病毒性肝炎的診斷及流行病學特點

（優(yōu)選）病毒性肝炎的診斷及流行病學特點當前第1頁\共有109頁\編于星期五\20點主要內(nèi)容概述（定義、類型及流行概況）

急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學

慢性病毒性肝炎的臨床診斷

重型病毒性肝炎的臨床診斷

瘀膽型肝炎的臨床診斷當前第2頁\共有109頁\編于星期五\20點一定義、及流行病學概況當前第3頁\共有109頁\編于星期五\20點病毒性肝炎的定義是由嗜肝病毒引起的肝細胞炎癥壞死為主要病理改變的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五種：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根據(jù)病原不同將病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝臟炎癥，各型肝炎的臨床表現(xiàn)基本相似。當前第4頁\共有109頁\編于星期五\20點類型及流行概況●五型：甲、乙、丙、丁、戊型另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類：經(jīng)消化道傳播：甲型、戊型經(jīng)血液傳播：乙型、丙型、丁型當前第5頁\共有109頁\編于星期五\20點發(fā)病率和死亡率居全國傳染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5％；戊肝和其它型肝炎占10％

HBV攜帶率為9.75%，其中約1.2億人長期攜帶每年直接經(jīng)濟損失300～500億元，是因病致貧、因病返貧的重要原因之一當前第6頁\共有109頁\編于星期五\20點▲兩次全國病毒性肝炎調(diào)查（79、92年）92年HBsAg9.75%；抗-HAVIgG80.9%；抗-HCVIgG3.2%；抗-HEV17.2%▲乙型肝炎病毒攜帶者中，1/4會發(fā)展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，約1/2為原發(fā)性肝癌(發(fā)生肝硬變的患者中9.9％～16.6％有發(fā)生肝癌的機會)▲丙肝病人易慢性化，約60%--80%發(fā)展為持續(xù)慢性，其中約1/2轉(zhuǎn)化成肝硬化或肝癌當前第7頁\共有109頁\編于星期五\20點二、急性病毒性肝炎臨床診斷及流行病學特點當前第8頁\共有109頁\編于星期五\20點急性病毒性肝炎概述急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或間接引起的急性肝臟病理損害臨床表現(xiàn)主要有乏力和消化道癥狀，可伴有黃疸，嚴重者出現(xiàn)各種合并癥的表現(xiàn)實驗室檢查可見轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高等肝臟功能受損的表現(xiàn)病毒學檢查可以確定病原的診斷主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒當前第9頁\共有109頁\編于星期五\20點病原學甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V

當前第10頁\共有109頁\編于星期五\20點（一）甲型肝炎

甲型肝炎（hepatitisA，HA，簡稱甲肝）是一種由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性腸道傳染病。該病主要經(jīng)糞-口途徑傳播，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行,常呈季節(jié)性和周期性流行，主要感染對象為兒童。隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應(yīng)用，甲肝流行特征發(fā)生了一些變化，如季節(jié)性和周期性逐漸消失，感染年齡后移。當前第11頁\共有109頁\編于星期五\20點甲型肝炎病毒

屬微小RNA病毒一個抗原抗體系統(tǒng)---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG

當前第12頁\共有109頁\編于星期五\20點病原體（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)及分子生物學特性

HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對稱球型顆粒，無包膜，有蛋白衣殼。負染后電鏡下可見病毒有實心和空心顆粒兩種形態(tài)，實心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，不產(chǎn)生甲肝抗體。當前第13頁\共有109頁\編于星期五\20點抵抗力

甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強。對熱有較強的耐受力，60℃12小時不能完全滅活；4℃放置1年仍保持抗原性及組織培養(yǎng)活性；-20℃能存活多年并保持傳染性；對酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強的耐受性。HAV不能耐受冷凍干燥，對紫外線敏感，對化學消毒劑的抵抗力與一般腸道病毒相似。1：4000福爾馬林37℃作用72小時、1pp游離氯30分鐘、紫外線(1.1瓦)照射1分鐘或加熱100℃5分鐘可滅活。

當前第14頁\共有109頁\編于星期五\20點人體感染HAV后會怎樣？產(chǎn)生兩種抗體：抗-HAVIgM抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出現(xiàn)早（發(fā)病1周）、消失快（病后3-6個月）、可作為早期診斷指標抗-HAVIgG：出現(xiàn)晚（發(fā)病2周出現(xiàn)，3-4周達高峰）、消失慢（持續(xù)多年，甚至終生）、可用于流行病學調(diào)查當前第15頁\共有109頁\編于星期五\20點急性期病人

甲肝潛伏期一般為15~50天，平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒，持續(xù)約3周，至臨床癥狀出現(xiàn)后2~3周或黃疸出現(xiàn)后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現(xiàn)后的最初1~2天。當前第16頁\共有109頁\編于星期五\20點急性黃疸型病人傳染性最強，且在傳染性最強的黃疸前期不易確診，故而不被隔離，是重要的傳染源。急性無黃疸型病人數(shù)量多，在流行時與黃疸型肝炎的比例為4：1~10：1，非流行時為1：1~1：3，以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機會大。因此作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其癥狀典型，易早期診斷和隔離，作為傳染源的意義較小。當前第17頁\共有109頁\編于星期五\20點亞臨床感染者

亞臨床感染者是指受HAV感染后，既無臨床癥狀，亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。在甲肝傳播中具有重要的流行病學意義。

當前第18頁\共有109頁\編于星期五\20點傳染源甲肝的傳染源主要是急性期病人和亞臨床感染者。黑猩猩、狨猴等靈長類動物在自然條件下雖可感染HAV，但作為傳染源意義不大。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。當前第19頁\共有109頁\編于星期五\20點傳播途徑甲肝為腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播當前第20頁\共有109頁\編于星期五\20點經(jīng)食物傳播

1．經(jīng)受污染的食品傳播主要是水產(chǎn)品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。貝殼類動物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動物體內(nèi)長期生存。食用時用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。

上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達31萬，死亡47人

2.由炊事員或食品制作者作為傳染源當前第21頁\共有109頁\編于星期五\20點經(jīng)水傳播經(jīng)水傳播是發(fā)展中國家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報道當前第22頁\共有109頁\編于星期五\20點日常生活接觸傳播日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或間接經(jīng)口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學校、托兒機構(gòu)和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑，特別是在農(nóng)村，當糞便管理不當時更易通過此種途徑傳播。經(jīng)日常生活接觸傳播的特點是感染多為散發(fā)，如果防治不及時，也可引起局部流行。由于存在大量無癥狀感染者，此類傳播往往不易查到傳染源。當前第23頁\共有109頁\編于星期五\20點其它途徑血液和血制品蟑螂所致的昆蟲機械攜帶傳播母嬰傳播當前第24頁\共有109頁\編于星期五\20點人群易感性人類對HAV普遍易感，感染后可獲得持久免疫力，再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV，但出生后2年內(nèi)基本消失，故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。甲肝發(fā)病年齡出現(xiàn)后移現(xiàn)象人群易感性是影響甲肝流行的關(guān)鍵因素。當前第25頁\共有109頁\編于星期五\20點年齡、性別分布任何年齡均可感染HAV。我國抗-HAV流行率均隨年齡增長而增加，3周歲兒童感染率開始上升，至25歲接近感染高峰。高流行區(qū)，以嬰幼兒為主，5~14歲組發(fā)病率最高，占總發(fā)病數(shù)的60%左右，14歲以上隨年齡的增長而下降。在低流行區(qū)，甲肝發(fā)病以成人所占比例較高，即發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象。男女對甲肝的易感性無差別?？?HAV流行率男性為80.7%，女性為80.4%；發(fā)病率男性與女性之比約為1.5：1。當前第26頁\共有109頁\編于星期五\20點預防措施總策略：目前仍采用以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施，甲肝疫苗的應(yīng)用是控制和預防甲肝的有效手段當前第27頁\共有109頁\編于星期五\20點(二)乙型肝炎乙型肝炎(hepatitisB，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最嚴重我國是HBV感染高發(fā)區(qū)，在乙肝疫苗大面積應(yīng)用前，慢性乙肝患者約有3000萬例，每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例雖已通過大面積接種乙肝疫苗預防HBV感染，但現(xiàn)有乙肝患者及HBsAg攜帶者的防治在今后幾十年內(nèi)仍將是一項艱巨的工作當前第28頁\共有109頁\編于星期五\20點

乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝DNA病毒對外界抵抗力強組織培養(yǎng)已成功建立了HBV的細胞模型當前第29頁\共有109頁\編于星期五\20點抵抗力HBsAg不能單獨作為測量HBV滅活的指標。對HBV抵抗力進行綜合研究表明，HBV對外界環(huán)境抵抗力較強，-20℃可存活15年，60℃加熱1小時，乙醚或pH2~4處理6小時，均不能完全滅活。100℃直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃）1~3分鐘，0.5%過氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。當前第30頁\共有109頁\編于星期五\20點傳染源乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。動物作為傳染源的意義不大。當前第31頁\共有109頁\編于星期五\20點(1)病人乙肝病人的潛伏期一般為50~150天，平均為60~90天HBV感染后可表現(xiàn)為臨床型和無癥狀感染，臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠高于黃疸型，可達100：1，且經(jīng)常被誤診和忽視，故它是比黃疸型更重要的傳染源慢性乙肝病人因反復發(fā)作，排毒時間較長，也是重要傳染源。當前第32頁\共有109頁\編于星期五\20點（2）HBsAg攜帶者估計全世界有3.5億HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者因數(shù)量大、隱蔽性強、活動不受限而成為乙肝最主要的傳染源傳染性除與自身滴度的高低有關(guān)外，還與HBeAg、HBVDNA、HBVDNA多聚酶等指標是否陽性有關(guān)我國HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時期感染HBV，則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽性。當前第33頁\共有109頁\編于星期五\20點傳播途徑（1）醫(yī)源性傳播經(jīng)血液和血制品傳播

:經(jīng)輸血(包括血清、血漿、全血及其它血液制品)后引起的肝炎為輸血后肝炎。近年來通過敏感的血清學篩檢方法，使輸血后肝炎發(fā)病率大幅度下降經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播使用消毒不嚴格的醫(yī)療器械及物品，在外科手術(shù)、拔牙、靜脈穿刺、化驗采血、注射、預防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時，均可引起乙肝傳播當前第34頁\共有109頁\編于星期五\20點（2）母嬰傳播產(chǎn)前或?qū)m內(nèi)傳播，即HBV在孕期通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，約占整個母嬰傳播的5%；產(chǎn)程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內(nèi)，約占90%；產(chǎn)后傳播，即產(chǎn)后母親在護理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，經(jīng)此傳播的嬰兒至少可攜帶HBV10年以上。當前第35頁\共有109頁\編于星期五\20點（3）接觸傳播直接接觸傳播:乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測到HBV日常生活接觸傳播:帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進入機體，而非經(jīng)糞-口傳播吸血昆蟲傳播、經(jīng)糞-口途徑傳播等均尚未證實當前第36頁\共有109頁\編于星期五\20點人群易感性人對HBV普遍易感，我國的主要易感人群是全體新生兒和約40%左右的未感染者。人感染HBV后可獲得持久的免疫力，其標志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亞型之間可有交叉免疫，免疫后各亞型都能交叉保護，但與其它各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。當前第37頁\共有109頁\編于星期五\20點(1)性別和年齡分布乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg流行率均為男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV總感染率男女間無明顯差異我國乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg陽性率的年齡分布均有二個高峰，10歲以前為第一個高峰，30~39歲為第二個高峰，以后隨年齡增長而逐漸降低當前第38頁\共有109頁\編于星期五\20點

(2)職業(yè)及特殊人群分布HBsAg流行率工人（8.51%）低于農(nóng)民（9.93%）妓女、犯人、靜脈內(nèi)濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高血液透析單位和口腔科工作人員HBsAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數(shù)倍。當前第39頁\共有109頁\編于星期五\20點（3）家庭聚集性乙肝病人、HBsAg和HBeAg攜帶者均呈明顯的家庭聚集性現(xiàn)象

家庭聚集性主要與HBsAg、特別是HBeAg陽性的母親有關(guān)，主要由母嬰傳播和家庭內(nèi)密切接觸傳播引起。HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關(guān)當前第40頁\共有109頁\編于星期五\20點預防措施（一）管理傳染源乙肝病人管理：報告、隔離；病情穩(wěn)定后即可出院；對從事飲食或保育工作的患者，應(yīng)調(diào)離崗位，痊愈后應(yīng)觀察半年，無明顯癥狀且肝功能正常，無乙肝傳染性標志者方可恢復工作HBsAg攜帶者管理：除不能作為獻血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學習獻血人員管理對義務(wù)獻血者應(yīng)嚴格做到每次獻血前體檢當前第41頁\共有109頁\編于星期五\20點（1）切斷傳播途徑防止醫(yī)源性傳播：加強消毒、血液制品管理阻斷母嬰傳播：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒應(yīng)進行乙肝特異性高效價免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對其他所有新生兒于出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗堅決遏止賣淫嫖娼，吸毒販毒等活動當前第42頁\共有109頁\編于星期五\20點（2）保護易感人群自動免疫：重組乙肝疫苗；3針接種后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率可達到90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護率為79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上被動免疫：注射HBIG，可預防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播聯(lián)合免疫

HBsAg陽性（特別是同時HBeAg陽性）母親的新生兒出生后24小時內(nèi)接種HBIG，2~4周時按0、1、6個月程序接種乙肝疫苗，可提高5%～10%的保護率當前第43頁\共有109頁\編于星期五\20點HBV三大抗原抗體系統(tǒng)

HBsAg–Anti-HBsHBcAg

–Anti-HBcHBeAg–Anti-HBe

當前第44頁\共有109頁\編于星期五\20點HBsAg–Anti-HBsHBsAg:是HBV感染的標志，往往同時伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗體，有保護作用；恢復期開始出現(xiàn)，6-12月達高峰，約半數(shù)人在HBsAg轉(zhuǎn)陰后數(shù)月出現(xiàn)。窗口期:HBsAg轉(zhuǎn)陰，Anti-HBs尚未出現(xiàn)，能查到抗HBc（或抗HBe）當前第45頁\共有109頁\編于星期五\20點

HBcAg

Anti-HBc

病毒復制的標記存在于肝細胞核內(nèi).正常情況下血清中無游離的HBcAg.臨床不作為常規(guī)檢查項目.在HBsAg出現(xiàn)后３-５周出現(xiàn).IgM-急性感染和慢性肝炎急性發(fā)作.IgG-出現(xiàn)遲.可持續(xù)多年.當前第46頁\共有109頁\編于星期五\20點

HBeAg–Anti-HBe

HBeAg:一般僅見于HBsAg陽性的血清，出現(xiàn)稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活動復制和有傳染性的標志，與HBsAg、Anti-HBc同時陽性俗稱大三陽HBeAb:在HBeAg陰轉(zhuǎn)前后出現(xiàn)，此時期稱為血清轉(zhuǎn)換期，預示病毒復制減弱或停止,非保護性抗體，是病毒感染過的標志,與HBsAg、Anti-HBc同時陽性俗稱小三陽當前第47頁\共有109頁\編于星期五\20點HBV－DNA

位于HBV核心部分與HBeAg同時存在于血清中是HBV復制的最可靠指標

當前第48頁\共有109頁\編于星期五\20點

乙肝兩對半的四種排列

HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所謂大三陽，說明病毒復制活躍，有傳染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)所謂小三陽:①病毒復制減弱，傳染性小.②HBV前C區(qū)變異，病毒復制活躍，有傳染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(-)含義：①既往感染②現(xiàn)癥感染，正處于移行階段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-Hbe(+)Anti-HBs(+)說明既往感染，現(xiàn)已恢復.當前第49頁\共有109頁\編于星期五\20點HBV感染后轉(zhuǎn)歸HBV感染急性臨床感染（黃疸型或無黃疸型）恢復重癥肝炎恢復死亡一過性亞臨床感染（無臨床癥狀體征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc陽轉(zhuǎn))無癥狀攜帶者(無臨床癥狀,肝功正常,體內(nèi)存在HBVHBsAg陽性>6m)慢性遷延性肝炎慢性活動性肝炎HBsAg陰轉(zhuǎn)肝硬化肝癌<1歲罕見,<5歲低于10%成人30%~50%<1歲80%~90%,1~4歲30%~50%,成人少見慢性感染每年2%5~10%1%60%30%當前第50頁\共有109頁\編于星期五\20點第三節(jié)丙型肝炎丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病。丙型肝炎（HCV）慢性感染導致肝臟慢性炎癥、壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC）對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共問題。當前第51頁\共有109頁\編于星期五\20點丙型肝炎病毒HCVRNA病毒屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬1989年美國發(fā)現(xiàn)并命名HCV分為多個基因型和亞型，有明顯的地域性HCV是多變異的病毒

當前第52頁\共有109頁\編于星期五\20點傳染源病人：潛伏期為2~26周，常見為6~9周；可表現(xiàn)為急性、慢性過程和無癥狀攜帶。一般患者發(fā)病前1至數(shù)周血液即有傳染性，傳染期可持續(xù)整個臨床期和慢性期，有的可持續(xù)攜帶病毒約15%的患者病情為自限性，但該病易慢性化，約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性，約20%可轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1：7.5，無癥狀攜帶者作為獻血員有重要的流行病學意義，曾有多起單采血漿還輸血細胞引起的丙肝爆發(fā)流行的報道。當前第53頁\共有109頁\編于星期五\20點傳播途徑醫(yī)源性傳播主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。在急性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑。性接觸傳播對妓女、男性同性戀者以及性亂者調(diào)查表明，HCV感染率顯著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對日常生活接觸報道結(jié)果不一，已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測出HCVRNA。母嬰傳播已證實HCV存在母嬰傳播，但傳播率較低。當前第54頁\共有109頁\編于星期五\20點人群易感性人群對HCV普遍易感，感染后9~21周產(chǎn)生抗-HCV，可維持1~10年以上，部分人群感染后不產(chǎn)生抗體?？?HCV是HCV剌激機體產(chǎn)生的非保護性抗體，是HCV感染的標志，陽性時提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽性，則易轉(zhuǎn)為慢性。當前第55頁\共有109頁\編于星期五\20點流行特征全世界HCV感染者約1.7億人，平均感染率約3%我國抗-HCV流行率為3.2%。地區(qū)分布，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧省，最低為上海市，農(nóng)村略高于城市；性別分布，女性略高于男性；年齡分布，抗-HCV陽性率高峰區(qū)集中在15歲以上獻血及單獻血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他人群丙肝有家庭聚集現(xiàn)象；多為散發(fā)，無明顯季節(jié)性和周期性，但可通過獻血員傳播造成爆發(fā)流行

當前第56頁\共有109頁\編于星期五\20點六、預防措施總的預防原則與乙肝基本相同

采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，主要是采用敏感方法對獻血員進行抗-HCV檢測，陽性者不得獻血不同類型受血者丙肝罹患率和抗-HCV陽轉(zhuǎn)率當前第57頁\共有109頁\編于星期五\20點人體感染HCV后會產(chǎn)生?HCV-RNA出現(xiàn)早現(xiàn)癥感染和病毒復制的指標需用PCR方法檢測Anti-HCV既往感染現(xiàn)癥病人

當前第58頁\共有109頁\編于星期五\20點第四節(jié)丁型肝炎一、病原體原稱為抗原或因子，1984年命名。完整的HDV是一種圓球型顆粒，直徑為35~37nm，外殼為HBsAg，內(nèi)部為HDV基因組和HDV抗原(HDAg)；HDV基因組是一個圓形單股負鏈RNA；

HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才能裝配成完整的病毒顆粒，HDV只感染HBsAg陽性者或與HBV同時感染。HDV只有一個血清型。感染了HBV的黑猩猩等靈長類動物、感染了嗜肝DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為HDV的動物模型

當前第59頁\共有109頁\編于星期五\20點第五節(jié)戊型肝炎一、病原學HEV呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm，為單股正鏈RNA病毒可分為7種基因型，即緬甸株（l型），墨西哥株（2型），美國株和豬HEV（3型），中國株（4型），意大利株（5型），希臘-1株（6型），希蠟-2株（7型）該病毒對高鹽、氯化銫、氯仿敏感獼猴、綠猴等多種靈長類動物可作為其實驗動物模型當前第60頁\共有109頁\編于星期五\20點

戊型肝炎病毒RNA病毒杯狀病毒屬抗HEV-IgM表明現(xiàn)癥感染當前第61頁\共有109頁\編于星期五\20點急性肝炎的臨床表現(xiàn)急性肝炎根據(jù)血中膽紅素正常與否分為急性黃疸型肝炎；急性無黃疸型肝炎典型的急性黃疸型肝炎臨床分三期：黃疸前期黃疸期恢復期當前第62頁\共有109頁\編于星期五\20點

各型肝炎潛伏期甲型肝炎平均30日（15-45日）乙型肝炎平均70日（30-180日）丙型肝炎平均50日（15-150日）丁型肝炎未定戊型肝炎平均40日（10-70日）當前第63頁\共有109頁\編于星期五\20點急性肝炎黃疸前期（1-2周）發(fā)熱：3-5天，一般不超過7天乏力消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩尿色逐漸加深常被誤診為“消化不良”當前第64頁\共有109頁\編于星期五\20點急性肝炎黃疸期（2-3周）皮膚鞏膜黃染，尿黃如濃茶，兩周左右達高峰熱退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)部分病人伴有皮膚瘙癢、大便灰白肝脾腫大與其他黃疸鑒別當前第65頁\共有109頁\編于星期五\20點黃疸當前第66頁\共有109頁\編于星期五\20點急性肝炎恢復期黃疸漸消退癥狀減輕、消失肝脾回縮肝功能恢復正?？偛〕碳s2~4個月部分患者病程較長，但在6月內(nèi)恢復當前第67頁\共有109頁\編于星期五\20點甲、戊型急性肝炎預后甲、戊型肝炎均為急性自限性過程，無慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，國內(nèi)報道約5.3％孕婦患戊肝，有較高的死亡率(>10%)老人患戊肝，病情相對較重，黃疸高，恢復慢當前第68頁\共有109頁\編于星期五\20點乙、丙型急性肝炎預后90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即達到HBsAg(-)，約10%的成人乙肝轉(zhuǎn)為慢性。如果觀察到3個月HBsAg不陰轉(zhuǎn)，可考慮抗病毒治療HCV感染后的慢性化率較高可達60～80％當前第69頁\共有109頁\編于星期五\20點急性乙型肝炎定義：人體感染HBV后，HBV在6個月內(nèi)能被機體清除，血液檢測相關(guān)指標陰性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相當少見，應(yīng)與慢性肝炎的臨床首次發(fā)現(xiàn)或急性發(fā)作相鑒別，必要時進行肝活檢當前第70頁\共有109頁\編于星期五\20點急性乙型肝炎和慢乙肝急性發(fā)作區(qū)別

急性乙肝慢性乙肝急性發(fā)作流行病學史有些患者可能有經(jīng)常在外就餐史或近期明確乙肝接觸史?？捎幸腋渭易迨?。發(fā)病情況大多起病急，可有發(fā)熱，有明顯的消化道癥狀和黃疸。一般癥狀較急性肝炎輕，個別病人癥狀較重。體格檢查黃疸，可有肝大，肝區(qū)扣痛。一般無明顯黃疸，重型者可有較明顯黃疸，體檢可有慢肝體征病毒標志HBsAg和HBVDNA陽性，抗-HBcIgM陽性HBeAg可轉(zhuǎn)陰性，有些患者HBVDNA很快陰轉(zhuǎn)，HBsAg可隨病情好轉(zhuǎn)滴度下降。一般病毒變化不大，個別病人HBVDNA可有下降。肝活檢符合急性肝炎表現(xiàn)，主要病變發(fā)生在肝小葉區(qū)，匯管區(qū)纖維化不明顯。慢性乙肝改變，主要病變?yōu)閰R管區(qū)，表現(xiàn)為炎癥壞死和纖維增生?？共《痉桨搁_始不抗病毒，如3個月病毒變化不明顯可考慮抗病毒治療符合抗病毒適應(yīng)癥者要積極抗病毒治療

當前第71頁\共有109頁\編于星期五\20點急性病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學史：主要包括不潔飲食史(甲、戊型肝炎)、與血液傳播相關(guān)病史(乙、丙暴露史）病程小于半年

詢問傳播途徑有或無癥狀體征（發(fā)熱、乏力、納差、惡心嘔吐、黃疸…）實驗室檢查：肝功能異常、

病毒相關(guān)指標(+)當前第72頁\共有109頁\編于星期五\20點急性肝炎病原學診斷急性甲肝：抗-HAVIgM是確診指標

抗-HAVIgG是既往感染的標志急性戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一項陽性

都可以診斷急性戊肝急性乙型肝炎HBsAg和HBVDNA陽性，抗-HBcIgM陽性但抗HBcIgG陰性急性丙型肝炎

HCVRNA陽性，抗-HCV陽性或陰

性；或抗-HCV由陰轉(zhuǎn)陽當前第73頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性病毒性肝炎臨床診斷當前第74頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性病毒性肝炎定義：嗜肝病毒感染超過6個月而未能清除病毒即為慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病學資料：血液傳播相關(guān)病史，乙肝母嬰傳播、丙肝輸血史。要注意病毒感染時間與首次發(fā)病時間的確定

當前第75頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性HBV感染與慢性乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染

在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上，有ALT、AST異常，即病毒復制過程中引起肝細胞炎性損傷，稱之為慢性乙型肝炎當前第76頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性乙型肝炎診斷依據(jù)流行病學史：血液傳播相關(guān)病史、家族聚集母嬰傳播癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，（癥狀輕重差異較大）實驗診斷生化學檢查：肝功、蛋白電泳HBV血清學檢查：乙肝五項

HBVDNA載量、基因型和變異檢查影像學診斷：B超、CT病理學診斷：肝穿病理—重要性

當前第77頁\共有109頁\編于星期五\20點肝掌當前第78頁\共有109頁\編于星期五\20點蜘蛛痣當前第79頁\共有109頁\編于星期五\20點HBVDNA檢測的意義：檢測血清中HBVDNA水平的優(yōu)點：評價疾病活動度（活動與非活動）篩查抗病毒治療的對象判斷療效當前第80頁\共有109頁\編于星期五\20點HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。當前第81頁\共有109頁\編于星期五\20點HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。當前第82頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性乙型肝炎的病變程度判斷：根據(jù)生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度（判斷依據(jù)見2000年《病毒性肝炎防治方案》）。當前第83頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性肝炎分度項目輕度中度重度ALT、AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍BIL≤正常2倍>2~5倍>正常5倍ALB≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0γ球蛋白≤21>21~<26≥26PTA>7070~60<60~>40CHE>54005400~4500≤4500當前第84頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性乙型肝炎臨床診斷：慢性乙型肝炎，HBeAg陽性，輕、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg陰性，輕、中或重度當前第85頁\共有109頁\編于星期五\20點

慢性HBV感染臨床診斷當前第86頁\共有109頁\編于星期五\20點乙型肝炎肝硬化診斷是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。當前第87頁\共有109頁\編于星期五\20點HBV攜帶者診斷慢性HBV攜帶者:

血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。非活動性HBsAg攜帶者:

血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。當前第88頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性HBV攜帶者40歲左右攜帶者需肝穿（尤其有家族史）：①有活動性炎癥或明顯纖維化，需治療②無活動性炎癥暫不需治療

當前第89頁\共有109頁\編于星期五\20點嬰幼兒時期感染，多處于免疫耐受狀態(tài)高水平病毒血癥：血清HBVDNA較高，HBeAg會存在較長時間；肝組織學正?；蜉p微改變，抗病毒治療低應(yīng)答感染30－40年后才發(fā)生HBeAg的清除和血清學轉(zhuǎn)換易發(fā)展為肝硬化和肝癌最近的隨訪研究表明，這些患者用干擾素治療后，即使HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，仍有1%患者血清中可測到HBVDNA，其肝硬化和肝癌的發(fā)病率仍較高中國慢性HBV感染者特點當前第90頁\共有109頁\編于星期五\20點急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染85%~95%

慢性乙型肝炎病毒感染的轉(zhuǎn)歸當前第91頁\共有109頁\編于星期五\20點隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷當前第92頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性丙型肝炎臨床特點易發(fā)生多重代謝紊亂：糖尿病，脂肪肝可能出現(xiàn)肝外表現(xiàn)，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等慢性HCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。當前第93頁\共有109頁\編于星期五\20點慢性丙型肝炎診斷依據(jù)流行病學史：既往輸血或手術(shù)史、吸毒靜脈共用注射器癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，（癥狀輕重差異較大）HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎實驗診斷生化學檢查：肝功、蛋白電泳病原學檢查：抗HCV陽性，HCVRNA定量當前第94頁\共有109頁\編于星期五\20點重型病毒性肝炎臨床診斷當前第95頁\共有109頁\編于星期五\20點重型肝炎概述根據(jù)起病的急緩分為

急性重型肝炎

亞急性重型肝炎

慢性重型肝炎當前第96頁\共有109頁\編于星期五\20點急性重型肝炎（又稱暴發(fā)性肝炎）：急性起病，2周（10天）之內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀

肝濁音界縮小，有出血傾向，PTA＜40

%，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，腦水腫、消化道出血、急性腎衰等。病程一般不超過3周，死亡率極高。

病理：肝細胞大量壞死。當前第97頁\共有109頁\編于星期五\20點亞急性重型肝炎急性起病，起病2周（10天）以上出現(xiàn)：高度乏力、明顯的消化道癥狀、黃疸迅速加深（上升速度＞