急性心肌梗死診斷和治療新進展

一、急性心肌梗死診斷新概念歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會提出了心肌梗死新的定義，急性（AMI）或近期心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列任何一項之一存在，就可以診斷為心肌梗死（MI）：當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期五\8點1）典型血肌鈣蛋白（tropotin）升高和降低過程，或加上心梗系列標(biāo)記物CK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并伴有至少一項：A缺血癥狀B心電圖出現(xiàn)病理性Q波C缺血性心電圖改變（ST段抬高或下移）D冠狀動脈介入治療（冠狀成形術(shù)）。2）急性心肌梗死的病理學(xué)改變急性心肌梗死診斷當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期五\8點1、心肌梗死概念及定義①WHO定義心肌梗死：（1）典型臨床癥狀（如胸部不適）：（2）酶學(xué)升高；（3）典型心電圖出現(xiàn)，包括出現(xiàn)病理性Q波的出現(xiàn)②敏感血清生物標(biāo)志物和現(xiàn)代影像技術(shù)的出現(xiàn)，更有必要對心肌梗死定義重新評價。如小于1.0克的小面積心梗③任何由缺血引起的心肌壞死都應(yīng)該稱為梗死，如果我們接受這個概念，那么，部分以往穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛的病人就可能被確定為小灶梗死當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期五\8點2、臨床表現(xiàn)我們必須接受這個概念，“梗死”一詞反映了長期缺血導(dǎo)致的心肌壞死。難以解釋的惡心嘔吐，繼發(fā)于左心功能不全的持續(xù)性呼吸困難以及難以解釋的乏力、思睡、輕度頭暈、暈厥，都可以是心梗的癥狀當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期五\8點3、壞死心肌細(xì)胞的檢出

檢查技術(shù)可將心肌壞死分為微小、小灶及大面積三個等級，即輕、中、重

表1

不同技術(shù)對心梗的診斷病理學(xué)心肌細(xì)胞壞死生物化學(xué)從血標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志心電圖學(xué)心肌缺血證據(jù)（ST-T改變）心肌組織電活動消失的證據(jù)（Q波）影像學(xué)組織血流灌注的減少消失，心房或心室壁運動異常當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期五\8點3．1病理學(xué)①心肌梗死發(fā)生之后，細(xì)胞壞死并非即刻發(fā)生（動物模型至少需要15分鐘）。肉眼或顯微鏡下的心肌壞死需要6小時，心肌細(xì)胞完全壞死需要4-6小進或更長，取決于側(cè)枝循環(huán)情況及冠狀動脈是持續(xù)性還是間歇性阻塞②按梗塞面積分類:微小灶壞死（點狀壞死）、小灶壞死（面積不足左室10%）中度壞死（左室10%-30%）或大面積壞死（大于左室30%）③按梗死位置分類:前壁、側(cè)壁、下壁、后壁或間隔梗塞壞死心肌細(xì)胞的檢出當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期五\8點④病理學(xué)心梗分類急性心梗以多形白細(xì)胞出現(xiàn)為特點近期心梗即愈合中的心梗,可見單核細(xì)胞和纖維細(xì)胞；而不是多形白細(xì)胞陳舊心肌梗則只見瘢痕組織而無細(xì)胞浸潤，心梗愈合過程通常需要5-6周或更長時間。⑤病理學(xué)心梗分期急性期（6h-7天）、近期（7-28天）、陳舊性（30天以上）。⑥心電圖心肌缺血事件的時間概念與急性心梗的病理學(xué)時間可能并不一樣。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期五\8點3．2心肌壞死的生物標(biāo)志①由于心肌細(xì)胞壞死，會有不同的蛋白物質(zhì)釋放入血循環(huán)中，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和I，肌酸激酶，乳酸脫氫酶及其他蛋白物質(zhì)②臨床上有急性缺血時，血中肌鈣蛋白和CK-MB等敏感性和特異性生化標(biāo)志物升高，則診斷為心肌梗死③這些生物標(biāo)志物反映了心肌損傷，但不能說明其損傷的機制④首選心肌損傷標(biāo)志物是肌鈣蛋白（I或T）肌鈣蛋白是具有心肌組織高度特異性和敏感性。可持續(xù)增高7-10天或更長時間壞死心肌細(xì)胞的檢出當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期五\8點⑤最佳的替代是CK-MB，它比肌鈣蛋白的組織特異性低。但數(shù)據(jù)表明其對不可逆損傷的特異性卻很強。CK廣泛存在于許多組織中，不作為AMI常規(guī)診斷項目,CK必須與其他更敏感的生物標(biāo)志物一起化驗。早期血標(biāo)本正常，而臨床高度可疑，應(yīng)該于入院時，入院后6、9、12、24小時分別化驗。再發(fā)性心肌梗死使患者危險增高，如果第一份血樣肌鈣蛋白增高，那么每隔一段時間，要測CK-MB或肌紅蛋白，以明確心梗發(fā)生時間。當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期五\8點3．3ECGRBBB不干擾Q波診斷，LBBB通常會掩蓋Q波；LBBB出現(xiàn)新Q波應(yīng)考慮病理性的。壞死心肌細(xì)胞的檢出當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期五\8點3．4影像學(xué)影像學(xué)技術(shù)目前被用于以下幾方面：（1）在急診室，幫助我們排除或證實AMI或缺血；（2）鑒別導(dǎo)致胸痛的非缺血性情況；（3）明確近期及遠(yuǎn)期預(yù)后情況；（4）明確AMI機械性并發(fā)癥間隔等等。

心臟超聲優(yōu)點:能評估急性胸痛的大多數(shù)非缺血原因，如心包心肌炎、并膜疾?。ㄖ鲃用}狹窄），肺梗塞及主動脈夾層,心肌壁厚度損傷>20%時，超聲可查出節(jié)段性異常。壞死心肌細(xì)胞的檢出當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期五\8點4、特殊治療所致MI

4．1PTCA①PTCA或STENT（支架術(shù)后）后心肌生物標(biāo)志物增高，說明有細(xì)胞壞死。根據(jù)急性心梗新標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診斷為心梗。②PTCA后，小灶梗死可通過采血標(biāo)本進行化驗證實，術(shù)前、術(shù)后6-8小時、24小時，分別采血。③PTCA后生化標(biāo)志物上升程度與將來心臟事件（死亡或MI）發(fā)生率呈正相關(guān)。當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期五\8點4．2心臟外科手術(shù)外科手術(shù)后心肌損傷機制有許多,包括縫針直接損傷、心臟移植損傷、再灌注損傷，心肌細(xì)胞缺氧、冠脈或橋血管栓及其他情況。特殊治療所致MI當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期五\8點5、冠心病演變過程心梗的含義直到目前，心梗被認(rèn)為是一個主要事件，并且通常是致命的，對生存者來說有重大意義。目前分析表明，只要有肌鈣蛋白增高，就對患者有害，對患者有陽性預(yù)測價值認(rèn)定還是心梗型冠心病。當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期五\8點二、急性心肌梗死治療新概念

當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期五\8點急性心肌梗死（AMl）治療進步1）急性心肌梗死的早期診斷和早期治療。2）對心肌頻發(fā)缺血和心衰等并發(fā)癥的處理。3）藥物的廣泛應(yīng)用（阿斯匹林、p-受體阻滯劑、ACEI、GPⅡb/Ⅲ2受體拮抗劑，低分子肝素等藥物的應(yīng)用）。4）最重要的是心梗“罪犯”血管重新開放，心肌恢復(fù)前向血流（溶栓治療，PTCA及置入血管內(nèi)支架）。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期五\8點1、急診PTCA與靜脈溶栓治療比較分析10項隨機使用兩種治療手段治療急性心肌梗死短期療效，急診直接PTCA和靜脈溶栓相比死亡率（4.4%：6.5%）。治療后死亡和非致死再梗死發(fā)生（7.2%：11.9%）,腦卒中的發(fā)生率（0.7%：2%）（JAMA1997：278：2093-8）當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期五\8點長期隨診結(jié)果395例患者隨診5±2年,PTCA組死亡率13%，溶栓組死亡率24%，前者和后者相比死亡率下降46%，而非致死性心梗下降73%。在30天內(nèi)死亡和非致死性心梗發(fā)生率下降13%。30天以后隨訪中死亡率和非致死性心梗發(fā)生率下降62%NengLJMed1999：341：1413-9當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期五\8點2、急性冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)和急診PTCA比較

（1）急診PTCA相比，急診支架置入術(shù)再狹窄發(fā)生率低，也使PTCA更加安全和有效。（2）Mahdi報道147例急診導(dǎo)管血運重建的AMI患者，其中94例直接PTCA，53例原發(fā)性植入支架，分別隨訪8.1±4.5月。原發(fā)性支架植入組與直接PTCA比較：住院病死率（0%：11%）；住院期、遠(yuǎn)期缺血事件（包括死亡、再梗死和重復(fù)血運重建）發(fā)生率（0%，25%：23%、42%）。6個月累積靶血管血運重建率（18%：47%）；6個月后累積無事件生存率（80%：44%）當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期五\8點(3)冠狀動脈支架植入術(shù)有如下優(yōu)點：①支架術(shù)后血管腔較大，血管壁平滑，可減少渦流，減少血小板聚集，減少血栓形成②提高冠脈儲備能力③降低再狹窄率當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期五\8點3、急性心梗的聯(lián)合治療（溶栓加PTCA）TMI—5研究證明，補救性PTCA可改善梗死區(qū)節(jié)段功能，并減少缺血復(fù)發(fā)。RESCUE研究前壁梗死溶栓治療后TIMI0-1級分為補救性PTCA和內(nèi)科治療組，30日EF值PTCA組較內(nèi)科組（45%：40%）Ellis等對于9項（1456例病人）實施PTCA的對照研究和4項溶栓治療后介入治療研究（977例病人）結(jié)果顯示，溶栓治療失敗后（TIMI血流0-1級）進行PTCA早期嚴(yán)重心衰發(fā)生率（3.8%：11.7%P<0.04）大面積心梗1年生存率（92%：87%，P<0.01），早期再梗（4.3%：11.3%，P<0.08）溶栓治療恢復(fù)TIMI血流2-3級后，PTCA會增加死亡率當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期五\8點80年代進行的幾項研究提示，溶栓治療后進行PICA既無害也無益，在這種情況下介入治療的作用，應(yīng)該重新評價。①用r-tPA預(yù)先治療病人，如血管未能獲得充分于灌注再用血管成形術(shù)治療梗塞血管，比單純血管成形術(shù)產(chǎn)生明顯的早期期開通效果。②早期開通并伴有可測出的心室功能改善為該試驗的主要有效標(biāo)志。③血管成形術(shù)成功不因存在r-tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)病。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期五\8點由于直接PTCA仍有時間延誤大約60分鐘左右。目前主張小劑量溶栓藥物加用ReoPro（血小板ⅡbⅢa拮抗劑），使血管早期開通，并盡早進行冠脈造影，對梗死相關(guān)血管（IRA）行PTCA及支架術(shù)，如仍有>70%的殘余狹窄，亦可行PTCA及支架術(shù)即所謂“易化的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀成形術(shù)”（facilitatedPTCA）當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期五\8點近年來開展了AMI溶栓療法（r-tPA）加立即PCI和補救性PCI（包括血管內(nèi)支架），也取得初步結(jié)果：①所有病人都是發(fā)病癥狀6小時內(nèi)接受治療，溶栓加PCI；②以快速“首次沖擊量方案”給藥，于最初5分鐘內(nèi)給予1/5劑量r-tPA（20mg），其余劑量于30分鐘內(nèi)給予（總量為100mg）；③早期持續(xù)給予靜脈肝素治療；當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期五\8點④以心血管造影測定梗死相關(guān)動脈的再通和左室功能；⑤無論血管有、無再通，只要梗死相關(guān)血管有≥70%的狹窄，均行PCI術(shù)。與直接PCI相比，早期再通率達(dá)88%左右（到達(dá)導(dǎo)管室進行血管造影時間），隨后的PCI成功率較高（95%）；r-tPA并不增加PTCA的并發(fā)癥；死亡率低于單純PCI⑥兩組住院期間不良事件發(fā)生率（大出血，及卒中，再閉塞和死亡）無顯著差異。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期五\8點4．AMI治療開始注意微循環(huán)灌注根據(jù)多項大型臨床試驗的觀察，心外膜冠脈雖已再通，生存率并未提高。原因在于大冠脈雖已再通，微循環(huán)仍未得到組織水平的再灌注。從血栓形成的機制:r-tPA（組織型纖維溶酶激活劑）的局限性（只溶解血栓中的“紅”的成分）;ASA處理“白”的成分力度不夠因而試用半量r-tPA制劑與Abeix–imab(Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑)合用，以期針對血栓中“紅”“白”兩種成分，達(dá)到更“全面”的溶栓，減少微循環(huán)阻塞,視為現(xiàn)代心肌梗死治療學(xué)的進步。當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期五\8點中藥在改善微循環(huán)方面的作用

一、保護血管內(nèi)皮細(xì)胞

當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期五\8點二、具有保護心肌細(xì)胞的作用觀察腦心通對異丙腎上腺素誘導(dǎo)的心肌損傷影響采用心肌細(xì)胞凋亡熒光標(biāo)記檢測及計算機圖象分析法計算損傷細(xì)胞面積率結(jié)果表明：

腦心通膠囊可減輕心肌細(xì)胞變性和壞死，細(xì)胞凋亡顯著減輕當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期五\8點選用健康犬結(jié)扎冠脈前降支建立心肌梗塞模型，測量毛細(xì)血管和供血血管的數(shù)目結(jié)果顯示：

心肌毛細(xì)血管和供血血管面密度在正常區(qū)兩組無差異，在梗塞區(qū)和邊緣區(qū)腦心通組明顯增加；表明：腦心通能促進缺血心肌側(cè)枝循環(huán)的建立。三、促進側(cè)枝循環(huán)建立當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期五\8點四、改善微循環(huán)實驗顯示：改善微血流，使流動緩慢的血流加速。改善微血管形態(tài)，解除微血管痙攣、使微血管擴張。毛細(xì)血管通透性降低，微血管周圍滲出減少。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期五\8點中藥改變微循環(huán)、建立側(cè)枝循環(huán)中的應(yīng)用保護神經(jīng)細(xì)胞抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用保護血管內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞作用促進側(cè)枝循環(huán)建立改善微循環(huán)作用降低心腦血管疾病發(fā)病危險因素抗衰老、增強免疫功能的作用

當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期五\8點5、急性心肌梗死的治療：

從再通到灌注、從灌注到預(yù)防復(fù)發(fā)

（1）冠狀動脈再通后的血液分級常用心肌梗死溶栓療法（TIMI）并評估，從0級（完合閉塞）到3級（正常血流）共分4級。（2）研究表明,只有TIMI3級的治療才是有效的。梗死相關(guān)動脈早期完全開通已成為溶栓治療目標(biāo)之一。通常在溶栓開始后90分鐘（溶栓藥物作用時間）行冠脈造影以評價血管開通情況（3）近來越來越多的中藥應(yīng)用,預(yù)防復(fù)發(fā)起到很好的作用當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期五\8點冠脈造影的局限性冠狀脈造影局限性：首先，它僅能提供冠狀開通的“瞬時”影像而在AMI的最初幾小時，冠脈開通仍有“波動”，即有可能再閉塞，抵消早期冠脈開通帶來的益處；其次，高壓注射造影劑對血管的開通