各種?？撇v的書寫要點

-.z.第三章

各專科病歷的書寫要點?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)?？频奶厥庖筮M(jìn)行詢問和檢查，并加以重點描述。呼吸內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）起病的時間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時間。（3）咳痰：性質(zhì)、24小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等?！?．過去史、個人史有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。3．體格檢查（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（5）有無肝脾腫大。消化內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味，有無里急后重。（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。2．過去史、個人史、家庭史有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3．體格檢查（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關(guān)系。（5）肛門指檢。

心血管內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）胸痛：開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。（2）心悸：誘因及時間。（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。2．過去史有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。3．家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.體格檢查(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應(yīng)測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。泌尿內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系。（3）血尿：同泌尿外科病歷。（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。2．過去史有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。3．家族史有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。4．體格檢查（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。血液內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。（4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。2．過去史、個人史患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。3．家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。4．體格檢查（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。（4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。代謝與內(nèi)分泌科病歷

1.現(xiàn)病史（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。（4）特殊病例應(yīng)注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。2．過去史、個人史月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。3．家族史有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。4．體格檢查（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。（2）淋巴結(jié)有無腫大。（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突?。|(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。（7）腹部外觀和有無腫塊。（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。傳染病科病歷1．現(xiàn)病史（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。（7）征狀出現(xiàn)的順序。（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。2．過去史有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。3．體格檢查體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。急性中毒病歷1．現(xiàn)病史（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。

（2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食*種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)病；有無使用*種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。2．體格檢查（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。（3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率?；就饪撇v1．現(xiàn)病史（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。（2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。（3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。（4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。2．體格檢查（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。（4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度）。（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈"橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。腹部外科病歷1．現(xiàn)病史（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。2．過去史有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史有無腫瘤及家族遺傳性疾病。5．體格檢查（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關(guān)系。（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。燒傷外科病歷1.現(xiàn)病史（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。（2）受傷時間：×月×日×?xí)r因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時。（3）致傷因子（物）：常見的有熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時的溫度是多少?；瘜W(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。其他：注意多種致傷物同時作用機(jī)體而引起的多發(fā)性損傷。（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時病人所處的狀態(tài)、衣著等。（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識障礙，其發(fā)生的時間。（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運理由、時間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查（1）應(yīng)根據(jù)致傷物的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點地檢查呼吸、運動和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。（3）創(chuàng)面檢查：①正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。②創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性"壞死斑”等。③注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。④確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。胸外科病歷1．現(xiàn)病史（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。（5）心臟疾患：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。2．過去史（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。（4）風(fēng)濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。3．個人史居住地點、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。4．家族史腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。5．體格檢查（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。（5）肺臟、心臟的四診檢查。（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動等。泌尿外科病歷1．現(xiàn)病史（1）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），血尿程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終末血尿），血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。（2）膿尿：與排尿的關(guān)系（開始混濁或尿末混濁），有無特殊氣味。（3）乳糜尿：與飲食的關(guān)系，有無絲蟲病史。（4）氣尿：排尿時尿道內(nèi)有無氣體排出。（5）疼痛：性質(zhì)（絞痛、隱痛）、部位，有無放射痛及其他伴隨癥狀。（6）其他：有無尿頻（白天、夜間）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿閉、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、膿性）和性功能異常（早泄、陽痿、性欲減速低、不能射精）等病史。2．體格檢查（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。（4）外生殖器。陰毛：分布狀態(tài)。陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。骨科病歷1．現(xiàn)病史（1）損傷：損傷情況（時間、地點、致傷種類、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。（2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質(zhì)，竇道有無死骨排出及畸形情況。（3）有疼痛、跛行、畸形、關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細(xì)記錄其特點、演變過程、治療經(jīng)過和療效。（4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、生長速度，有無疼痛及與運動的關(guān)系等。2．過去史（1）結(jié)核病人應(yīng)了解肺、淋巴結(jié)及其他臟器結(jié)核病史。（2）有腫塊者應(yīng)了解腫瘤史、外傷史或感染情況。（3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結(jié)果。3．個人史與職業(yè)有關(guān)者應(yīng)了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。4．家族史（1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。（2）結(jié)核病人要了解家族成員中有無肺結(jié)核史、淋巴結(jié)核史。5．體格檢查1）一般情況（1）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質(zhì)）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況。（2）觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關(guān)節(jié)的關(guān)系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結(jié)腫大等。（3）運動：自主運動與被動運動，靜態(tài)和動態(tài)的檢查（需與健側(cè)對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動檢查。（4）測量：肢體：測量長度和周徑。關(guān)節(jié)活動：角度以關(guān)節(jié)中立位為0°，以此為起點，測量其伸、屈、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋等角度。記錄方法：膝、肘關(guān)節(jié)記錄如下：

0°（伸）←30°（屈）

25°（收）

←30°（展）

→

→脊柱活動：記錄如下：肌力測定：可用6級分類法。感覺消失區(qū)測定法：觸覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)直線（——————），痛覺邊緣標(biāo)記用銳角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），溫度覺邊緣標(biāo)記用斷續(xù)波浪線（

～～～～～～），深感覺邊緣標(biāo)記用圓圈（○○○○○），位置感覺邊緣標(biāo)記用三角（△△△△△）表示。植物神經(jīng)檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。2）各部位的檢查（1）肩部視診：有無腫脹、"方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。

觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。運動：關(guān)節(jié)活動范圍，搭肩試驗（Dugas征）。（2）肘關(guān)節(jié)與上臂：視診：觀察提攜角，有無肘內(nèi)翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道等。觸診：壓痛點、腫塊、骨摩擦感。運動：關(guān)節(jié)運動范圍、腕伸肌緊張試驗（Mill征）。測量：肘后三角和肘線（Hüter線）。（3）前臂：有無成角畸形，旋轉(zhuǎn)活動角度測定并與對側(cè)對比。（4）腕關(guān)節(jié)：視診："鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質(zhì)等）、餐叉樣畸形、腕下垂。觸診：壓痛點、橈骨莖突與尺骨莖突的關(guān)系。握拇尺偏試驗（Finkelstein征）。運動和測量：關(guān)節(jié)運動范圍。叩診：第三掌骨頭向近側(cè)叩擊有無疼痛。（5）手部：視診：有無爪形手、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。觸診：壓痛點、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。運動：關(guān)節(jié)活動范圍、功能檢查與握力。（6）脊柱：站立位：①視診：生理弧度有無改變，有無后突及側(cè)彎，兩側(cè)椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道，兩側(cè)胸廓是否對稱，骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線測量脊柱軸線，叩、壓痛點，有無放射痛和腫塊。③運動：脊柱活動范圍，拾物試驗。臥位：直腿抬高試驗，斜板試驗，床邊試驗（Gaenslen征）。坐位：壓頸試驗（Spurling征），臂叢牽拉試驗（Eaton征）。（7）髖關(guān)節(jié)：視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲、外展、內(nèi)旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內(nèi)收肌有無痙攣。運動：關(guān)節(jié)強(qiáng)直，測量關(guān)節(jié)活動范圍，并作下列各項試驗或檢查：滾動試驗，"4”字試驗，外展試驗（Ortolani征），髖關(guān)節(jié)屈伸畸形試驗（Thoma征），單腿直立試驗（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。測量：肢體長度，Nelaton線。叩診：捶跟試驗。（8）膝關(guān)節(jié)：視診：有無膝內(nèi)翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。觸診：皮溫，浮髕試驗，有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗，半蹲試驗，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗（抽屜試驗），膝關(guān)節(jié)過伸試驗，膝關(guān)節(jié)過屈試驗，研磨試驗，膝回旋擠壓試驗（McMurray征），、外側(cè)副韌帶分離試驗。測量：周徑，活動范圍。（9）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。（10）踝部與足：視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內(nèi)翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等），觸診：有無壓痛，有無足背動脈、脛后動脈搏動。運動：關(guān)節(jié)活動范圍（包括距下關(guān)節(jié)）。神經(jīng)內(nèi)科病歷1．現(xiàn)病史（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。2．過去史有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。3．個人史嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。4．家族史要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。5．體格檢查應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。6.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。（2）顱神經(jīng)檢查。（3）運動：步態(tài)、肌力（0～5級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格（Romberg）征]、不自主運動。（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺）。（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征]。（6）括約肌功能。（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。（8）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。神經(jīng)外科病歷1．現(xiàn)病史（1）同神經(jīng)內(nèi)科。（2）顱腦損傷：損傷的時間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、傳導(dǎo)、"揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間，有無中間清醒期（意識好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。2．過去史、個人史、家族史同神經(jīng)內(nèi)科。3．體格檢查急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)評定（表2）。（1）輕型：總分為13～15分（傷后意識障礙20分鐘內(nèi)）。（2）中型：總分為9～12分（傷后意識障礙20分鐘～6小時）。（3）重型：總分為3～8分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）。（國內(nèi)分型有特重型，其特點為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）表2Glasgow

Coma

Scale（GCS）分型睜眼反應(yīng)記分語言正確記分運動反應(yīng)記分可自動睜眼4回答正確5能執(zhí)行檢查者命令6聲音刺激后睜眼3回答錯亂4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睜眼2詞句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）2

無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2

無反應(yīng)1精神科病歷1．現(xiàn)病史如病程較久，多次發(fā)作，應(yīng)從初病時寫起；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會能力如何。對病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點交待。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。2．過去史重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術(shù)史等；如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥。3．個人史注意了解童年有無不良遭遇。婚姻史要描寫配偶的自然、生物和社會學(xué)方面的情況。應(yīng)詳細(xì)描寫病前個性。時間概念要統(tǒng)一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。4．家庭史對家庭每個成員的稱謂、、年齡、從事工作、健康情況、性格特點、與病員的關(guān)系及對病員的影響等方面應(yīng)如實記錄。必要時對家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯，按親屬等級、血緣關(guān)系分別詢問記錄。5．精神檢查應(yīng)按精神活動內(nèi)容分項目進(jìn)行，對陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應(yīng)詳細(xì)描述，并應(yīng)穿插部分有價值的檢查問答、實況實錄。6．表格病歷表格病歷中各項目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃"/”號。婦科病歷1．現(xiàn)病史（1）閉經(jīng)：以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。（2）陰道流血：與月經(jīng)的關(guān)系、數(shù)量及持續(xù)時間。（3）腹痛：發(fā)病時間、部位、性質(zhì)、與月經(jīng)的關(guān)系、以往有無類似發(fā)作史。（4）腹部包塊：部位、增長速度，有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。（5）白帶：量、性質(zhì)、持續(xù)時間。2．婚姻史結(jié)婚年齡、丈夫健康情況，不孕癥患者應(yīng)詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。3．月經(jīng)史應(yīng)較為詳細(xì)地記錄。4．生育史胎次、產(chǎn)次、分娩情況、末次妊娠時間。5．體格檢查（1）腹部檢查：形態(tài)，有無肌緊張、壓痛、反跳痛（尤其是下腹），有無腫塊（部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、壓痛）及移動性濁音。（2）婦科檢查：外陰：已產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道口情況，有無贅生物、畸形。陰道：發(fā)育、粘膜情況，有無畸形、分泌物及出血（量、色、氣味），白帶及其性狀。宮頸：大小、質(zhì)地，是否光滑，有無裂痕、糜爛（輕、中、重度）、外翻、贅生物、舉痛。宮體：大小、形狀、位置、質(zhì)地、活動度、壓痛、畸形。附件：壓痛、腫塊大小、質(zhì)地、位置、活動度，左右兩側(cè)分別查明并記錄。產(chǎn)科病歷1．妊娠情況現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質(zhì)）。2．月經(jīng)、婚姻、過去妊娠及生育史同婦科病歷。3．過去史有無心、腎、肝、肺疾患，有無高血壓、糖尿病及外傷史。4．圍產(chǎn)保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄5．家族史有無遺傳性疾病。6．診斷應(yīng)包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×產(chǎn)，胎方位。（2）妊娠并發(fā)癥。（3）妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。（4）其他診斷。7．產(chǎn)程圖產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)完整、正確、及時。兒科病歷1．過去史（1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。（2）急性傳染病史。（3）藥物及其他過敏史。（4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。2．個人史應(yīng)從以下四個方面重點描述：（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）。（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）3．家庭史（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。（5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。4．體格檢查（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹?。B骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7）四肢：有無畸形（"O”形或"*”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。新生兒科病歷1．現(xiàn)病史詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn)）。如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點；如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具（消毒情況），總產(chǎn)程（小時）第二產(chǎn)程（小時），破羊水時間、量和性質(zhì)（清、混濁、有無特殊臭味）。出生時情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評分，搶救用藥）。出生時體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時間。開始喂奶時間，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法和份量（毫升數(shù)、每日幾次）。胎糞排出時間，臍帶情況（脫落時間、有無異常），胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進(jìn)行胎齡評分。毳毛、耳廓、足底紋、指（趾）甲情況，前（后）囟門大小，皮膚皺紋。男嬰睪丸有無下降，女嬰大陰唇發(fā)育情況。預(yù)防接種情況（包括乙型肝炎疫苗）。母親孕期疾病史及用藥情況，分娩過程及有無并發(fā)癥。2．體格檢查（1）注意囟門大小、緊張度，有無隆起和凹陷，頭顱有無血腫，頭圍，有無顱骨重疊或裂開，身長，胸圍。（2）臍帶是否脫落，臍部干燥情況。（3）神經(jīng)反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射），肌張力評分。眼科病歷1．現(xiàn)病史（1）視力減退：發(fā)生的時間，是突然黑矇還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈光性質(zhì)及度數(shù)。（2）有無視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。（3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉(zhuǎn)動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。（5）有無眼外傷（機(jī)械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內(nèi)異物。2．家族史著重詢問與全身疾病有關(guān)的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾?。┘斑z傳性疾病史。3．?？茩z查（1）視力：遠(yuǎn)視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。（2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。（3）淚器：有無溢淚，淚點位置和大??；淚囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。（4）結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。（5）角膜：形態(tài)、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無角膜后沉淀物、異物及外傷等。（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。（8）虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射，對光反應(yīng)，有無膜閉或閉鎖。（10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，（12）眼球、眼肌：有無眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運動障礙等。（13）測眼壓。（14）眼底：需繪圖說明。（15）屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)。耳鼻喉科病歷1．現(xiàn)病史1）耳部病史（1）耳痛：部位、性質(zhì)、程度。（2）耳鳴：時間（持續(xù)性、間歇性），強(qiáng)度（比喻*種聲音）。（3）耳聾：突發(fā)性、進(jìn)行性，程度。（4）眩暈：頻發(fā)、偶發(fā)，發(fā)作時有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。（5）分泌物：時間（持續(xù)性、間歇性），性質(zhì)（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。2）鼻部病史（1）鼻塞：持續(xù)性、間歇性、交替性。（2）分泌物：性質(zhì)（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關(guān)系。（3）嗅覺：減退、喪失、異常。（4）鼻出血：頻發(fā)、偶發(fā)，每次出血量。（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。3）咽喉部病史（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。（2）有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。2．專科檢查1）耳（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質(zhì)，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）2）鼻（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。3）咽（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。（2）口咽部：軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側(cè)索有無肥厚。會厭：類型，有無紅腫、新生物。梨狀窩：有無新生物、積液。室?guī)В俾晭В河袩o紅腫、增厚。聲帶：運動是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。杓狀軟骨：運動情況，有無紅腫、糜爛、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明。）4）頸部及淋巴結(jié)注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時喉部情況，左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大（大小、數(shù)目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。口腔科病歷1．現(xiàn)病史（1）頜面部炎癥性疾?。喊l(fā)病時間，病程緩急，張口、吞咽、咀嚼功能障礙的程度，腫痛的中心部位，全身反應(yīng)的癥狀。（2）頜面部創(chuàng)傷：部位、出血量，有無骨折及異物存留；有無惡心、嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難、休克、昏迷等，其程度和持續(xù)時間；有無顱腦和頸部多發(fā)傷。（3）口腔頜面部腫瘤：原發(fā)部位、生長速度、病程長短，有無疼痛、出血、潰瘍，口腔內(nèi)修復(fù)物的摩擦情況，既往手術(shù)或其他治療情況。（4）口腔頜面部畸形：先天性畸形對進(jìn)食、語言功能的影響，呼吸道感染的頻度和程度，病理畸形的發(fā)病和形成畸形的全過程，口腔功能障礙種類、程度及診療情況。2．過去史、個人史、家族史口腔頜面部腫瘤應(yīng)詢問有無煙酒嗜好；口腔頜面部畸形應(yīng)詢問父母是否近親結(jié)婚，母親孕期健康情況，有無外傷等。3．專科檢查1）頜面部檢查（1）面頰部：顏面部外形是否對稱，有無畸形；皮膚顏色，有無疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關(guān)系）。（2）唇及口角部：形態(tài)、大小，有無畸形、缺損，粘膜色澤，有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。（3）上下頜骨：大小、外形是否對稱，有無膨隆或缺損（記錄其部位及病損范圍），骨面有無乒乓球感，骨折（部位，開放或閉合性，有無移位、骨擦音、張口受限、錯亂、血腫）。（4）頭頸部淋巴結(jié)（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、頦下、頸及鎖骨上淋巴結(jié)）：腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感。2）口腔檢查（1）口腔前庭：唇、頰系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、瘺管、潰瘍或新生物；腮腺導(dǎo)管開口有無紅腫，導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)（清亮、渾濁或膿液）。（2）牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時做活力測驗）、牙折、叩痛，咬合關(guān)系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。（3）固有口腔腭：硬、軟腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟腭運動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。舌：觀察舌質(zhì)及形態(tài)，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常?？诘渍衬ぃ河袩o充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫、溢膿，捫診有無導(dǎo)管結(jié)石。3）顳頜關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側(cè)髁狀突運動是否對稱，咬合關(guān)系是否正常。4）涎腺檢查主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊（大小、形態(tài)、硬度、活動性），導(dǎo)管口有無導(dǎo)紅腫，有無導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿。皮膚科病歷1．現(xiàn)病史（1）發(fā)病的原因和誘因：如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。（2）疾病的初發(fā)情況：病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。（3）疾病的發(fā)展情況：皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。（4）自覺癥狀：主要癥狀及伴發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。（5）發(fā)病后的治療情況：方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。（6）復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。（7）傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。2．過去史以往有無類似病