醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

提綱——迎評(píng)回顧——迎評(píng)準(zhǔn)備——迎評(píng)體會(huì)當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)等級(jí)評(píng)審回顧專家組成：衛(wèi)生部和省內(nèi)專家組成檢查方法：追蹤法，全方位，無縫隙檢查科室：手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒室、介入科、感染性疾病科、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析、口腔科等檢查內(nèi)容：布局流程、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、多重耐藥菌、質(zhì)量管理、抗菌藥物使用、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)……當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)等級(jí)評(píng)審回顧直接標(biāo)準(zhǔn)第三章：手衛(wèi)生內(nèi)容共計(jì)2大項(xiàng)，2小節(jié)，其中C5條，B3條，A2條第四章：二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

內(nèi)容共計(jì)8大項(xiàng)（其中2項(xiàng)核心）當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)等級(jí)評(píng)審回顧間接標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)科室：ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析、感染性疾病科、新生兒室、介入、口腔科、檢驗(yàn)科等涉及到院感的條款若干。行政后勤科室：藥劑科、設(shè)備科、污水處理、醫(yī)療垃圾暫存、消毒設(shè)備維護(hù)、愛衛(wèi)會(huì)等。當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)如何做好迎評(píng)準(zhǔn)備思想準(zhǔn)備—理解理念：持續(xù)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院是契機(jī)、是機(jī)遇。高度重視：醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重點(diǎn)，涉及多部門、多學(xué)科嚴(yán)格落實(shí)：醫(yī)務(wù)人員的依從性是落實(shí)管理的基本。資料準(zhǔn)備—專人負(fù)責(zé)，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。研讀細(xì)則，逐條解讀，明確支持材料。對(duì)科室職責(zé)、制度進(jìn)行改進(jìn)完善，知曉率。院科兩級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)資料（重點(diǎn)）。整理問題，分類匯報(bào)，總結(jié)分析。工作準(zhǔn)備—主要抓落實(shí)當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備研讀細(xì)則，逐條分析，明確支持材料當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備管理制度改進(jìn)、更新，落實(shí)醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)范當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備管理制度改進(jìn)、更新，要與實(shí)際工作相符當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備資料格式上體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)——當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備突出重點(diǎn)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理一、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的預(yù)防、控制措施三、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防與控制措施四、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案五、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制措施當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備突出重點(diǎn)第五章重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理規(guī)定第一節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理規(guī)定第二節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理規(guī)定第三節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)定第四節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院新生兒病室醫(yī)院感染管理規(guī)定第五節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)定第六節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理規(guī)定第七節(jié)山東大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范第六章醫(yī)院感染應(yīng)急管理第一節(jié)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告應(yīng)急處置預(yù)案第二節(jié)、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急預(yù)案第三節(jié)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案第四節(jié)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題的應(yīng)急預(yù)案當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料準(zhǔn)備突出重點(diǎn)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 泌尿道醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度 手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 皮膚軟組織醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 產(chǎn)褥感染的預(yù)防與控制制度新生兒醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)整理問題，分類匯報(bào)，總結(jié)分析——當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)定向匯報(bào)、逐項(xiàng)解決——1、需要醫(yī)院層面解決的問題2、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題3、需要科室人員落實(shí)的問題

當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料上交當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)資料上交當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)

資料上交當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)科室資料準(zhǔn)備專人負(fù)責(zé)，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。組長(zhǎng)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)1、《醫(yī)院感染管理登記本》科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單（第1部分）：更新及時(shí)，體現(xiàn)工作的銜接?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控小組制度（第2部分）科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)（第3部分）醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、上級(jí)文件目錄（第4部分）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋（第5部分）醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（院科兩級(jí)培訓(xùn)）（第6部分）醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄（重點(diǎn)、詳細(xì)）（第7部分）科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組會(huì)議記錄（第8部分）醫(yī)院感染事件的記錄（第9部分）《醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)反饋書》（第10部分）科室職業(yè)暴露登記。（第11部分）科室資料準(zhǔn)備當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)科室醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)模板一、醫(yī)院感染管理科檢查問題：20XX年X月，醫(yī)院感染管理科對(duì)我科室進(jìn)行質(zhì)量檢查時(shí)提出了XXXXXXXXX等問題。二、科室自查問題：本月科室自查發(fā)現(xiàn)XXXXXXXXX等問題。三、整改措施：根據(jù)上述問題，X月X日晨會(huì)（或其它會(huì)議形式）中，X主任及護(hù)士長(zhǎng)將相關(guān)問題向大家作了通報(bào)，并提出以下整改措施：1、2、3、四、持續(xù)改進(jìn)情況針對(duì)上月我科室存在的XXXXXXXXX問題，督促相關(guān)人員進(jìn)行了整改，問題已得到解決。（或者本月又出現(xiàn)相同問題，說明XXXXXXXXXXXXXX，下一步，將加強(qiáng)XXXXXXX,進(jìn)一步改進(jìn)相關(guān)問題）等等。上述格式提供給科室參考，基本條目要包括全面，具體問題需要具體分析記錄。具體問題要標(biāo)明責(zé)任人及改進(jìn)情況。科室資料準(zhǔn)備當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)2、醫(yī)院感染日常工作有關(guān)的登記（1）《醫(yī)療廢物交接登記本》（2）《常用物品消毒滅菌登記本》（3）《紫外線照射登記本》（4）《空氣消毒機(jī)消毒登記》（5）《終末消毒登記本》（6）《多重耐藥菌登記本》或危急值管理3、個(gè)人的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄科室資料準(zhǔn)備當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)工作準(zhǔn)備1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

6.圍術(shù)期抗菌藥物管理

4.耗材和消毒藥械管理

5.醫(yī)院感染病例報(bào)告及監(jiān)測(cè)3.多重耐藥菌管理2.醫(yī)療垃圾處置7.重點(diǎn)科室管理

當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒外科手消毒1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)手衛(wèi)生考核要求知曉率：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手依從性：≥95%，計(jì)算方法，檢查方法。洗手正確率：≥95%，新生兒室、手術(shù)室等重點(diǎn)科室C級(jí)100%，熟練，時(shí)間15S?？苾?nèi)考核：合格率100%，科主任、衛(wèi)生員，人人過關(guān)當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)衛(wèi)生手洗手設(shè)施要求洗手圖、洗手池、流動(dòng)水水龍頭（手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭）。清潔劑（建議使用洗手液，需要注意的是：如使用固體肥皂，應(yīng)懸掛晾干、保持干燥）干手用品：干手紙、干手毛巾、干手器等手消毒劑：治療車、病歷車、重癥監(jiān)護(hù)病床、病區(qū)走廊、診桌等處需要配備速干手消毒劑。（開啟日期、無損壞、配備量）手消毒劑領(lǐng)用量可能作為評(píng)價(jià)手衛(wèi)生的客觀指標(biāo)當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)手衛(wèi)生設(shè)施當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。

手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)洗手或使用速干手消毒劑指征——a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。d）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。e）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f）處理藥物或配餐前。重點(diǎn)：護(hù)理操作前后、診療操作前后、查房接觸病人前后等。當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)速干手消毒劑使用方法——按照產(chǎn)品使用說明，取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手的步驟，雙手相互揉搓，揉搓時(shí)注意覆蓋整個(gè)手部的皮膚，直至手部干燥，使整個(gè)雙手達(dá)到消毒的目的。

應(yīng)特別注意指甲、大拇指和指縫部位。

當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)2.醫(yī)療廢物的分類與管理醫(yī)院廢物生活廢物感染性廢物損傷性廢物醫(yī)療廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)醫(yī)療廢物的包裝要求生活廢物——黑色袋醫(yī)療垃圾——有警示標(biāo)識(shí)的黃色專用包裝袋當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)銳器：防滲漏、耐刺的容器當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)醫(yī)療垃圾的分類及處置要求1.感染性廢物：不可過滿，3/4滿時(shí)扎口，保持垃圾桶清潔，及時(shí)收集扎口，扎口處貼標(biāo)簽，信息全面，不可直接放在處置間及電梯門口地面上，垃圾桶放在醫(yī)務(wù)人員可控范圍內(nèi)。2.藥物性廢物、化學(xué)性廢物、病理性廢物應(yīng)在登記本中體現(xiàn)。3.銳器的處置：哪些放銳器盒？不可過滿，盒蓋要蓋嚴(yán)，避免針頭外露，3/4滿時(shí)收集，封口，套黃色垃圾袋，貼標(biāo)簽，注明信息。4.《醫(yī)療垃圾交接登記本》中，銳器登記量應(yīng)與實(shí)際產(chǎn)生量相符，從登記情況體現(xiàn)醫(yī)療廢物的日產(chǎn)日清。5.醫(yī)療垃圾當(dāng)面交接，有護(hù)士負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題，責(zé)任人。6.對(duì)于醫(yī)療垃圾產(chǎn)生量較多的科室，督促收集人員及時(shí)收集，暫時(shí)儲(chǔ)存可采取增加垃圾桶數(shù)量或使用大桶的方式，避免垃圾堆積。7.禁止垃圾混裝現(xiàn)象發(fā)生，從每月生活垃圾臺(tái)處檢查情況來看，每月都有部分科室存在醫(yī)療垃圾混入生活垃圾的現(xiàn)象，多為棉棒或口罩、紗布等。做好科內(nèi)培訓(xùn)，人人皆知。當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)醫(yī)療垃圾收集、暫存處人員需要注意的問題1、在醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置過程中，佩戴必要的防護(hù)用品，如工作服、帽子、口罩、橡膠手套等，防止受到健康損害。2、在醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置過程中，應(yīng)防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。3、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟悉一些基本的安全防護(hù)以及緊急處理知識(shí)。4、在與醫(yī)療垃圾集中處置機(jī)構(gòu)進(jìn)行交接時(shí)，應(yīng)保證雙方在場(chǎng)，當(dāng)面交接，并做好交接登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。5、與專業(yè)垃圾處置公司簽訂處置合同，醫(yī)療垃圾暫存不得超過48小時(shí)。垃圾按照分類暫存，病理性廢物應(yīng)有低溫保存條件。交接時(shí)當(dāng)面清點(diǎn)，不同種類垃圾應(yīng)分別交接、登記。與公司交接的數(shù)量應(yīng)與當(dāng)日與臨床科室收集量的總和相符。當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)臨

床

常

見

錯(cuò)

誤

處

理

方

法當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實(shí)多部門定期聯(lián)席會(huì)議制度納入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）3.多重耐藥菌管理（核心條款）當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)多重耐藥菌的消毒隔離措施1、首選單間隔離．也可床邊隔離。2、控制無關(guān)人員進(jìn)入。3、懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，注意診療順序。4、限制接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，所有診療盡可能由專人完成，包括標(biāo)本的采集。5、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。7、落實(shí)手衛(wèi)生。8、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，落實(shí)防護(hù)措施。包括戴手套，與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手。9、診療用儀器、器械等(如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架)等專用。10、病房環(huán)境、物品的消毒。清潔用品固定專用，終末處置。11、做好醫(yī)療垃圾的處置。12、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)措施落實(shí)情況1.單間隔離□是□否2.病房清潔消毒□合格□不合格3.床邊隔離□是□否4.掛接觸隔離標(biāo)識(shí)□有□無5.專人診治□是□否6.物品、儀器專用□是□否7.手衛(wèi)生依從性□差□一般□良好□優(yōu) 8.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施情況□差□一般□良好□優(yōu)9.病人及醫(yī)務(wù)人員的宣教□差□一般□良好□優(yōu) 10.輔助檢查治療時(shí)的預(yù)防交叉感染措施□有□無11.醫(yī)療廢物的管理□合格□不合格其它：

當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)病歷貼床邊隔離標(biāo)示保潔通知單當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)保潔流程圖當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)床頭懸掛隔離標(biāo)示清潔車懸掛保潔通知單當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)4.醫(yī)用耗材和消毒藥械管理隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等），注意證件有效期院感科管理：保留招標(biāo)、審核、檢查等原始記錄由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入臨床科室的使用及用后處理

一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)5.醫(yī)院感染診斷、報(bào)告、監(jiān)測(cè)依據(jù)：《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》2001版要求：臨床醫(yī)生掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟練進(jìn)行報(bào)告的操作。報(bào)告流程：合理，有可操作性。追溯：科室有報(bào)告、登記，無漏報(bào)。與院感科登記相符。對(duì)近兩年的醫(yī)院醫(yī)療糾紛進(jìn)行核查，補(bǔ)齊醫(yī)院感染相關(guān)報(bào)告記錄當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)全院綜合性監(jiān)測(cè)依據(jù)：《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（2009年）全院綜合性監(jiān)測(cè)：感染率、例次感染率、主要科室分布、感染部位分布、危險(xiǎn)因素分析、全院細(xì)菌耐藥性分析等等。5.醫(yī)院感染診斷、報(bào)告、監(jiān)測(cè)當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)切口感染率：根據(jù)切口類型、麻醉分級(jí)、手術(shù)時(shí)間Ⅰ類切口感染率；Ⅰ類切口甲級(jí)愈合率；重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)：重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室、血液透析等；重點(diǎn)部位監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、動(dòng)靜脈插管相關(guān)感染等；相關(guān)科室應(yīng)配合醫(yī)院感染管理科做好上述監(jiān)測(cè)工作，發(fā)揮科室監(jiān)控小組作用。監(jiān)測(cè)資料有總結(jié)、有分析、有反饋、有改進(jìn)、有備案。5.醫(yī)院感染診斷、報(bào)告、監(jiān)測(cè)當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)6.圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用要結(jié)合抗菌藥物專項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度：≤40DDD/100人天住院患者抗菌藥物使用率：≤60%急診患者抗菌藥物處方比例：≤40%門診患者抗菌藥物處方比例：≤20%門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)6.圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用I類切口預(yù)防性用藥是檢查的重點(diǎn)多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例：≤30%冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例：0%I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理：術(shù)前小時(shí)內(nèi)給藥I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理：≤24hI類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況：無當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)7.重點(diǎn)科室檢查要點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等?！吨匕Y醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》2009年當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)7.重點(diǎn)科室檢查要點(diǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等?！缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南（試行）》2009年當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)7.重點(diǎn)科室檢查要點(diǎn)手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理等?！夺t(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》

2009年呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時(shí)更換。當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)7.重點(diǎn)科室檢查要點(diǎn)消毒供應(yīng)中心評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測(cè)等。集中管理部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會(huì)出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場(chǎng)用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。清洗質(zhì)量：高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。重點(diǎn)放在手術(shù)室器械實(shí)行信息化追蹤?！夺t(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》2009年當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期三\21點(diǎn)7.重點(diǎn)科室檢查要點(diǎn)血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、專區(qū)專機(jī)、規(guī)章