甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷

甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌腺之一，合成、分泌和貯存甲狀腺激素甲狀腺功能紊亂可對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列的影響甲狀腺功能紊亂實(shí)際上是一種常見而至今仍易被漏診的疾病應(yīng)重視甲狀腺功能的檢測，早發(fā)現(xiàn)和早治療當(dāng)前第1頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)最常見的疾病之一免疫疾病的典型檢測指標(biāo)比較多受臨床關(guān)注相對比較少發(fā)展的潛力很大當(dāng)前第2頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)前言在臨床診療中，臨床醫(yī)師對甲狀腺疾病的正確診斷需要高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室檢查作為支撐。有時，臨床高度懷疑的，如有明顯的甲亢臨床表現(xiàn)或伴有甲狀腺迅速增大，通過甲狀腺激素檢驗(yàn)即可予以確診。但多數(shù)甲狀腺疾病患者的臨床癥狀并不明顯，這時只有通過生化檢驗(yàn)或細(xì)胞病理學(xué)檢查才能作出確診判斷。當(dāng)前第3頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)每個國家各個實(shí)驗(yàn)室在甲狀腺激素檢驗(yàn)上都有自己不同的策略方案。雖然我無法兼容所有這些不同觀點(diǎn)，但是我希望本演講的聽眾會贊賞我的努力，即綜合不同意見推薦一個策略和方案，我相信本演講包括了絕大多數(shù)在診治甲狀腺疾病中常用的有關(guān)甲狀腺檢測的特點(diǎn)專長及其局限性。當(dāng)前第6頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)歷史回顧

在過去的40年中，由于甲狀腺生化檢驗(yàn)的靈敏性和特異性的提高，以及細(xì)針抽吸活組織檢查（FNA）的發(fā)展和細(xì)胞學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顯著地影響了甲狀腺疾病的檢測和治療的臨床策略與方案。20世紀(jì)50年代，我們只能采用一種血清甲狀腺試驗(yàn)，即采用蛋白結(jié)合碘（PBI）技術(shù)來間接估計(jì)TT4。當(dāng)前第7頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)70年代初出現(xiàn)了競爭性免疫分析法（RIA）和非競爭性的免疫定量測定分析（IRMA）方法，特別是近來發(fā)光免疫方法的不斷發(fā)展，改善了甲狀腺激素測定的特異性和靈敏度。目前，血清測定可用于檢測血液中TT3、TT4和FT4、FT3甲狀腺激素的濃度。當(dāng)前第8頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)高新技術(shù)的標(biāo)記免疫分析時間熒光分辨酶放大發(fā)光化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光RIA、IRMA、ECLIA當(dāng)前第9頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)標(biāo)記免疫電化學(xué)發(fā)光檢測當(dāng)前第10頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

E

Electro C

Chemo

L

Luminescence

I

Immuno

A

Assay

方法、儀器、試劑三位一體的特定自動化分析系統(tǒng)解決了大規(guī)模樣本檢測穩(wěn)定、高效、快速等問題。是醫(yī)學(xué)超微量分析的一次戰(zhàn)略性革命。ECL(IA)Technology當(dāng)前第11頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

電化學(xué)發(fā)光技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 不使用同位素

液體試劑，非常穩(wěn)定 (上機(jī)20°C可穩(wěn)定最多12周) 孵育時間短 測量范圍寬廣

(減少稀釋及其重做) 敏感度高TSH的最低檢測值為<0.005mIU/L當(dāng)前第12頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)功能指標(biāo)：總T4（TT4），游離T4（FT4）總T3（TT3），游離T3（FT3）促甲狀腺激素TSH蛋白和自身免疫指標(biāo)：甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）甲狀腺球蛋白（TG）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

TSH-受體抗體（TRAb）甲狀腺腫瘤（MTC）標(biāo)志物:降鈣素CEA當(dāng)前第13頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)下丘腦–腺垂體–甲狀腺軸下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一當(dāng)前第14頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

TT4、FT4、TT3、FT3：TT4、FT4評價(jià)甲狀腺功能的意義大于TT3、FT3，因?yàn)門4全部由甲狀腺分泌，直接反映甲狀腺的功能。而T3僅有20%由甲狀腺產(chǎn)生，其余80%產(chǎn)生于外周組織（由T4轉(zhuǎn)換而來）。TT3、FT3對診斷T3型甲亢有獨(dú)特作用。當(dāng)前第15頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

與蛋白結(jié)合的甲狀腺激素不進(jìn)入細(xì)胞，因此沒有生物學(xué)活性，其功能是循環(huán)中甲狀腺激素的儲存庫。相比，微量的游離甲狀腺素通過特異的膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。游離T4進(jìn)入垂體前葉促甲狀腺細(xì)胞，并在進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)生成T3，通過T3參與對垂體TSH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。當(dāng)前第16頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

總激素測定的不足及游離激素測定必要性TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和

TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大

結(jié)合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運(yùn)輸形式

游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響當(dāng)前第17頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)一個24歲的年輕女性因心悸和焦慮就診，心率95次/分，甲狀腺不腫大，血清T4測定值升高。她有癥狀，無甲狀腺病史。問題：她有甲亢嗎?當(dāng)前第18頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)她正在服避孕藥。這很可能是由于患者口服避藥，刺激了肝臟產(chǎn)生更多的甲狀腺結(jié)合球蛋白，使血清總T4升高，但游離T4水平正常。相反，一個腎病綜合征患者，由于大量血漿蛋白從腎臟漏出，血漿蛋白濃度低，血漿蛋白與甲狀腺素結(jié)合容量下降，測定T4結(jié)果是低的，但游離T4正常，甲狀腺功能是正常的。

導(dǎo)致TBG增高：妊娠新生兒病毒性肝炎避孕藥導(dǎo)致TBG減低：腎病綜合癥激素肝功能衰竭當(dāng)前第19頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查TSH：根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機(jī)制，血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。它的改變發(fā)生在T4、T3水平改變之前。特別是超敏TSH測定方法（第四代，免疫電化學(xué)發(fā)光法）產(chǎn)生以后，它在診斷甲狀腺疾病中的作用顯得尤為突出。sTSH是國際上公認(rèn)的診斷的首選指標(biāo)。當(dāng)前第20頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)FT4、FT3：游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)激素生物效應(yīng)主要部分。FT4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷甲亢重要指標(biāo)。許多醫(yī)院已經(jīng)用這兩個指標(biāo)代替TT4和TT3來診斷甲亢。當(dāng)前第21頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)現(xiàn)在，TSH檢測靈敏度的提高使得TSH可用于檢測出甲亢和甲減。而且，甲狀腺前體蛋白即甲狀腺球蛋白（Tg）與血清降鈣素（CT）的檢測，已經(jīng)分別成為處理甲狀腺分化癌和甲狀腺髓樣癌患者的重要腫瘤標(biāo)志物。自身免疫是甲狀腺功能紊亂的主要原因，這個認(rèn)識已促使甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）等自身抗體的檢測向更為靈敏和特異的方向發(fā)展。當(dāng)前第22頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)下丘腦-垂體功能正常時，由于甲狀腺激素通過負(fù)反饋抑制腦垂體分泌TSH和FT4濃度成對數(shù)/線性的反比關(guān)系。因此既可通過測定甲狀腺主要產(chǎn)物T4（FT4較為合適）來直接評估甲狀腺功能，也可因甲狀腺激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)腦垂體分泌TSH，通過TSH水平來間接評估甲狀腺功能。高TSH、低FT4提示甲減，低TSH、高FT4提示甲亢。當(dāng)前第23頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)重要的是，要識別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些包括了下丘腦和腦垂體的功能異常，如產(chǎn)生TSH的垂體瘤。同樣，在甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的過渡階段，如甲亢或甲減治療期或改變L-T4治療劑量時，血清TSH早的值容易誤導(dǎo)診斷。確切地說，需要6-12周的時間才能使垂體的TSH分泌達(dá)到與新的甲狀腺激素水平的再平衡。當(dāng)前第24頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH正常范圍TSH上限過去20年間TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham隊(duì)列研究顯示，血清TSH>2.0mIU/L者20年后甲減風(fēng)險(xiǎn)增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/L當(dāng)前第25頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH正常范圍TSH下限過去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加TSH正常值參考范圍需關(guān)注TSH正常值參考范圍調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍當(dāng)前第26頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)NationalHealth&NutritionExaminationSurvey

NHANESIIIJCEM87:489,2002Frequency

(%)

0.31.02.0 3.0 4.0TSH(mIU/L)Total17,353subjectsNothyroiddisease13,34495%TSH0.3-2.5MeanTSH1.49CP1335803-6當(dāng)前第27頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

TSH參考值區(qū)間

最新公布的美國NHANESIIIUS調(diào)查顯示：TSH值盡管存在性別、年齡、種族的差異，但不認(rèn)為有必要在臨床實(shí)踐中考慮這些因素而調(diào)整參考值區(qū)間。血清TSH水平有晝夜變化，晚間達(dá)峰值，最低值見于10:00-16:00，約為峰值的50%。這種生物變化不會影響對試驗(yàn)結(jié)果診斷解釋，因?yàn)閷Υ蠖鄶?shù)門診患者，臨床TSH檢測在8：00-18:00之間，而建立血清TSH參考值區(qū)間的樣本也常在此時間段采集當(dāng)前第28頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)血清TSH的參考值區(qū)間至少調(diào)查100名經(jīng)過嚴(yán)格篩選甲狀腺功能正常的志愿者，從其對數(shù)換算值的95%可信限建立TSH參考值區(qū)間，這些志愿者具備：1)檢測不到自身抗體、TPOAb或TgAb（用靈敏的免疫分析法）；2)沒有甲狀腺功能紊亂的個人或家族病史；3)沒有可見或可觸及的甲狀腺腫；4)沒有藥物治療。當(dāng)前第29頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH參考值區(qū)間甲狀腺功能正常者體內(nèi)血清TSH濃度向著分布高值方向偏斜，出現(xiàn)較長的“尾巴”。經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換后數(shù)值呈正態(tài)分布。在富碘的人群，典型的人群均值是1.5mIU/L。范圍0.4-4.0mIU/L。但是，一般人群中輕度（亞臨床型）甲減比較高發(fā)，看來目前人群參考值區(qū)間向上限值的偏斜，是因?yàn)榘诉@些隱性甲狀腺功能紊亂的人員在內(nèi)。當(dāng)前第30頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH測定的臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療

TSH靶值低?；颊?.1~0.5mIU/L

高危患者<0.1mIU/L當(dāng)前第31頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH測定的臨床應(yīng)用低?；颊?/p>

指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?/p>

指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時可見甲狀腺外131I攝取。

當(dāng)前第32頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH測定的臨床應(yīng)用⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESST3綜合征）患者TSH檢測：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正常或輕度增高，疑似中樞性甲減。⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，垂體TSH瘤和甲狀腺激素不應(yīng)綜合癥。當(dāng)前第33頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)正是由于高的靈敏度水平，才能從輕度（亞臨床）甲亢以及某些非甲狀腺疾病(NTI)對TSH的抑制(0.01-0.1mIU/L)中鑒別出嚴(yán)重的Graves甲亢，Graves甲亢極度抑制了TSH(TSH<0.01mIU/L)。最近10年，由于測定TSH靈敏度的提高，改變了應(yīng)用TSH的診斷策略。目前認(rèn)為：檢測TSH比檢測FT4能更敏感地診斷甲減和甲亢。當(dāng)前第34頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)現(xiàn)在某些國家提出將“TSH首選”策略用來診斷門診患者的甲狀腺功能紊亂（在TSH方法的功能靈敏度為≤0.02mIU/L的條件下）。有些國家仍傾向采用同時檢測TSH和FT4的組合方法，因?yàn)椤癟SH首選”策略會漏診中樞性甲減的患者或分泌TSH的垂體瘤。當(dāng)前第35頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亞臨床甲減繼發(fā)甲減正常亞臨床甲亢原發(fā)甲減垂體瘤或T3、T4不敏感綜合征當(dāng)前第36頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺激素抵抗

甲狀腺激素抵抗(THR)通常是由于甲狀腺激素受體(TR)，即TR-B受體基因突變引起。血清FT4和FT3特定地升高（從輕度升高到正常上限值的2-3倍），并伴有對TRH刺激的TSH反應(yīng)正?；蜉p微升高。但是，應(yīng)該認(rèn)識到TSH分泌不是不恰當(dāng)?shù)?，只是組織對甲狀腺激素的反應(yīng)減弱，需要更高濃度的甲狀腺激素來維持正常的代謝狀態(tài)。當(dāng)前第37頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

甲狀腺激素抵抗

THR的顯著特征是：盡管甲狀腺激素水平升高，但TSH不受抑制，以及對TRH反應(yīng)是適當(dāng)?shù)?。重要的是，在遇到到甲狀腺激素升高伴有TSH反而正?；蛏邥r，應(yīng)該想到THR的診斷。這些患者常被誤診為甲亢，并遭受不恰當(dāng)?shù)募谞钕偈中g(shù)或放射性碘腺體消融術(shù)照射。當(dāng)前第38頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺自身抗體(TPOAb，TgAb和TRAb)

自身免疫甲狀腺疾病(AITD)通過體液及細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制，引起細(xì)胞損傷和甲狀腺腺體功能改變。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞和／或自身抗體與甲狀腺細(xì)胞膜相結(jié)合，引起細(xì)胞溶解和炎癥反應(yīng)時，發(fā)生了細(xì)胞損傷。通過激活或阻斷自身抗體對細(xì)胞膜受體的作用，引起甲狀腺功能的改變。有三類涉及到自身免疫甲狀腺疾病的主要甲狀腺自身抗原。它們是甲狀腺過氧化物酶(TPO)、甲狀腺球蛋白(Tg)和TSH受體。當(dāng)前第39頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)與自身免疫性甲狀腺疾病AITD

密切相關(guān)的抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）促甲狀腺受體抗體(TRAb)當(dāng)前第40頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺過氧化物酶（TPO）是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體。以IgG型為主。是甲狀腺微粒體抗體的主要成分。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。一定程度上代表甲狀腺自身免疫障礙。當(dāng)前第41頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb的出現(xiàn)經(jīng)常早于甲狀腺功能發(fā)生紊亂。研究認(rèn)為TPOAb可能對甲狀腺有細(xì)胞毒性怍用。在富碘地區(qū)，TgAb主要是作為血清Tg檢測的輔助檢查，因?yàn)門gAb會干擾Tg的定量檢測方法。在缺碘地區(qū)，血清TgAb的測定對于查出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者是否患有自身免疫甲狀腺疾病，以及監(jiān)測地方性甲狀腺腫的碘治療都可能有用。當(dāng)前第42頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb和／或TgAb經(jīng)常出現(xiàn)于AITD患者的血清中。但是，偶爾也有些AITD患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體試驗(yàn)陰性的結(jié)果。TRAb存在于大多數(shù)有Graves病史或目前患病的患者中。在非甲狀腺自身免疫疾病的患者，如l型糖尿病和惡性貧血，甲狀腺自身抗體的發(fā)生機(jī)率增加，老年人的年齡增加也與甲狀腺自身抗體的出現(xiàn)有關(guān)。當(dāng)前第43頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb是查出自身免疫甲狀腺疾病最敏感的試驗(yàn)。在橋本甲狀腺炎繼發(fā)甲減的過程中，TPOAb是典型的首先出現(xiàn)的異常。事實(shí)上，當(dāng)用敏感的發(fā)光分析測定TPOAb時，95%以上的患橋本甲狀腺炎者可檢測到TPOAb。TPOAb參與了在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)生甲減時有關(guān)的組織破壞過程。當(dāng)前第44頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)化學(xué)發(fā)光法也同樣在大多數(shù)85%Graves病患者檢測到TPOAb。在懷孕早期，查到TPOAb患者是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因子。唐氏綜合征患者由于自身免疫甲狀腺疾病，增加了甲狀腺功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，每年篩查TSH和TPOAb是重要的。當(dāng)前第45頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)最近報(bào)道指出：妊娠期體內(nèi)TSH升高和／或可檢測到TPOAb的母親，可能會損傷出生兒童的智商(IQ)。這個報(bào)道已促成建議：所有孕婦在妊娠前3個月都應(yīng)該檢測TSH和TPOAb水平。此外，TPOAb測定對于不孕癥也可能有用，因?yàn)楦逿POAb常與流產(chǎn)和體外受精受孕失敗的高風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系。當(dāng)前第46頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb的臨床應(yīng)用

未知病因的TSH升高、未知病因甲狀腺腫。多腺體自身免疫性疾病的評估。自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價(jià)。使用抗甲狀腺藥或免疫治療的監(jiān)測和評價(jià)。在胺碘酮治療心臟疾病、a-干擾素治療慢性肝炎以及鋰鹽治療精神障礙疾病期間出現(xiàn)甲亢甲減的危險(xiǎn)因素產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）危險(xiǎn)度篩選。未知病因的甲亢的不同診斷。TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素。當(dāng)前第47頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺球蛋白抗體TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白不同抗原決定簇的多克隆抗體。以IgG型為主。與TPOAb可能存在共同的亞鏈。與Tg共同存在于血液內(nèi)。對甲狀腺無損傷作用。當(dāng)前第48頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TgAb的臨床應(yīng)用甲狀腺炎診斷、鑒別診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后評估。多腺體自身免疫性疾病的評估。自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價(jià)。與Tg組合測量（分化型甲狀腺癌的診斷和監(jiān)測）產(chǎn)后甲狀腺炎（孕期或產(chǎn)后）的篩選。當(dāng)前第49頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用（一）甲狀腺高危人群的篩查富含碘食品的高齡婦女有精神、情緒波動的女性產(chǎn)后婦女（尤其有不舒適的表現(xiàn)）患有甲狀腺結(jié)節(jié)的無癥狀患者進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)和其他手術(shù)患有其他免疫性疾病當(dāng)前第50頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用（二）頸部不適患者的診斷和鑒別診斷臨床考慮有甲狀腺炎（HT)、甲亢(GD)（HT)、甲亢(GD)的鑒別診斷結(jié)合其他指標(biāo)當(dāng)前第51頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb和TgAb聯(lián)合檢測的臨床應(yīng)用（三）甲狀腺炎（HT）TPOAb的陽性率90~100%TgAb的陽性率80~90%甲亢（GD）TPOAb的陽性率50~80%TgAb的陽性率50~70%當(dāng)前第52頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷：橋本氏病合并甲亢少數(shù)Graves甲亢和橋本甲狀腺炎并存，有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血清TgAb和TPOAb高滴度，甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當(dāng)TRAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為Graves病，當(dāng)TPOAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或（和）甲減。

當(dāng)前第53頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)Anti-TSHR（TRAb）促甲狀腺激素受體抗體

什么是TRAb

Anti-TSHR具有和TSH相似的甲狀腺刺激功能刺激性甲狀腺作用常導(dǎo)致Graves病的臨床甲亢癥狀TRAb三個類別：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白——TSH受體抗體甲狀腺刺激抗體——TSAbGrave’s致病性抗體甲狀腺刺激阻斷抗體——TSBAb可能是部分甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體當(dāng)前第54頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)Anti-TSHR（TRAb）促甲狀腺受體抗體TRAb：是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。新診斷的GD患者80%~96%TRAb陽性。包括：TSAb：甲狀腺刺激性抗體。TSBAb：抑制性抗體。目前臨床上檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體自身抗體的存在，不能反映這種抗體的功能。一般來說，存在高滴度TRAb的患者TSAb也陽性。當(dāng)前第55頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TSH受體自身抗體(TRAb)具有異質(zhì)性，它既可能在Graves病仿效TSH的作用引起甲亢，或者也可能拮抗TSH的作用引起甲減。后者特別多見于患AITD而攜帶抗體母親所產(chǎn)下的新生兒。TRAb存在于大多數(shù)有Graves病史或目前患病的患者中。妊娠期間，由于母親體內(nèi)的TRAb可以通過胎盤垂直傳播給胎兒，母親出現(xiàn)TRAb是胎兒或新生兒甲狀腺功能紊亂的危險(xiǎn)因子。當(dāng)前第56頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)一般都同意TRAb檢測對曾有AITD既往史的孕婦，可用于預(yù)測其胎兒和新生兒是否發(fā)生甲狀腺功能紊亂。在妊娠第7-9個月內(nèi)母體高水平的TRAb對于后代的甲狀腺功能紊亂是一種危險(xiǎn)因子。TRAb水平極高的孕婦有2%-10%產(chǎn)下的新生兒伴有甲狀腺功能紊亂。用抗甲狀腺藥物成功治療的甲亢，新生兒甲亢的危險(xiǎn)比較小，但用放射性碘治療如果TRAb水平居高不下者，新生兒仍可患甲亢。當(dāng)前第57頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺功能正常孕婦，她們曾用過放射性碘治療Graves病，應(yīng)該在妊娠早期測定TRAb水平，此時升高的TRAb值對于胎兒甲亢是一個顯著地危險(xiǎn)地因子，還應(yīng)該在妊娠第7-9個月時，測定TRAb水平來評估新生兒甲亢的風(fēng)險(xiǎn)性。接受抗甲狀腺藥物(ATD)治療Graves病的孕婦應(yīng)在妊娠第7-9個月測定TRAb。當(dāng)前第58頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（一）

TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起的GD，而不是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。由于Graves病治療不同于其他甲亢的治療，因此初始TRAb測定非常有用。自身免疫性甲亢的診斷或排除，以及與功能自主性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷。當(dāng)前第59頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（二）

Graves病患者抗甲狀腺藥物治療期間TRAb濃度常下降。藥物治療后TRAb低濃度或消失可能提示疾病緩解，可以考慮終止治療。監(jiān)測Graves病患者治療和復(fù)發(fā)情況，對臨床治療管理具有重要的指導(dǎo)作用。當(dāng)前第60頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)TRAb臨床應(yīng)用（三）

懷孕最后三個月期間的TRAb測定。因?yàn)門RAb是IgG類抗體，可通過胎盤并引起新生兒甲狀腺疾病。因此有甲狀腺疾病史的患者在懷孕期間測定TRAb對于評估新生兒甲狀腺疾病危險(xiǎn)程度非常重要。當(dāng)前第61頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦：應(yīng)對高危人群病例進(jìn)行篩查

具有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術(shù)史的婦女具有甲狀腺疾病家族史的婦女患有甲狀腺腫的婦女甲狀腺自身抗體陽性(已知)提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、高膽固醇水平和低鈉血癥）患有1型糖尿病的婦女患有其他自身免疫性疾病的婦女不孕的婦女應(yīng)該篩查TSH作為確定不孕原因的一個方面具有頭頸部放射史的婦女具有早產(chǎn)史的婦女當(dāng)前第62頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)改變甲亢診斷項(xiàng)目組合FT3/FT4/TSH/TPOAb/TgAb/TRAb當(dāng)前第63頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺球蛋白TG分子量約660kDa、二聚體糖蛋白復(fù)合物甲狀腺激素合成和儲存的載體由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌生理?xiàng)l件下，血循環(huán)中可測出少量的TG。TSH是TG生理性釋放的主要刺激因子。當(dāng)前第64頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)血清Tg檢測主要是作為診斷分化型甲狀腺癌（DTC）患者的腫瘤標(biāo)志物。大約2/3以上DTC患者術(shù)前血清Tg水平升高，說明這類患者的腫瘤具有分泌Tg的能力，血清Tg檢測可作為術(shù)后腫瘤標(biāo)志物。相反，當(dāng)術(shù)前血清Tg濃度不高于正常水平，說明該腫瘤不具有Tg分泌功能，術(shù)后查不到血清Tg不能使人放心。一般來說，術(shù)后血清Tg的變化代表著腫瘤質(zhì)量的改變，條件是以L-T4治療維持恒定的TSH水平。分化型甲狀腺癌(DTC)當(dāng)前第65頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)分化型甲狀腺癌(DTC)血清Tg檢測

TgAb-陰性患者:1)術(shù)前血清值（在FNA前或兩周后抽?。┛捎糜跍y定腫瘤的Tg分泌能力。2)術(shù)后血清Tg急速下降，反映出手術(shù)完滿成功以及血清Tg3-4天的半壽期（如果給予甲狀腺激素防止TSH升高）。3)甲狀腺切除的患者是沒有“正常范圍”的！即使TSH升高，甲狀腺完全切除的患者在血清中應(yīng)該測不到Tg。當(dāng)前第66頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)要求作血清TgAb測定主要用為檢測血清Tg時的一項(xiàng)輔助試驗(yàn)。測定DTC患者血清的TgAb有雙重臨床用途。首先，血清TgAb的靈敏性和特異性對篩查這些癌癥患者是十分必要的，因?yàn)榧词沟蜐舛鹊目贵w也會干擾大多數(shù)Tg方法對Tg的檢測。其次，對TgAb陽性患者，其Tg檢測可能不可靠，而系列檢測TgAb可以作為替代的腫瘤標(biāo)志物的檢測。確切的說，DTC根治的TgAb陽性患者一般在1-4年TgAb轉(zhuǎn)陰。反之，未得根治的患者在治療后，體內(nèi)仍可檢測到TgAb濃度。事實(shí)上，TgAb水平升高往往是患者疾病復(fù)發(fā)的第一個指征。甲癌為什么檢測TgAb當(dāng)前第67頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)降鈣素（CT)甲狀腺髓樣癌(MTC)是來自甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性變，約占全部甲狀腺腫瘤的5%~8%。大約75%表現(xiàn)為散發(fā)病例，25%為遺傳。一項(xiàng)有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的研究報(bào)道了MTC的患病率為0.57%。MTC的性質(zhì)和處理與分化良好的甲狀腺濾泡癌不同。遺傳性MTC主要為“多發(fā)性內(nèi)分泌腺病(MEN)”2A型和2B型。當(dāng)前第68頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺切除術(shù)后，血清CT檢測是公認(rèn)的腫瘤標(biāo)記物

MTC手術(shù)后的隨訪1）應(yīng)在MTC手術(shù)前和手術(shù)后6月檢查血清CT和癌胚抗原CEA。首次術(shù)后CT檢測應(yīng)不早于手術(shù)后2周。2）只有檢測不到基礎(chǔ)CT值，才能排除存在殘留組織或有MTC復(fù)發(fā)。3）需要注意的是，在檢測CT的同時還要檢測癌胚抗原(CEA)以監(jiān)測MTC的復(fù)發(fā)。CEA是MTC未分化的有用標(biāo)志物，并可提示預(yù)后不良。當(dāng)前第69頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)除MTC外降鈣素水平升高的情況

降鈣素水平升高還可見于除MTC和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以外的其他病理情況。自身免疫性甲狀腺?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┛捎醒褰碘}素釋放增加。還注意到非甲狀腺因素也可引起CT升高，包括嚴(yán)重腎功能不全、高鈣血癥、高胃泌素血癥、急性肺部感染、和其它局部以及全身的膿毒癥（惡性貧血、醫(yī)源性疾病等）。當(dāng)前第70頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)臨床甲狀腺檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和策略

當(dāng)前第71頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)甲亢門診當(dāng)前第72頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)Case1:男，39歲，因發(fā)作性神志不清伴肢體抽搐1年，再發(fā)2月于2010年2月13日入院?；颊呔売?009年2月份無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐，兩眼向上翻，口吐白沫，呼之不應(yīng)，神志不清，小便失禁，約1-2分鐘后癥狀自行緩解，人清楚，對發(fā)作時情況無記憶，感乏力，四肢酸脹，未服抗癲癇藥物。2個月前類似癥狀反復(fù)發(fā)作10余次，2010年2月2日因發(fā)作時神志不清時間明顯延長，行頭顱CT未見明顯異常，考慮癥狀性癲癇，給予抗癲癇治療，仍有發(fā)作性神志不清，行頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核、丘腦、枕葉異常信號影，經(jīng)會診，考慮變性或中毒性腦病。當(dāng)前第73頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

Case1:

甲狀腺功能：FT3、FT4正常，TSH16.73UIU/ml，Anti-TG>4000IU/ml，AntiTPO>600IU/ml橋本腦病，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，可口服，可采用靜脈沖擊療法。HE經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀常在幾天或幾周內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第74頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)橋本腦病(又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病)是與橋本甲狀腺炎相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的疾病。出現(xiàn)癲癇發(fā)作、震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、精神病等表現(xiàn)，有復(fù)發(fā)及緩解交替過程。橋本腦病患者有高滴度的抗甲狀腺抗體，甲狀腺功能正常或異常，腦脊液蛋白質(zhì)含量升高，腦電圖呈彌漫性慢波，大部分影像學(xué)檢查無異常，少數(shù)出現(xiàn)白質(zhì)12加權(quán)相彌漫性信號增強(qiáng)。建議在臨床工作中如果遇到無法解釋的腦病時，如果抗甲狀腺抗體滴度高，即使甲狀腺功能正常也要考慮橋本腦病的可能性。當(dāng)前第75頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)Case2:患者，女性，23歲，江西武寧人，因消瘦腹瀉乏力2月，眼黃膚黃1月，于2009年2月2日入感染科。患者一直行MMI治療，現(xiàn)停藥半月。既往無肝炎病史。查體：消瘦，雙眼突，鞏膜皮膚黃染，甲狀腺Ⅲ腫大，心率：120次/分，手抖。生化檢查：ALT81U/LAST109U/LTB：585umol/LDB：424umol/LFT317pg/mlFT46pg/ml診斷：Graves并藥物性肝炎，重度肝損害。如何治療？ATD？

131I碘？當(dāng)前第76頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)131碘治療前后對比Case2當(dāng)前第77頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

甲亢131碘治療前后

當(dāng)前第78頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)手術(shù)后復(fù)發(fā)131碘治療前后當(dāng)前第79頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)一懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)

妊娠時雌激素的生成持續(xù)地提高TBG的平均濃度。妊娠16周時，TT4和TT3的參考值范圍上移到是非妊娠期水平的大約1.5倍，即比非妊娠期增加了大約50%。這些改變同時也伴有血清TSH在妊娠最初3個月下降，大約有20%正常孕婦可見到血清TSH低于正常值。hCG與腦垂體分泌的TSH具有結(jié)構(gòu)上的同源性。TSH減少正是因?yàn)閔CG對甲狀腺的刺激作用所引起。當(dāng)前第80頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)大約在孕后10-12周，在hCG升高到頂點(diǎn)的同時，TSH也降低到最低點(diǎn)。以上的情況中，大約有10%的孕婦會有FT4增高并超出正常值。如果時間長會導(dǎo)致名為“妊娠暫時性甲狀腺毒癥（GTT）”的綜合征。此綜合征會表現(xiàn)或多或少甲亢的癥狀或體征。這種情況下常常伴有在妊娠最初3個月的妊娠嘔吐。當(dāng)前第81頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)妊娠時Graves病的自然病程妊娠早期（前三個月末）：HCG升高可能導(dǎo)致甲亢病情加重妊娠后期：免疫抑制等導(dǎo)致甲亢病情緩解分娩后：甲亢病情加重或復(fù)發(fā)當(dāng)前第82頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)妊娠最初3個月TSH的下降伴有適度的FT4增高。現(xiàn)在一致認(rèn)為：在此后的妊娠中期和晚期，血清FT4和FT3水平下降到低于正常均值約20%-40%的水平。當(dāng)母親碘的營養(yǎng)狀態(tài)受限或不足是，游離甲狀腺激素減少幅度更大。某些患者的FT4可能下降到非妊娠患者的參考值下限以下，即FT4濃度低于正常。接受L-T4替代治療的患者如果懷孕，可能需要增加治療劑量以維持正常的血清TSH水平。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)當(dāng)前第83頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)妊娠時Graves病的診斷

美國AACE協(xié)會建議對孕婦和準(zhǔn)備懷孕婦女進(jìn)行甲功常規(guī)檢查。妊娠后TBG增高，選擇FT3FT4sTSH作為檢測指標(biāo)。TRAb陽性是Graves病有力支持。

當(dāng)前第84頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

1）妊娠前或妊娠最初3個月，用血清TSH和TPOAb檢驗(yàn)篩查甲狀腺功能紊亂，對查出輕癥甲減以及評估產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)性很重要。2）妊娠最初3個月，如果檢測出現(xiàn)血清TSH水平大于4.2mIU/L，應(yīng)考慮進(jìn)行L-T4治療。3）妊娠最初3個月的TPOAb升高是產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素。4）接受L-T4治療的懷孕患者應(yīng)該每2個月檢測血清TSH來評估甲狀腺的狀態(tài)，如果調(diào)整了L-T4的劑量，檢測應(yīng)更頻繁。懷孕患者的甲狀腺檢驗(yàn)處理準(zhǔn)則當(dāng)前第85頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)二新生兒甲減篩選不同的篩選計(jì)劃使用不同的TSH判斷值(cutoffvalue)以召回陽性者。有一個計(jì)劃采用二次分層法。準(zhǔn)確地說，如嬰兒大于3日齡而且他的初次全血斑點(diǎn)TSH結(jié)果<10mIU/L，無需進(jìn)一步隨訪。如果TSH結(jié)果在10到20mIU/L之間，則從嬰兒采取第二次血斑。大部分重復(fù)樣本中TSH正常。但是如果TSH>20mIU/L，召回這些嬰兒，并在血清樣本中進(jìn)行其他甲狀腺功能試驗(yàn)。當(dāng)前第86頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)新生兒甲減篩選1）用TSH法篩查早產(chǎn)兒時，建議在出生后2-4周再采取第二個樣本，因?yàn)椴糠衷绠a(chǎn)兒的TSH高峰延后，可能由于早產(chǎn)兒的垂體-甲狀腺反饋機(jī)制不成熟而引起。2）首選TT4方法對極低體重兒或者只在24h內(nèi)進(jìn)行篩查是具有優(yōu)勢。當(dāng)前第87頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)

三門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

1）甲狀腺功能狀態(tài)穩(wěn)定的患者：當(dāng)甲狀腺狀態(tài)穩(wěn)定且下丘腦-垂體功能正常，血清TSH檢測比FT4檢測更靈敏、更易檢測出輕度（亞臨床）甲狀腺激素過量或不足。血清TSH具有高度的診斷靈敏性，反映TSH和FT4之間的對數(shù)/線性反比關(guān)系，對不同個體遺傳的FT4調(diào)定點(diǎn)來說，垂體對FT4濃度異常變化具有超敏的感知能力。當(dāng)前第88頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)2）甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者：如在治療甲減或甲亢的最初2-3個月時，甲狀腺功能呈不穩(wěn)定狀態(tài)，在此情況下血清FT4是比TSH更可靠地甲狀腺狀態(tài)檢測指標(biāo)。重度長期甲減患者可發(fā)展為垂體促甲狀腺細(xì)胞過度增生，它酷似垂體腺瘤，但在L-T4與TSH值不一致（高FT4/高TSH）。門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

當(dāng)前第89頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)重要的是，要識別出由于血清TSH和FT4誤導(dǎo)診斷的臨床情況。這些包括了下丘腦和腦垂體的功能異常，如產(chǎn)生TSH的垂體瘤。同樣，在甲狀腺功能狀態(tài)不穩(wěn)定的過渡階段，如甲亢或甲減治療期或改變L-T4治療劑量時，血清TSH早的值容易誤導(dǎo)診斷。確切地說，需要6-12周的時間才能使垂體的TSH分泌達(dá)到與新的甲狀腺激素水平的再平衡。當(dāng)前第90頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)這些不穩(wěn)定甲狀腺功能狀態(tài)也可發(fā)生在甲狀腺炎發(fā)作后、包括產(chǎn)后甲狀腺炎，此時也可有TSH和FT4值的不一致。影響垂體TSH分泌或影響甲狀腺激素與血漿蛋白結(jié)合的藥物，如多巴胺和糖皮質(zhì)激素等，都可引起TSH值的不一致。當(dāng)前第91頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)對門診患者進(jìn)行以TSH為中心的策略方案有兩個原因：a）血清TSH和FT4濃度呈對數(shù)/線性的反比關(guān)系，只要血清中FT4有少許的改變，血清TSH便會相應(yīng)產(chǎn)生大的多的反應(yīng)。b）狹小的甲狀腺激素個體差異和配對研究表明，每個人都有遺傳決定的FT4調(diào)定點(diǎn)。腦垂體能感知任何輕微的FT4過量或不足，通過個體的FT4調(diào)定點(diǎn)，引起放大的、反向的TSH分泌反應(yīng)。門診患者的甲狀腺檢驗(yàn)

當(dāng)前第92頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)四非甲狀腺疾?。∟TI）

住院患者的甲狀腺檢驗(yàn)

嚴(yán)重疾病患者常有甲狀腺試驗(yàn)異常，但一般沒有甲狀腺本身功能異常。這些檢驗(yàn)異?？梢娢Ｖ氐募?、慢性兩類疾病，其成因是中樞對下丘腦釋放激素的抑制失調(diào)，包括TRH。常用NTI、“甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征”和“低T3綜合征”這些術(shù)語來描述這類患者。當(dāng)前第93頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)對NTI住院患者的檢驗(yàn)1）急慢性NTI對甲狀腺功能的試驗(yàn)有復(fù)雜的影響。如營養(yǎng)不良、饑餓、糖尿病、肝腎疾病、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安、含碘造影劑。2）臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識到，危重患者或多種藥物治療患者的一些甲狀腺試驗(yàn)是很難解釋的。T3↓T4↑TSH正常T3↓T4↓TSH↓3）對于未服用多巴胺和糖皮質(zhì)激素的NTI患者，TSH是較為可靠的檢驗(yàn)。當(dāng)前第94頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)大多數(shù)方法可檢測到絕大部分住院患者的血清TT3和FT3濃度下降。隨疾病嚴(yán)重程度的增加，血清TT4常隨之下降，這可是因循環(huán)中T4結(jié)合抑制破壞了結(jié)合蛋白的親和力。應(yīng)該注意的是，輕度異常TT4值僅出現(xiàn)在十分危重的患者（多為濃度血癥）。這類患者通常在重癥監(jiān)護(hù)病房ICU。如果TT4的降低不伴有血清TSH升高（＞20mIU/L）且患者病情不甚嚴(yán)重時，應(yīng)考慮診斷為繼發(fā)于腦垂體或下丘腦功能不足的中樞性甲減。當(dāng)前第95頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)住院患者的異常TT3結(jié)果需要用TT4輔助檢測來確認(rèn)。如果TT3和TT4都異常（同一方向），可以判定有甲狀腺病癥。如果TT3和TT4的異常不一致，TT3的異常更像是由于疾病、藥物及試驗(yàn)因素造成的，而不像是源于甲狀腺的功能異常。TT4異常時需要考慮疾病的嚴(yán)重程度。因?yàn)镹TI出現(xiàn)低TT4，往往只見于有高死亡率危重患者。非監(jiān)護(hù)患者出現(xiàn)低TT4則應(yīng)懷疑甲減。當(dāng)前第96頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)非甲狀腺疾?。∟TI）雖然TSH檢測對有軀體疾病患者的診斷特異性有所降低，但如果能證明下丘腦-垂體功能完好以及患者未服用影響垂體分泌TSH的功能的藥物，使用功能靈敏度＜0.005mIU/L的方法，通?？梢耘懦R床明顯的甲狀腺功能異常。一般而言，只要可能，最好避免住院患者進(jìn)行常規(guī)甲狀腺檢驗(yàn)。當(dāng)前第97頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)五樣本的采集和處理

大多數(shù)制造商的首選檢測樣本為血清，而不是EDTA或肝素化的血漿。為要得到理想的結(jié)果盡可能多得血清量，建議在離心分離前，要將全血樣本至少放置30min讓其凝固。血清可在4-8℃儲存1周如果標(biāo)本檢測延遲超過1周，建議儲存在-20℃。當(dāng)前第98頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)血清成分

一般而言，溶血、脂血、血膽紅素過多都不會對免疫分析長生明顯干擾。但是游離脂肪酸（FFA）可以從血清結(jié)合蛋白中取代T4，這可以部分解釋NTI市場會見到低TT4。當(dāng)前第99頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)六嗜異性抗體（HAMA）

患者血清中可發(fā)現(xiàn)HAMA。其可分為兩類。一類是弱的多特異性、多反應(yīng)性抗體，常為TgM類風(fēng)濕因子，也可由感染或單克隆抗體治療所導(dǎo)致的廣泛反應(yīng)抗體。有時稱之為人抗鼠抗體（HAMA）。另一類可能是特異的人抗動物免疫球蛋白（HAAA），他們是暴露于含動物抗原（如鼠抗體）的治療劑后針對確定的特異抗原而產(chǎn)生的。當(dāng)前第100頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)嗜異性抗體（HAMA）

由于在捕獲和信號抗體之間形成橋梁，因而產(chǎn)生錯誤信號引起不準(zhǔn)確的高值，無論是HAMA或是HAAA都對免疫測定有影響。但不準(zhǔn)確結(jié)果的值不一定是異常的，也可以是不合理的升高。目前，制造商采用不同的方法來處理HAMA，包括使用嵌合抗體和阻斷劑來消除HAMA對方法的影響，獲得不同程度的成功。當(dāng)前第101頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)七分析前的影響因素開單醫(yī)生———提供盡可能完整的患者臨床信息（臨床印象，是否治療等），確保結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，符合臨床，減少偶然誤差；采血護(hù)士———提供合規(guī)的標(biāo)本并及時離心送檢；實(shí)驗(yàn)室———確保試驗(yàn)方法有效可靠（室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評）；滿意的測試結(jié)果來自符合要求的標(biāo)本，以及經(jīng)過室內(nèi)質(zhì)控（IQC）和實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評價(jià)（EQA）監(jiān)測評價(jià)的有效實(shí)驗(yàn)方法。當(dāng)前第102頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)分析檢測前因素

所幸的是，絕大多數(shù)的分析檢測前變量對于TSH檢測的結(jié)果沒什么影響，TSH檢測是最常用于初步評估門診甲狀腺患者狀態(tài)的首選檢測項(xiàng)目。檢測前的變量和樣本中存在的干擾因素，會影響甲狀腺激素與血漿蛋白的結(jié)合，降低了總甲狀腺激素和游離甲狀腺激素檢測的準(zhǔn)確性，但對血清TSH影響較少，嚴(yán)重的非甲狀腺疾?。∟TI）住院患者的FT4和TSH兩者的測定值會誤導(dǎo)診斷。當(dāng)前第103頁\共有115頁\編于星期五\10點(diǎn)