動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康宣教當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)講座目的提高認(rèn)識(shí)：充分認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能是否良好，會(huì)直接影響血液透析的質(zhì)量和效果，提高自我監(jiān)測的意識(shí)。

掌握方法：患者和家屬均掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，能積極主動(dòng)的保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，有利于延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)目錄

血液透析血管種類

內(nèi)瘺護(hù)理提問1234內(nèi)瘺的并發(fā)癥當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)1、血液透析血管通路的種類永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管（略）

臨時(shí)性血管通路（略）：頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈靜脈置管

當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的概念

是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，形成動(dòng)脈化的血管。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)重要的血管長度 管徑

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上腔靜脈

2.5cm 20mm

無名靜脈 2.5cm 19mm

鎖骨下靜脈6cm19mm

腋靜脈 13cm 16mm

貴要靜脈

24cm 8mm

頭靜脈

38cm 6mm

肘正中靜脈6cm 6mm當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能提供足夠的血流量（＞300ml/min），又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2、內(nèi)瘺護(hù)理內(nèi)瘺護(hù)理術(shù)前早期護(hù)理

術(shù)后護(hù)理內(nèi)瘺早期干預(yù)當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的準(zhǔn)備1、患者及家屬應(yīng)詳細(xì)了解血透的治療方法和血管造瘺的目的，消除思想顧慮，樹立與疾病作長期斗爭的信心，自愿接受并積極配合治療。2、用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，保護(hù)造瘺側(cè)肢體皮膚的完整和清潔，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境,衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血。6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫血管雜音，有異常及時(shí)處理。當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理7、動(dòng)脈血流沖擊下，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張和肥厚，一般需4周-6周。傷口愈合良好拆線后，每天用術(shù)側(cè)手做握拳運(yùn)動(dòng)或捏橡皮球3次-4次，10min/次；或在吻合口上方30cm-40cm處扎止血帶或綁血壓計(jì)袖帶，輕輕加壓到靜脈中度擴(kuò)張，15min-20min松開一次，3次/d；也可以每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?5min-20min，2次-3次/d。以上方法可以單獨(dú)使用，也可以混合使用。術(shù)后10周內(nèi)瘺仍未“成熟”，則手術(shù)失敗，需重新做內(nèi)瘺。當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2.3內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)術(shù)后12小時(shí)可在專業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進(jìn)行，防止出現(xiàn)意外?！敖’洸佟迸嘤?xùn)方法1.術(shù)后2小時(shí)：傷口無滲血、無感染，輕抬前臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。2.術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次3.術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“瘺”的成熟。當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)2.3內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)

避免各種縮血管因素的刺激寒冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。出汗：避免脫水過多、低血糖等。低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓藥。疼痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。壓迫：衣服寬松，睡姿正確。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因健康因素：由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用和維護(hù)不當(dāng)：*穿刺失敗造成較大血腫壓迫內(nèi)瘺血管*穿刺后長時(shí)間壓迫止血造成血流阻斷*長時(shí)間的內(nèi)瘺血管定點(diǎn)穿刺所導(dǎo)致血管節(jié)段性狹窄等當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3、內(nèi)瘺的并發(fā)癥1、穿刺失敗后的皮下血腫2、抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3、出血4、感染5、假性動(dòng)脈瘤當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3.1發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。護(hù)士穿刺前認(rèn)真做好血管評(píng)估，切忌急躁成功。若失敗形成血腫當(dāng)天予冷敷，24h后改為熱敷或擦喜療妥軟膏。觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動(dòng)，測量手臂的臂圍，及時(shí)記錄。通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，拔針后，如果發(fā)生血腫，血腫的形成將影響下一次穿刺和瘺管壽命。血腫的預(yù)防及護(hù)理是穿刺針拔出后消毒紗球在敷有創(chuàng)可貼的針眼處按壓5-10min，然后用彈力繃帶包扎，囑患者及家屬正確掌握壓迫穿刺點(diǎn)的方法:以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣，手臂略抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3.2發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛臨床上一旦穿刺失敗，注意壓迫的力度及時(shí)間，密切觀察血管情況。對(duì)高凝患者應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療，一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。遵醫(yī)囑脫水，避免在透析中超濾量過大，引起低血壓或內(nèi)瘺閉塞,腹瀉嚴(yán)重者及時(shí)給予補(bǔ)充液體，從而提高血容量，避免瘺管堵塞。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3.3出血的護(hù)理

患者和家屬都應(yīng)掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法

1、局部壓迫止血，注意局部壓迫應(yīng)包括皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)，壓迫力度為血液能通過，能摸到血管震顫，又不出血為標(biāo)準(zhǔn)，一般大約壓迫10－20分鐘左右即可。

2、壓迫的同時(shí)還可以抬高術(shù)側(cè)肢體。

3、必要時(shí)瘺口壓迫止血，再到醫(yī)院重新包扎，注意不能長時(shí)間壓迫瘺口，以免內(nèi)瘺血栓形成。當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3.4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。血透患者由于全身免疫機(jī)能低下，指導(dǎo)患者保持術(shù)側(cè)皮膚清潔干燥，透析后當(dāng)日不能進(jìn)行淋浴，避免弄濕傷口和穿刺點(diǎn)。不要隨便摳血痂，以免造成出血和感染。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)，應(yīng)采取積極的治療和相應(yīng)的護(hù)理措施，控制感染，局部用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后，涂以抗生素軟膏，嚴(yán)重者口服或靜脈注射抗生素，切不可在家盲目治療，延誤病情。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)3.5假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理

反復(fù)穿刺導(dǎo)致瘺管靜脈過度擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。因此穿刺必須等內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人，禁止采用定點(diǎn)穿刺法，用彈性繃帶適當(dāng)包扎,防止繼續(xù)擴(kuò)張。當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測方法

看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔。聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊音。摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。

當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)請(qǐng)您堅(jiān)持做堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無搏動(dòng)、震顫，傾聽瘺管雜音堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅(jiān)持配合護(hù)士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)請(qǐng)您不要做在皮膚消毒后或透析治療過程中不要用手接觸無菌區(qū)域在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)不要佩戴手表、首飾，避免衣袖過緊在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體不要攜帶重物睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺或置管不要在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體進(jìn)行靜脈注射藥物、抽血及測血壓當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)4、提問

1、自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法有哪些？

P21

2、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的表現(xiàn)是什么？P17

3、發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺出血的緊急處理辦法是什么？P18

4、為保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不應(yīng)該做什么？P23當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)您及時(shí)就診內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅，流膿或發(fā)熱表明可能有感染透析后穿刺部位周圍腫脹，表明皮下的內(nèi)瘺或移植血管可能有出血手冷、發(fā)麻、疼痛或無力，表明可能手的局部血流量不足內(nèi)瘺震顫減弱或消失、聽不到雜音，可能意味著內(nèi)瘺或移植血管堵塞當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)與內(nèi)瘺震顫區(qū)別動(dòng)脈搏動(dòng)：是隨心臟跳動(dòng)的有節(jié)律的對(duì)血管壁產(chǎn)生的一種沖擊波。

內(nèi)瘺震顫：血流沖擊已動(dòng)脈化的內(nèi)瘺血管壁所產(chǎn)生的一種連續(xù)的、快速、細(xì)微的顫動(dòng)。當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)結(jié)語所有的尿毒癥患者，如果都能對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有一個(gè)好的維護(hù)，就能大大的減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，有效延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命；由于有良好的血管通路，能提供足夠的血流量進(jìn)行血液透析治療，為充分透析奠定了基礎(chǔ)，也為提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)急性腎功能衰竭的透析指征1、少尿4天，無尿2天，伴高血壓或肺水腫2、血鉀>6.5mmol/L；3、二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L，血PH≤7.254、血尿素氮>21.4mmol/L，血肌酐>442mmol/L5、有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期五\18點(diǎn)慢性腎功能衰竭的透析指征1、經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟者。通常血漿尿素氮>28.6mmoL/L(80mg/dl),肌酐>707.2umoL/L或肌酐清除率<10ml/min；出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，CO2結(jié)合率<13mmoL/L；高度浮腫或伴有肺水腫;水鈉潴留性高血壓；心包炎；明顯貧血2、可逆性慢性腎功能衰竭，透析有助于緩解急性期。3、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排異性導(dǎo)致急性腎衰或慢性排異移植腎失功時(shí)均需透析維持。