抗血小板凝集藥物的新進(jìn)展

主要內(nèi)容1藥物的藥理作用2藥物的分類比較3藥物方案的新變化4出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及處理當(dāng)前第1頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)主要內(nèi)容1藥物的藥理作用2藥物的分類比較3藥物方案的新變化4出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及處理當(dāng)前第2頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝藥物抗血小板藥物組織因子凝血酶原激活凝血因子凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓膠原ADP受體血栓素A2血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體血小板凝集當(dāng)前第3頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素蛋白酶激活受體PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物沙雷格酯Vorapaxar當(dāng)前第4頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)主要內(nèi)容1藥物的藥理作用2藥物的分類比較3藥物方案的新變化4出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及處理當(dāng)前第5頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)藥物的分類比較1、血栓素A2抑制劑：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受體拮抗劑：噻吩吡啶類藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶類藥物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：非特異性結(jié)合的嵌合單克隆抗體：阿昔單抗。特異性結(jié)合的低分子多肽：依替巴肽。非肽類拮抗劑藥物：替羅非班、拉米非班。當(dāng)前第6頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

口服抗血小板藥的歷史藥物獲SFDA批準(zhǔn)的時(shí)間1961198819911997200920112014雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷西洛他唑普拉格雷替格瑞洛沃拉帕沙FDA批準(zhǔn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)藥物的分類比較阿司匹林雙嘧達(dá)莫噻氯匹定西洛他唑氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛阿昔單抗依替巴肽、替羅非班、拉米非班該類藥物唯一在中國(guó)上市的當(dāng)前第8頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)藥物的分類比較抗血小板聚集藥物的研發(fā)原則：

抗血小板效果強(qiáng)，影響因素小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，特別是出血風(fēng)險(xiǎn)低，方便使用的藥物。當(dāng)前第9頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)最新的抗血小板藥物2014年5月8日默沙東公司的沃拉帕沙獲FDA批準(zhǔn)。沃拉帕沙是一種首創(chuàng)的蛋白酶激活受體1（PAR-1）拮抗劑，是一種抗血小板制劑。研發(fā)目的：提高抗血小板聚集強(qiáng)度同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。禁忌：禁用于中風(fēng)病人，短暫性腦缺血以及腦出血患者和重度肝功能損害患者。當(dāng)前第10頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)血小板活化圖當(dāng)前第11頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板聚集路徑的最終端藥物。抗血小板作用最強(qiáng)大，出血風(fēng)險(xiǎn)也較高。無(wú)口服制劑，只有注射劑，限制了其使用范圍。一般只用于圍術(shù)期和高危轉(zhuǎn)運(yùn)患者，出血風(fēng)險(xiǎn)低并伴有形成血栓風(fēng)險(xiǎn)高的人群獲益最大。該類藥物原形腎排泄，肌酐清除率<30ml/min時(shí)，要減半劑量使用?！?013年替羅非班在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療的中國(guó)專家共識(shí)

當(dāng)前第12頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)藥物的分類比較藥物項(xiàng)目氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛抗血小板的作用方式不可逆不可逆可逆抗血小板的作用強(qiáng)度中等強(qiáng)強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)有升高升高是否前體藥物是是非起效時(shí)間2-4h30min30min作用持續(xù)時(shí)間3-10天5-10天3-4天急診CABG停藥時(shí)間5天7天1天當(dāng)前第13頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)三種藥物的優(yōu)劣氯吡格雷抗血小板強(qiáng)度適中，不良反應(yīng)發(fā)生幾率相對(duì)較低，但藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。普拉格雷抗血小板強(qiáng)度提升，但隨之也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，且藥效學(xué)反應(yīng)不可預(yù)測(cè)。替格瑞洛抗血小板強(qiáng)度提升，藥效穩(wěn)定，因其停藥時(shí)失效快，作用持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)普拉格雷低。但須每日口服二次，不方便。當(dāng)前第14頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)替格瑞洛的優(yōu)勢(shì)及臨床意義抗血小板凝集力強(qiáng)，用藥時(shí)起效快；停藥時(shí)失效快，作用持續(xù)時(shí)間短。抑制血小板聚集是可逆的，直接活性藥物，受干擾的因素小，效果穩(wěn)定。上述特性對(duì)于外傷止血，急診手術(shù)至關(guān)重要。當(dāng)前第15頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)主要內(nèi)容1藥物的藥理作用2藥物的分類比較3藥物方案的新變化4出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及處理當(dāng)前第16頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

GPⅡb/Ⅲa受體ADP受體血栓素A2血小板凝集形成血栓阿司匹林ADP受體拮抗劑GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑指南及共識(shí)推薦的藥物當(dāng)前第17頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板的新變化舊的方案：(1)如無(wú)禁忌證，PCI后阿司匹林75-150mg/d長(zhǎng)期維持。(2)接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。(3)無(wú)出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。當(dāng)前第18頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板的新變化新的方案：PCI后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)間可以縮短為6個(gè)月的前提條件是:1、應(yīng)用的支架為新一代DES;2、穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病擇期PCI;3、有發(fā)生出血的高風(fēng)險(xiǎn)。但美國(guó)及中國(guó)指南并未提出。

※

2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建治療指南當(dāng)前第19頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療舊的方案：阿司匹林+氯吡咯雷。新的方案：NSTE-ACS患者進(jìn)行早期介入/缺血指導(dǎo)介入者，優(yōu)先考慮使用替格瑞洛+阿司匹林?！?015歐美非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)指南在中國(guó)的實(shí)用性當(dāng)前第20頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，除氯吡格雷外，可根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇聯(lián)合應(yīng)用下述一種P2Y12受體抑制劑：UA/NSTEMI:(1)對(duì)所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無(wú)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持?！?013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前第21頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療STEMI:(1)對(duì)擬行直接PCI而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持?！?013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前第22頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療

無(wú)論置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時(shí)間最好持續(xù)12個(gè)月。CABG:急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計(jì)劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。當(dāng)前第23頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物預(yù)防心腦血管疾病阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷二級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥阿司匹林+氯吡格雷二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥二級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥一級(jí)預(yù)防ACSPCI腦卒中當(dāng)前第24頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防1、合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100

mg/d:男性≥50

歲或女性絕經(jīng)期后；高血壓（血壓控制到<150/90mmHg）糖尿病高膽固醇血癥肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）吸煙當(dāng)前第25頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防2、合并慢性腎臟病（CKD）的高血壓患者建議使用阿司匹林。3、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林；30

歲以下或80

歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估。4、所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險(xiǎn)比。5、對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。當(dāng)前第26頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)主要內(nèi)容1藥物的藥理作用2藥物的分類比較3藥物方案的新變化4出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及處理當(dāng)前第27頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估出血評(píng)分體系的變化：以前有：TIMI、GUSTO和BARC三種評(píng)分體系。統(tǒng)一為：CRUSADE評(píng)分體系。CRUSADE評(píng)分：極低危：≤20低危：21～30中危：31～40高危：41～50極高危：＞50當(dāng)前第28頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)CRUSADE評(píng)分體系參數(shù)數(shù)值計(jì)分紅細(xì)胞沉積(%)<

31

9

31-33.9

7

34-36.9

3

37-39.9

2

≥

400

肌酐清除率(mL/min)≤

1539

>15-30

35

>30-60

28

>60-90

17

>90-120

7

>120

0

心率(bpm)≤

700

71-80

1

81-90

3

91-100

6

101-110

8

111-120

10

≥

12111

參數(shù)數(shù)值計(jì)分性別男性0

女性8

心力衰竭體征是0

否7

血管疾病病史（周圍動(dòng)脈疾病和或腦卒中病史）否0

是6

糖尿病否0

是6

收縮壓(mm

Hg)≤

9010

91-100

8

101-120

5

121-180

1

181-200

3

≥

2015

當(dāng)前第29頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療當(dāng)前第30頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療(1)擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個(gè)月后。(2)圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。(3)根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。(4)根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。當(dāng)前第31頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療當(dāng)前第32頁(yè)\共有33頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作