酚酞因在動物試驗中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，在美國撤出市場長期使用蒽醌類瀉劑引起結腸黑變病，與結直腸腫瘤的關系目前尚存爭議動物試驗發(fā)現(xiàn)長期使用刺激性瀉藥可引起不可逆的腸神經損害主張短期、間斷使用當前第37頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser38

治療便秘的新藥促動力藥：普蘆卡必利促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽促動力藥：當前第38頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser39

普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，使結腸傳輸時間縮短、排便頻率增加、直腸對擴張和電刺激的敏感性增加

當前第39頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser40

魯比前列酮

選擇性活化腸道上皮細胞頂膜的2型氯離子通道（CIC-2），促進腸上皮細胞氯離子分泌而提高腸液分泌并增強腸道活動性不改變血漿中鈉和鉀的濃度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–7當前第40頁\共有62頁\編于星期四\0點利那洛肽（Linaclotide）由14個氨基酸組成的多肽為腸上皮細胞表面的鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑，促進氯化物的分泌目前已被美國食品與藥物管理局（FDA）批準用于治療成人慢性特發(fā)性便秘和便秘型IBS當前第41頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser42益生菌

改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內pH，能減少腸道內有害物質的吸收，使糞便軟化而利于排便當前第42頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser43益生菌

各研究采用的益生菌菌株和劑量不同,效應評價指標不同,得出的結論也存在一定差異到底采用哪種菌株,多大劑量才能達到治療效果,是將來研究需要關注的問題ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-75當前第43頁\共有62頁\編于星期四\0點

便秘藥物最新證據(jù)的總結當前第44頁\共有62頁\編于星期四\0點治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.當前第45頁\共有62頁\編于星期四\0點

慢性便秘藥物的分級治療此流程適用于無報警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘患者。主要癥狀是糞便干結和/或排便次數(shù)減少

一線治療方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者)滲透性瀉劑（聚乙二醇/乳果糖）二線治療方案三線治療方案促動力/促分泌藥（普蘆卡必利、魯比前列酮）加用栓劑/灌腸劑/嚴重者，短期適量用刺激性瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.當前第46頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser47精神心理治療心理指導、認知治療合并有明顯心理障礙的患者可予以抗抑郁焦慮藥物治療嚴重精神心理異常的患者應轉至精神心理科當前第47頁\共有62頁\編于星期四\0點生物反饋盆底肌功能障礙的有效方法

（I級推薦、A級證據(jù)）對于混合型便秘患者先做生物反饋治療

無效時考慮加用瀉劑WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.當前第48頁\共有62頁\編于星期四\0點其它治療方法中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學證據(jù)針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)按摩推拿可促進胃腸蠕動骶神經刺激治療經保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-95

當前第49頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser50手術治療真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴重影響工作和生活，且經過一段時間嚴格的非手術治療無效時，可考慮手術治療，一定要掌握好手術適應證

當前第50頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser51

特殊人群便秘的治療當前第51頁\共有62頁\編于星期四\0點2023/5/28FinalUser52

老年人缺乏運動、膳食纖維攝入不足、合并疾病、服用多種藥物、直腸感覺功能減退盡量停用致便秘藥物，應該遵從個體化原則當前第52頁\共有62頁\編于星期四\0點

老年人對糞便嵌塞者(矛盾性腹瀉），應首先清除嵌塞的糞便可以首選口服容積性瀉劑和聚乙二醇/乳果糖；若癥狀仍不能緩解，可以考慮合并灌腸劑嚴重患者短期適量應用刺激性瀉劑普蘆卡必利和魯比前列酮能安全有效治療老年人慢性便秘ClinicalInterventionsinAging2010:5163–171CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117

當前第53頁\共有62頁\編于星期四\0點老年慢性便秘藥物治療流程一線治療方案容積性瀉劑聚乙二醇/乳果糖二線治療方案三線治療方案普蘆卡必利、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌?嚴重者短期適量用刺激性瀉劑當前第54頁\共有62頁\編于星期四\0點孕婦容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的

如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸的報道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關

，對孕婦是不安全的，番瀉葉因其可進入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，應避免使用CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818當前第55頁\共有62頁\編于星期四\0點孕婦慢性便秘藥物治療流程一線治療方案容積性瀉劑二線治療方案三線治療方案乳果糖/聚乙二醇嚴重者，短期適量用刺激性瀉劑：如比沙可啶當前第56頁\共有62頁\編于星期四\0點

兒童

患病率約為7%～30%基礎治療:家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足LiemO,CurrGast