異體真皮在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用

異體真皮在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用

人體真皮組織的主要成分是膠原，其富于彈性，質(zhì)地致密堅韌，因此使皮膚具有柔韌性和耐久性。Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面，應(yīng)用薄皮片移植愈合后因缺少真皮，皮膚彈性差，攣縮嚴重［1］。為此，我們就異體真皮在Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面的應(yīng)用及其免疫原性進行綜述如下。

1異體真皮在Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用

異體真皮與自體表皮移植

異體真皮與自體表皮移植，即所謂復(fù)合皮移植，1985年由Heck等［2］首次報告復(fù)合皮用于Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面。復(fù)合皮多采用冷凍異體皮［2-5］或甘油保存的異體皮［6，7］移植于Ⅲ度燒傷切痂創(chuàng)面，然后以揭除［2］、擦除［4，7］、切除［3，5，7，8］等方法去除異體表皮，保留異體真皮，也有人直接用經(jīng)酶和戊二醛處理的異體真皮進行動物實驗［3］。Heck等［2］應(yīng)用真空杯吸引法獲得自體表皮移植于異體真皮上，而多數(shù)人則應(yīng)用培養(yǎng)自體表皮覆蓋異體真皮［3-8］，愈合后皮膚柔軟而有耐久性。組織學(xué)觀察，表皮細胞分層明顯，可見到基底層、顆粒層和角質(zhì)層［3，4］，真皮內(nèi)含有正常的膠原纖維［7］和彈力纖維；經(jīng)特殊染色異體真皮的彈力纖維2年后仍可見到［5，8］；自體表皮與異體真皮附著牢固［2］，并可見到正常錨狀纖維和Ⅳ型膠原及層粘連蛋白。這種復(fù)合皮對剪切應(yīng)力有正常抵抗力［4］，未見增生性瘢痕。而未用異體真皮，只移植培養(yǎng)自體表皮細胞于切痂創(chuàng)面時，則可見到增生性瘢痕，這種移植由于基底膜重建不完整，缺乏Ⅳ型膠原和錨狀纖維，導(dǎo)致水泡形成多，表皮不耐摩擦［3］。吳家蕓等［9］對異體真皮移植后507天的患者進行染色體核型分析，能找到異體供體的性染色體細胞。故認為異體真皮是一種可長期存在于宿主體內(nèi)的理想皮膚代用品。

異體真皮的其它應(yīng)用

許多學(xué)者對異體真皮的應(yīng)用進行了多種嘗試。孫永華等［1］為了防止自體表皮皮漿移植后的創(chuàng)面攣縮，于自體表皮皮漿中加入異體真皮皮漿。馮廣德等［10］將異體液氮保存皮的真皮面縱橫劃溝呈多數(shù)#型，不劃透表皮，溝距1～2mm，又將預(yù)制自體表皮細胞懸液滴涂于溝內(nèi)，覆蓋切痂創(chuàng)面，當異體表皮脫落時，自體表皮細胞穿越異體真皮溝槽到達其表面，呈膜狀新生上皮覆蓋異體真皮，未見異體真皮脫落。隨訪1年8個月，新生皮外觀彈性好無攣縮。Wainwright［11，12］將無細胞異體真皮基質(zhì)用于切痂創(chuàng)面，然后覆蓋薄斷層網(wǎng)狀自體皮，均顯示皮膚愈合后彈性好、光滑。表皮與真皮結(jié)合緊密，可見到錨狀纖維和均勻的半橋粒［12］。表皮細胞呈分層狀；真皮內(nèi)血管豐富，并可見到膠原纖維、彈力纖維［10］和成纖維細胞［11，12］，無炎性細胞浸潤。

2異體真皮的作用機制

異體真皮是細胞移植的載體和生長的“土壤”，為細胞增殖提供了最好基質(zhì)，有利于自體表皮，特別是培養(yǎng)自體表皮細胞的生長。異體真皮增加了移植物的韌性、耐久性，不僅能抑制肉芽生長、瘢痕形成、創(chuàng)面收縮，而且能促進表皮—真皮連接的形成和培養(yǎng)角朊細胞的增殖、分化和成熟［3，8，13］。從而使燒傷創(chuàng)面得到覆蓋，恢復(fù)其固有的屏障作用，愈合后不影響外觀和功能。

正常皮膚的表皮和真皮是緊密連接在一起而發(fā)揮作用，是依靠接觸面上凹凸不平相互嵌插的基底膜及其上廣泛分布的半橋粒連接的?；啄ぶ孝餍湍z原為主要成分的錨狀纖維將基底膜固定于真皮上。半橋粒橫跨基底膜，憑借其中的Ⅳ型膠原及層粘連蛋白和錨狀纖維將表皮固定于真皮上。基底膜及半橋粒的形成是角朊細胞與成纖維細胞協(xié)作的結(jié)果。Ⅳ型膠原和層粘連蛋白是由角朊細胞合成的，而錨狀纖維是由真皮細胞合成的，不是角朊細胞合成［4］。自體表皮與異體真皮的牢固結(jié)合對維持皮膚的耐久性、耐磨性、耐壓性及抵抗剪切應(yīng)力具有重要作用，從而使創(chuàng)面愈合后不易攣縮。

3異體真皮的免疫排斥反應(yīng)

異體真皮移植于燒傷創(chuàng)面可成為永久性皮膚代用品，不出現(xiàn)排斥反應(yīng)［2-12］。一方面可能為燒傷后機體免疫力低下，而不出現(xiàn)排斥反應(yīng)；另一方面則是異體真皮免疫原性低或缺乏免疫原性或雖具有免疫原性而未發(fā)揮作用。

人體燒傷后出現(xiàn)全身免疫功能低下［9］，這種防御削弱是由大面積燒傷引起［14］。但隨著創(chuàng)面愈合，宿主免疫功能逐漸恢復(fù)，將引起移植物的排斥。而異體真皮能長期存在，則此不是主要因素。當然在移植早期可能起一定作用。所以，異體真皮長時間無明顯排斥跡象，說明異體真皮可能缺乏免疫原性［15］，或者說異體纖維細胞與膠原纖維免疫原性微弱［16］，就其原因目前尚不清楚。皮膚排斥主要是細胞免疫，T細胞對靶細胞的識別是雙重識別，即TH細胞須識別抗原提呈細胞(APC)表面的抗原和MHCⅡ類抗原，只有T細胞與抗原牢固結(jié)合，T細胞才能被活化，從而引發(fā)細胞免疫。在哺乳動物的表皮中只有郎格罕細胞(LC)表達MHCⅡ類抗原，真皮成纖維細胞不含Ⅱ類抗原［17］，真皮中也無LC，缺乏MHCⅡ類抗原表達的主要細胞，故這可能是免疫原性低的一個原因。由于異體真皮免疫原性低，加之混合移植，改變了異體真皮的排異方式，出現(xiàn)脫屑樣排異［1］。這是由于異體纖維細胞、膠原纖維、彈力纖維處在自體表皮層的掩蓋保護下，經(jīng)歷著一個緩慢的生物退化過程。這是自體皮島所具有的一種局部保護性機制［9］。此外真皮基質(zhì)將對真皮細胞與單個核細胞起著重要的隔離作用，使異體真皮層成為一相對的免疫“遲鈍”層［18］。

然而，異體真皮及自體表皮移植的應(yīng)用尚處在初級階段，還有許多問題需要解決。異體真皮的制備、異體表皮的去除也不一致，自體表皮的移植需再次手術(shù)，如果是培養(yǎng)的自體表皮，還需一定的設(shè)備條件及時間，給治療帶來一定難度。但通過十多年的應(yīng)用，特別是異體真皮與自體培養(yǎng)表皮的應(yīng)用，解決了大面積深度燒傷的創(chuàng)面覆蓋問題，同時解決了瘢痕攣縮及功能障礙等難題，具有較強的實用性。

參考文獻

1孫永華，李遲，韓行義，等.一種新的皮膚移植方法——自體上皮異體真皮混合皮漿移植治療Ⅲ度燒傷.中華整形燒傷外科雜志，1988，4：161-163.

2HeckEL,BergstresserPR,Baxterskingraft:frozendermalallograftssupporttheengraftmentandexpansionofautologoustrauma,1985,25:106-112.

3蘇波，孫家玲，王文正，等.自體表皮細胞培養(yǎng)與異體真皮組合應(yīng)用研究.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11：140-141.

4CuonoCB,LangdonR,BirchallN,etautologous——allogeneicskinreplacement:developmentandclinicalReconstrsurg,1987,80:626-635.

5HickersonWL,ComptomC,FletchallS,etepidermalautograftsandallodermiscombinationforpermanentburnwound,1994,20:S52-S56.

6MckayI,WoodwardB,WoodK,etofhumanskinfromglycerol-preservedallodermisandculturedkeratinocyte,1994,20:S19-S22.

7SchiozerWA,HartingerA,HenckelG,etgraftsofautogenicculturedepidermisandglycerol-preservedallogeneicdermisfordefinitivecoverageoffullthicknessburnwounds:case,1994,20:503-507.

8ComptonCC,HickersonW,NadireK,etofskinregenerationfromculturedepithelialautograftsbytransplantationtohomograftburnCareRehabil,1993,14:653-662.

9吳家蕓，賈生賢，邵松生，等.嚴重?zé)齻旌现财ず螽愺w真皮染色體核型分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994，21：427-429.

10馮廣德，趙春安，張樹堂，等.異體真皮耕耘播種自體皮膚細胞覆蓋切痂創(chuàng)面的觀察.中華整形燒傷外科雜志，1989，5：161-163.

11Wainwrightofanacellularallograftdermalmatrix(AlloDerm)inthemanagementoffull-thickness,1995,21:243-248.

12WainwrightD,MaddenM,LutermanA,etevaluationofanacellularallograftdermalmatrixinfull-thicknessBurnCarerehabil,1996,17:124-136.

13DemarchezM,HartmannDJ,RegnierM,etroleoffibroblastsindermalvascularizationandremodelingofreconstructedhumanskinaftertransplantationontothenude,1992,54:317-326.

14HeidemanM,BengtssonimmunologicresponsetothermaljSurg,1992,16:53-56.

15MedawersecondstudyofthebehaviorandfateofskinhomograftsinAnat,1945,79:157-176.

16楊之駿，許偉石，史濟湘.燒傷治療.第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：72-75.

17UmetsuDT,KatzenD,JabaraHH,etpresentationbyhumandermalfibr