神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療 帕金森病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的以感覺、運動、意識、自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病。

腦血管病癲癇帕金森病第三節(jié)帕金森病學習目的掌握帕金森病的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應防治；熟悉帕金森病的治療藥物作用、藥物相互作用；了解帕金森病的一般治療原則。

帕金森病又稱震顫麻痹，是中老年人最常見的一種慢性進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。4.11日原因：位于中腦部位黑質(zhì)中的細胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺合成減少，乙酰膽堿的興奮作用相對增強，導致錐體外系功能紊亂，引起小肌群不自主收縮，而表現(xiàn)為一系列臨床癥狀。乙酰膽堿多巴胺癥狀：震顫：首發(fā)癥狀

初期為單側，呈“搓藥丸”樣，稱之為震顫麻痹癥。臨床表現(xiàn)因病變累及的神經(jīng)元不同而異。癥狀：

1.多巴胺能神經(jīng)元減少50%所致的主要運動癥狀，表現(xiàn)為運動減少或運動不能，如面具臉；

眨眼減少導致的凝視狀態(tài)，以及肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙等；癥狀：2.累及非多巴胺能神經(jīng)元（膽堿能、腎上腺素能、5-羥色胺能、谷氨酸能）所致非運動狀態(tài)；治療藥物治療手術治療心理治療鍛煉和物理療法對帕金森病尚無有效治療，目前的治療僅為對癥治療。帕金森病突出的病理生理學特點：腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體傳導束多巴胺的進行性減少。補充多巴胺一、藥物治療原則第三節(jié)帕金森病

（1）長期服藥：幾乎所有患者均需終身服藥。（2）控制劑量：堅持“劑量滴定”以最小劑量達到最佳治療效果。（3）個體化用藥：根據(jù)病情特點和發(fā)病年齡等選擇藥物。一、藥物治療原則第三節(jié)帕金森?。?）權衡利弊、聯(lián)合用藥：左旋多巴制劑是最主要的抗帕金森病藥物，尤其與卡比多巴、恩他卡朋等合用可增強療效、減輕運動波動及降低左旋多巴的劑量等。一、藥物治療原則二、治療藥物的選用1.治療藥物的分類和作用方式2.藥物的選擇1.治療藥物的分類和作用方式依據(jù)帕金森病的病因?qū)W特點中樞擬多巴胺藥中樞抗膽堿藥抗組胺藥膽堿酯酶抑制劑1）多巴胺替代藥

機制是在多巴脫羧酶的作用下生成多巴胺以及通過抑制外周多巴脫羧酶。（1）中樞擬多巴胺藥左旋多巴+卡比多巴左旋多巴+芐絲肼2）多巴胺受體激動劑

通過激動多巴胺受體，增強黑質(zhì)紋狀體多巴胺功能。溴隱亭、培高利特、普拉克索、羅匹尼羅。（1）中樞擬多巴胺藥3）COMT抑制藥和MAO-B抑制藥通過抑制兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶和單胺氧化酶-B，干擾多巴胺的代謝。恩他卡朋、托卡朋、司來吉蘭。（1）中樞擬多巴胺藥4）多巴胺遞質(zhì)釋放藥通過增加紋狀體釋放多巴胺，補充其耗竭。

金剛烷胺。（1）中樞擬多巴胺藥通過拮抗M受體，降低膽堿能神經(jīng)功能，抑制腺體分泌以及緩解肌緊張，代表藥有苯扎托品，苯海索等（2）中樞抗膽堿藥通過拮抗H1受體，減少腺體分泌和抑制中樞，改善癥狀。代表藥有苯海拉明，奧芬那君等（3）抗組胺藥通過可逆性抑制膽堿酯酶，促進神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，直接興奮膽堿受體，促進腦組織對葡萄糖的利用而改善中樞神經(jīng)功能。

多奈哌齊，石杉堿甲，利斯的明（4）膽堿酯酶抑制劑病變累及的神經(jīng)元患者臨床表現(xiàn)藥物作用特點藥物不良反應患者個體因素經(jīng)濟因素2.抗帕金森病藥物的選擇中樞擬多巴胺藥（1）病變累及多巴胺能神經(jīng)元，而主要表現(xiàn)為震顫，肌肉強直等癥狀的患者。多巴胺受體激動藥多巴胺遞質(zhì)釋放藥多巴胺的前藥多巴胺脫羧酶抑制劑COMT抑制劑MAO-B抑制劑對于主要表現(xiàn)為運動減少或運動不能，僵直，靜止性震顫，姿勢調(diào)節(jié)障礙等癥狀的患者，尤其在應用多巴胺受體激動藥后，癥狀出現(xiàn)或加重者，可直接選用左旋多巴-卡比多巴普通劑或緩釋劑。中樞抗膽堿藥：苯扎托品（2）病變累及非多巴胺能神經(jīng)元，而主要表現(xiàn)為肢體麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙等癥狀或表現(xiàn)為多汗，流涎等自主神經(jīng)癥狀的患者。晚期或以癡呆為主要表現(xiàn)：普拉克索（3）對于帕金森病伴有抑郁，焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠紊亂等精神癥狀的患者，藥物治療時，還可加入抗組胺藥或酌情加入抗精神病藥。但晚期或治療后以癡呆為主要表現(xiàn)的患者，應避免使用抗膽堿藥、抗焦慮藥等。早期治療中、晚期治療其他癥狀的治療4.藥物治療分期（1）早期治療：一旦早期診斷，應盡早開始治療。初期：單藥或小劑量多藥。（1）早期治療：早發(fā)型不伴有智能減退者：①復方左旋多巴；②MAO-B抑制藥；③金剛烷胺；④復方左旋多巴+COMT抑制藥。

對于震顫明顯而其他抗帕金森病藥療效欠佳者，可選用抗膽堿藥，如苯海索。（1）早期治療：●晚發(fā)型或伴有智能減退者一般首選復方左旋多巴治療。療效減退時可添加MAO-B抑制藥或COMT抑制藥治療。盡可能不應用抗膽堿藥物。第三節(jié)帕金森病

（2）中、晚期治療

力求改善患者的運動癥狀，還要處理并發(fā)癥和為運動癥狀，其中左旋多巴仍占主要地位。癡呆、抑郁、精神性激越、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、跌倒和睡眠障礙等（3）其他癥狀治療：

三、藥物不良反應及防治胃腸道反應心血管反應精神行為失常不自主異常運動抗膽堿反應第三節(jié)帕金森?。?）左旋多巴

①胃腸道反應較常見，飯后服用或緩增劑量可以減輕；②心血管反應：主要表現(xiàn)為直立性低血壓；③精神行為異常：停藥或減量可緩解；④不自主異常運動；患者可出現(xiàn)張口、咬牙、伸舌、點頭等異動癥，減少劑量可緩解；⑤長期用藥還可出現(xiàn)“開關現(xiàn)象”，即患者的癥狀在突然緩解（開期）與加重（關期）之間波動現(xiàn)象，可反復迅速交替出現(xiàn)多次。第三節(jié)帕金森病（2）溴隱亭：常見不良反應有胃腸道反應、心血管反應和精神障礙等。（3）金剛烷胺：直立性低血壓、失眠、抑郁、幻覺、口感等。（4）恩他卡朋：腹痛、腹瀉、口干、多汗，可能導致肝功能損害，用藥前及使用中應監(jiān)測肝功能。（5）苯海索：抗膽堿反應，表現(xiàn)為口干、皮膚干燥、便秘、吞咽困難等。四、藥物相互作用1.左旋多巴與抗精神病藥氯丙嗪、奮乃靜等合用，后者具有中樞多巴胺阻滯作用，干擾左旋多巴的多