特種設(shè)備充裝許可申請(qǐng)書(shū)（移動(dòng)式壓力容器）

附表1特種設(shè)備充裝許可申請(qǐng)書(shū)（移動(dòng)式壓力容器充裝）申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：申請(qǐng)類別：（首次、換證、增項(xiàng)）XX自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理廳制申請(qǐng)單位基本情況單位名稱所在市（地）所在區(qū)（縣）單位地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人行政區(qū)劃代碼郵政編碼電話傳真電子電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)成立日期批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）注冊(cè)資金（萬(wàn)元）技術(shù)負(fù)責(zé)人總?cè)藬?shù)取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期申請(qǐng)代理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人代理負(fù)責(zé)人電話電子電子郵箱傳真申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目（在原有的資格欄內(nèi)打○；新申請(qǐng)的，包括重新申請(qǐng)的，在新申請(qǐng)欄內(nèi)打√）序號(hào)移動(dòng)式壓力容器品種充裝介質(zhì)種類充裝介質(zhì)名稱充裝介質(zhì)參數(shù)原有許可新申請(qǐng)?jiān)S可備注申請(qǐng)人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國(guó)的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有對(duì)辦理充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰?，F(xiàn)按照規(guī)定申請(qǐng)充裝許可，并接受審查。在取得許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證充裝質(zhì)量，接受安全監(jiān)察。申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：職務(wù)：（單位公章）年月日注：（1）“移動(dòng)容器類型”應(yīng)當(dāng)按本企業(yè)具體的充裝項(xiàng)目分別填寫(xiě)“鐵路罐車”、“汽車罐車”、“罐式集裝箱”、“長(zhǎng)管拖車”、“管束式集裝箱”等；

（2）“充裝介質(zhì)種類”應(yīng)當(dāng)分別填寫(xiě)“壓縮氣體”、“高（低）壓液化氣體”、“冷凍液化氣體”、“液體”等；

（3）“充裝介質(zhì)名稱”應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)所需充裝的所有介質(zhì)；（4）“充裝介質(zhì)參數(shù)”應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該介質(zhì)的最高工作壓力和工作溫度范圍，冷凍液化氣體請(qǐng)寫(xiě)明最低工作溫單位主管部門(mén)意見(jiàn)主管部門(mén)負(fù)責(zé)人：日期：（單位公章）年月日受理機(jī)關(guān)意見(jiàn)經(jīng)辦人：日期：負(fù)責(zé)人：日期：受理編號(hào)：（專用章）年月日近幾年工作情況年份充裝氣體種類數(shù)量（噸或立方米）產(chǎn)值（萬(wàn)元）申請(qǐng)單位資源占地面積m2廠房總面積m2充裝場(chǎng)地面積m2年產(chǎn)值萬(wàn)元管理和技術(shù)人員數(shù)持證充裝人員數(shù)各部門(mén)人員組成部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人部門(mén)人員數(shù)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況序號(hào)姓名身份證編號(hào)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職務(wù)/職稱特種設(shè)備作業(yè)持證情況作業(yè)項(xiàng)目、類別證書(shū)編號(hào)主要充裝設(shè)備和設(shè)施狀況序號(hào)設(shè)備儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量制造單位名稱完好情況123456789101112131415161718192021222324252627282930主要檢驗(yàn)與試驗(yàn)儀器設(shè)備狀況序號(hào)儀器設(shè)備名稱儀器設(shè)備能力數(shù)量12345678910自行校驗(yàn)儀器設(shè)備能力序號(hào)儀器設(shè)備名稱校驗(yàn)范圍123456789提交的文件資料文件資料名稱篇幅或者頁(yè)數(shù)申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照（無(wú)法在線核驗(yàn)時(shí)）申請(qǐng)書(shū)中的“申請(qǐng)充裝許可項(xiàng)目表”，經(jīng)申請(qǐng)單位法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字并且加蓋單位公章原充裝許可證（僅限申請(qǐng)?jiān)鲰?xiàng)或者換證，并且無(wú)法在線核驗(yàn)時(shí)）公司法人書(shū)面授權(quán)文件（分公司單獨(dú)申請(qǐng)的）規(guī)劃許可證（新取證和搬遷）規(guī)劃許可證或?；方?jīng)營(yíng)許可證、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證（換證）消防鑒審合格意見(jiàn)書(shū)備注企業(yè)承諾依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》和《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》以及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本企業(yè)承諾如下：1、所提交的全部申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。2、嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，承擔(dān)違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定所產(chǎn)生的一切后果。3、已按照行政許可有關(guān)規(guī)定和要求完成了申辦行政許可的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可以隨時(shí)接受評(píng)審。4、獲得許可后，嚴(yán)格按照有關(guān)法