(ppt)從2005年高血壓指南看高血壓治療趨勢及進(jìn)展從指南到實(shí)踐

從2005年高血壓指南看

高血壓治療趨勢及進(jìn)展

（從指南到實(shí)踐）

北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

孫寧玲

6050403020100NorthSouthPrevalence(%)50.231.57.910.733.246.5AwareTreatredControlled中國人群高血壓患病、知曉、治療和控制率

ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273高血壓

患病率 患病人數(shù)18.8% >1.6億2005年中國高血壓指南修訂：1、高血壓分類修改2、危險(xiǎn)分層中的條件修改3、治療中強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平穩(wěn)的重要及血壓達(dá)標(biāo)的重要。EventreductioninpatientsonactiveantihypertensivetreatmentStrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalitySystolic-diastolichypertensionStrokeCHDAllcauseCVNonCVFatalandnon-fataleventsMortalityIsolatedsystolichypertension<0.001<0.01<0.01<0.001NSNS<0.001<0.0010.020.01ESH-ESCHypertensionguidelines,JHypertens200335-45%中風(fēng)事件心肌梗死心力衰竭積極降壓治療減少心腦血管事件的發(fā)生20-25%>50%2003JNC72005中國血壓的分類（6分法）

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓

>140<902005年血壓分類的修改

1、無理想血壓分類，正常血壓為<120/80mmHg；2、高值血壓分類與JNC7中的高血壓前期的概念相同，此期提倡生活方式的干預(yù)為主體的治療。3、存在收縮期高血壓而無臨界高血壓分類。

血壓分類

生活方式干預(yù)是否重要？在以血壓為中心的

代謝綜合征的治療中生活方式干預(yù)的益處：

低鹽<6g:BP降低2-8mmHg體重降低5KgBP降低5-20mmHg限酒<50mlBP降低2-4mmHg運(yùn)動18-25分鐘BP降低4-9mmHg危險(xiǎn)因素及靶器官損害的重要修改增加與動脈硬化明顯相關(guān)的指標(biāo)：1、BMI、腹圍2、HsCRP3、LDL-C4、頸動脈增厚及斑塊高度顯示了高血壓防治過程中：對動脈硬化早期干預(yù)的重要性2004年高血壓指南

中國高血壓患者危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比代謝綜合征例數(shù)構(gòu)成（%）累計(jì)數(shù)累計(jì)（%）有2348564.932348564.93無1268435.0736169100.00

代謝綜合征HOT-China研究

高血壓的治療1、高血壓治療是否需要分層？2、高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？3、高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？4、高血壓如何治療？高血壓治療中的問題

2005年高血壓指南中

提出高血壓治療仍存在危險(xiǎn)度分層不能僅靠血壓讀數(shù)來診斷高血壓因而如果一個(gè)人血壓為138/80mmHg，伴隨有心臟、腎臟等的高血壓損害癥狀，這個(gè)人發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)就大；相反，如果另外一個(gè)人的血壓值和他的相同，但不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)作或中風(fēng)的危險(xiǎn)就小。

治療策略啟動高血壓的治療條件

2004年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評估，進(jìn)行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再決定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周

由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療2004年高血壓指南

高血壓目標(biāo)血壓1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80mmHg

高血壓治療中的重要修改

2004年高血壓指南

1、目標(biāo)血壓，（老年SBP<150mmHg)2、強(qiáng)調(diào)長效、平穩(wěn)降壓3、強(qiáng)調(diào)合理的聯(lián)合藥物治療達(dá)標(biāo)4、強(qiáng)調(diào)降壓藥物的器官保護(hù)作用5、強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)對多種危險(xiǎn)因素的綜合控制高血壓治療藥物選擇

2004年高血壓治療指南六類藥：利尿劑B-受體阻滯劑CCBACEIARBa-受體阻滯劑兩種治療方式：處方臨時(shí)聯(lián)合固定復(fù)方制劑不同的藥物的主要用處CCB、利尿劑主要用于容量負(fù)荷性高血壓常見于老年人、北方高鹽攝入患者B-和受體阻滯劑、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血壓患者常見高血壓伴器官損害的患者降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問題？

1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問題？

1、血壓的特點(diǎn)、形態(tài)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)糾正異常節(jié)律2、降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)診室血壓正常、動態(tài)血壓增高（隱性高血壓）有更多的心血管事件的發(fā)生ClementDLetal.NEnglJMed2003;348:2407-24154035302520151050<140140-159≥16014/3768/7123/506<135mmHg26/28419/27167/45524-hrambulatorysystolicBP≥135mmHgIncidenceofCVevents(no./1000person-yr)OfficesystolicBP(mmHg)血壓的波動類型

1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%GreaterBPReductionsObservedinMonotherapy

withIrbesartan150mgorValsartan80mg*BP/Baseline(mmHg)irbesartan150mgvalsartan80mgSelfMeasurement(Morningvalues)ABPMOfficeMeasurement(Trough)ADBPASBP(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)-12-8-40(P=0.035)(P<0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40ManciaGetal.BloodPressMonit.2002;7:1-8*8weekstudyΔ2.5(66%)Δ3.2(46%)Δ3.2(44%)Δ6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.6Δ1.9(40%)Δ4.1(55%)降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問題？

1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的血液動力學(xué)及臨床及藥理學(xué)特性不同，不同的患者可能有首選的藥物。3、藥物對血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制

CCB的藥代動力學(xué)

半衰期的比較血藥濃度達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）血漿半衰期（小時(shí)）生物利用度（%）苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-緩釋片2734-43-控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620參考文獻(xiàn):MimsAnnual1994.產(chǎn)品資料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990老年人

單純收縮期高血壓

心絞痛周圍血管病

頸動脈粥樣硬化妊娠

2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證

CCB-Dihydropyridines

-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

◆

三種主要差異

-心臟選擇性（1）-脂溶性-內(nèi)在擬交感活性（ISA）--α效應(yīng)的受體阻滯劑

主要適用于：心率快，交感興奮性增高的高血壓患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者英國高血壓指南Older(e.g.355yr)Younger(e.g.<55yr)Step1Step2+CorDStep3Step4ResistantHypertensionAddeithera-blockerorloopdiureticorspironolactone+D+CA(orB)CorDCCBDiureticA (orB)(ACEorAII)(b-blocker)A(orB)非血流動力及血液動力學(xué)特點(diǎn)

ACEI/ARB可以抑制RAS系統(tǒng),減少炎性反應(yīng)減少交感反應(yīng),減少氧化的應(yīng)激。改善糖尿病、腎病的異常腎臟血液動力學(xué)降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問題？

1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的血液動力學(xué)及臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對血管結(jié)構(gòu)及功能的改善程度有所不同，可能對臨床預(yù)后產(chǎn)生不同的影響4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)代謝綜合征

血管結(jié)構(gòu)及功能損傷

2型糖尿病高-LDL高血壓

不同降壓藥物降低血壓達(dá)標(biāo)一致或微弱差別為什么出現(xiàn)的終點(diǎn)結(jié)果不同

是降壓以外作用?還是改善不同血管床壓力所獲益?Losartan-andAtenolol

降低血壓的情況061218243036424854608090100120130140LosartanAtenololStudyMonthBP(mmHg)11016017018015070SystolicMean

ArterialDiastolicAdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005;45:705–711.LIFE研究0246810121416Proportionofpatients

withfirstevent(%)PrimarycompositeofCVdeath,stroke,andMI2LosartanAtenololAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009AdaptedfromDahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.Studymonth0612182430364248546066Number

atriskLosartanAtenololAdjustedriskreduction24.9%,p=0.001Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Studymonth012345678Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066399238211854876Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Fatalandnonfatalstroke2Proportionofpatients

withfirstevent(%)0612182430364248546066LIFE研究

事件終點(diǎn)

降血壓藥物對PWV的影響降壓藥物順應(yīng)性改變PWV降低鈣離子拮抗劑ACEI硝酸酯制劑明顯增加明顯降低α受體阻滯劑β受體阻滯劑中度增加中度降低利尿劑β受體阻滯劑輕度增加輕度降低JHypertens.2001Apr;19(4):813-820100收縮壓

降低幅度mmHgBBBBAAAAACEIbBlockersCCB利尿劑15mmHg1050BBBBAAAAACEIbBlockersCCB利尿劑***MorganT.AmJHypertens2004;17:118-123脈壓

降低幅度高血壓患者收縮壓及脈壓,不同降壓藥物對周圍動脈及中心動脈壓影響不同的藥物對不同部位血壓影響不同CCB＋＋＋＋＋＋擴(kuò)張外周血管ACEI、ARB＋＋＋＋擴(kuò)張外周血管β-受體阻滯劑＋＋+或±降低心輸出量

利尿劑＋＋＋＋＋＋減少血容量

如何認(rèn)識B-受體阻滯劑在高血壓患者的應(yīng)用

-受體阻滯劑在高血壓治療的風(fēng)波

1.增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

2.增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)

（lancet2005:366:1545-53）

如何看待高血壓治療中-受體阻滯劑？不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響觀察12,550例患者6年T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12*p<0.0500.20.40.60.811.21.4未用藥ACEICCBB-阻滯劑噻嗪類利尿劑12.5mg相對危險(xiǎn)性各種抗高血壓藥物對代謝的影響－阻滯劑利尿劑－阻滯劑ACEICCBARB空腹胰島素

0000空腹血糖（）

（

）0胰島素敏感性

0總膽固醇

000

HDL0000LDL

000TG

000＝升高，＝降低，0＝無作用或無臨床顯著性。

-受體阻滯劑在高血壓治療的風(fēng)波

1.增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)

（lancet2005:366:1545-53）

2.增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)

2005英國高血壓指南：不建議將-受體阻滯劑作為一線降壓藥物（特別是糖尿病傾向的患者）降壓達(dá)標(biāo)后(診室肱動脈血壓測定）

微小的血壓差異，顯著的心血管收益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%BPLTC：降壓更多與更少比較微小血壓差異帶來的益處可能與不同治療方案對中心大動脈收縮壓降低幅度的差別有關(guān)可能與不同藥物的治療方案對清晨血壓和24小時(shí)血壓變異的差別有關(guān)達(dá)到BP:<140/90mmHgDickersonetal,Lancet,1999藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)(利尿劑,B-阻滯劑,ACE抑制劑

或

鈣拮抗劑)%39%020406080在抗高血壓藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的

血壓控制率

未治療30.8%治療69.2%單藥治療80.82%兩藥聯(lián)合15.03%3種以上藥物具體不詳達(dá)標(biāo)6.82%未達(dá)標(biāo)93.18%

國家10.5攻關(guān)子課題

高血壓患者降壓情況的分析N=9080交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3

符合聯(lián)合降壓機(jī)制高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制

目前我國高血壓治療控制率低需要更多的聯(lián)合治療2004年中國高血壓防治指南

專家共識降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使30％－60％患者達(dá)標(biāo)，2級高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需要較好的聯(lián)合用藥方案固定復(fù)方的療效臨床證據(jù)少，但使用方便，臨床降壓有效有利提高患者依從性。24小時(shí)平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。臨床提倡使用有效藥物關(guān)于藥物治療ChinJhypervol12No.6487-489反應(yīng)率

(DBP<90mmHg)71.9086.55顯效有效P=0.005

安博維與安博諾比較FEVER:研究流程1344Z+Felodipine5mg/d

+HCTZ/12.5mg/dPlacebo+HCTZ/12.5mg/dHCTZ12.5mg/dvisitsweeks1-62-43-240516273849510611912121624203624482860monthsScreeningRandomizationAdd-ondiureticorotheragents(notCA)ifBP>160/90mmHg,atinvestigators’discretion1351Z全程下降4mmHgSBP(mmHg)隨訪(月)142.5137.3141.6138.1SR-606121824303642485460120130140150160170

DBP隨訪(月)85.082.583.982.3SR-6061218243036424854607580859095100中風(fēng)

致死性 非致死性全部心血管事件全部心臟事件全因死亡心血管死亡冠脈事件心衰新發(fā)糖尿病癌癥Felodipine11.22.19.115.24.67.14.64.51.13.62.6Placebo15.93.112.721.26.69.66.46.21.73.53.9風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)每1000例-年0.40.60.81.01.52.0Felodipine更好Placebo更好

0.720.700.720.720.660.700.680.680.761.030.60SBP下降4.6mmHgDBP下降2.5mmHgFEVER研究

CCB+利尿劑vs利尿劑全程下降2mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛爾50-100mg培哚普利4-8mg芐氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加藥物,如,moxonidine/spironolactoneadd治療方案的血壓目標(biāo)值<140/90mmHg或糖尿病病人<130/80mmHg19,257名高血壓患者ASCOT研究CCB+ACEIvsB-B+DASCOT-ABLP

主要終點(diǎn)總結(jié)主要終點(diǎn)

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHD次要終點(diǎn)

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailureUnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)氨氯地平培哚普利更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好0.500.701.001.452.00CCB：前三個(gè)月vs對照組SBP降低5.2mmHgDBP降低2.4mmHgCCB+ACEI：全程vs對照組SBP降低2.7mmHgDBP降低1.9mmHgCCB+ACEIvsB-B+利尿劑2004年中國高血壓防治指南

專家共識治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效措施藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，對多數(shù)尤其高?；颊叱２皇菍δ乘帲悄骋唤M（聯(lián)合）藥物的適當(dāng)選擇24小時(shí)平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。ChinJhypervol12No.6487-489關(guān)于藥物治療國產(chǎn)固定復(fù)方制劑是否同樣有利于高血壓患者的治療？（復(fù)方降壓0號、復(fù)方羅布麻、等）

1、要了解藥物的成分及劑量2、要了解所治療的患者的危險(xiǎn)程度3、要注意聯(lián)合治療時(shí)藥物與藥物之間可能出現(xiàn)的問題

高血壓治療趨勢

總結(jié)1、降低心腦血管事件的關(guān)鍵是充分的達(dá)標(biāo)治療，2、達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵合理的聯(lián)合用藥3、不同的降壓藥物的降壓效果與器官的保護(hù)作用可能不同，但必須在充分的降壓基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)。3、高血壓的高危患者降壓、調(diào)脂、抗血小板的綜合治療會獲得更大的益處。

病例（一）

患者女性，70歲高血壓病史至少5年吸煙2個(gè)子女，孕期無異常，無血壓升高病史病史：曾有短暫血壓升高，服過β受體阻滯劑查體：身高168cm，體重72Kg數(shù)月來感氣短及日常活動吃力脈搏68次/分，規(guī)律。坐位血壓：雙側(cè)138/85mmHg

輔助檢查結(jié)果尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5mmol/Ll膽固醇：6.0mmol/LlLDL-膽固醇：3.8mmol/L肌酐：0.9mg/dl血鈉、血鉀正常全天24h血壓:137/83mmHg心電圖：竇性心律超聲：左室壁及室間隔增厚，收縮功能略減低頸動脈超聲：IMT增厚1.2mm,頸膨大處有斑塊，40%狹窄。提出問題此患者血壓是屬于那種血壓水平？正常血壓？高值血壓？高血壓？138/85mmHg2004年中國高血壓指南

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值血壓<120-139<80-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí),應(yīng)該取較高的級別分類

診室血壓此患者的危險(xiǎn)度的分層？1、高血壓低危2、高血壓高危2、高血壓很高危2004年中國高血壓防治指南

血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害高危高危很高危IV糖尿病并存臨床情況很高危很高危很高危其他危險(xiǎn)因素和病史ChinJhypervol12No.6483-486問題及思考？此患者血壓僅為138/85mmHg確出現(xiàn)：微量蛋白尿、左室肥厚及頸動脈的增厚為什么會出現(xiàn)心臟損害？為什么會出現(xiàn)腎臟損害？為什么會出現(xiàn)血管損害？

高血壓患者應(yīng)當(dāng)注意血壓特點(diǎn)及類型！此患者血壓特點(diǎn)診室血壓138/85mmHg白晝血壓：134/78mmHg夜間血壓：142/88mmHg全天24h血壓:137/83mmHg不同的血壓測量對不同血壓的判斷100120140160180200隱性高血壓診室血壓<140/90mmHg動態(tài)血壓>135/85mmHg正常血壓診室血壓<140/90mmHg動態(tài)血壓<135/85mmHg高血壓診室血壓>140/90mmHg動態(tài)血壓>135/85mmHg白大衣高血壓診室血壓>140/90mmHg動態(tài)血壓<135/85mmHgAmbulatoryBPOfficeBP

2004年中國高血壓防治指南推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間參考值24小時(shí)<130/80mmHg白晝<135/85mmHg夜間<125/75mmHg此患者：白晝血壓：134/78mmHg夜間血壓：142/88mmHg全天24h血壓:137/83mmHg杓型及非杓型血壓對心腦血管事件的影響0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippernon-dipper6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.

高血壓患者應(yīng)當(dāng)注意合并的危險(xiǎn)因素！此患者常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5mmol/Ll膽固醇：6.0mmol/LlLDL-膽固醇：3.8mmol/L肌酐：0.9mg/dl此患者還需要進(jìn)行哪些檢查1、CT2、HsCRP3、MRI4、OGTT5、糖化血紅蛋白

尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5mmol/Ll膽固醇：6.0mmol/LlLDL-膽固醇：3.8mmol/L肌酐：0.9mg/dl化驗(yàn)結(jié)果OGTT試驗(yàn)：空腹血糖6.2mmol/L餐后2小時(shí)11.2mmo/L

HsCRP:4.3mg/dl

RidkerPM,etal.Circulation1998;98:731–733.Relativeriskofcardiovascularevents(comparedwithCRP<1.5mg/l)C-reactiveprotein(range,mg/l)6054321<1.51.5–3.73.8–7.3>7.3MIorstrokeAnycardiovasculareventElevatedCRP,aninflammatorymarker,

predictscardiovasculardisease***n=366*P=0.001comparedwithCRP<1.5mg/l**P=0.002comparedwithCRP<1.5mg/l此患者的血壓（138/85mmHg)是否需要藥物治療？1、需要2、不需要此患者的目標(biāo)血壓應(yīng)該多少？血壓的目標(biāo)值2004年指南強(qiáng)調(diào):一般高血壓人群血壓的達(dá)標(biāo)是<140/90mmHg老年人：SBP<150mmHg高血壓高危患者（糖尿病及腎?。┭獕哼_(dá)標(biāo)是<130/80mmHg初始治療是單藥治療還是聯(lián)合用藥？

1、單藥治療2、聯(lián)合藥物治療（固定復(fù)方或兩藥聯(lián)合）2004年中國高血壓指南

高血壓患者啟動治療的條件由危險(xiǎn)分層決定血壓治療：低危、中危患者先非藥物干預(yù)醫(yī)生根據(jù)血壓及危險(xiǎn)情況開始藥物治療

高危和極高危：

立即藥物治療，（包括單藥、及聯(lián)合用要）高危及2級高血壓患者可以開始啟動2種藥物治療

1.利尿劑2.B-受體阻滯劑3.2氫吡啶CCB4.ACEI或ARB

假如你初始選用單藥治療

你選用哪一種?老年有糖尿病、微量蛋白尿CCB降低老年收縮期高血壓最有效051015ACEI阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg糖尿病患者：首選ACEI或ARB特別是對于有微量白蛋白尿者

老年糖尿病患者：在限鹽的基礎(chǔ)上使用ACEI或ARB獲益會更大在高鹽負(fù)荷下：使用CCB或利尿劑更為有效假如患者血壓還未達(dá)標(biāo)此患者聯(lián)合用藥的方式？利尿劑+B-受體阻滯劑CCB+利尿劑？ACEI/ARB+利尿劑？CCB+ACEIorARB?CCB+B-受體阻滯劑？Younger(<55yr)Older(>55yr)orBlackatanyAgeStep1ACorDManagementofHypertension:NICEDraftGuidelinesFebruary2006Step2+ACorDStep3++ACDStep4–ResistantHTAdd:eithera-blockerorb-blockerorspironolactoneorotherdiureticInhypertensivepatientsaged55orover,orBlackpatientsofanyage,

first-choiceinitialtherapyshouldbeadihydropyridinecalciumchannelblocker;

athiazide-typediureticisanalternative.ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪 氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT：收縮壓和舒張壓mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5前３個(gè)月SBP下降５.2mmHg前３個(gè)月DBP下降2.4mmHg

病例總結(jié)

1、血壓判斷不能僅根據(jù)診室血壓，要參考動態(tài)血壓及家測血壓2、高血壓患者需要危險(xiǎn)分層。3、高危高血壓患者需要聯(lián)合藥物治療，達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵是生活方式治療及合理的聯(lián)合用藥。

高血壓治療趨勢

總結(jié)1、降低心腦血管事件的關(guān)鍵是充分的達(dá)標(biāo)治療，2、達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵合理的聯(lián)合用藥3、不同的降壓藥物的降壓效果與器官的保護(hù)作用可能不同，但必須在充分的降壓基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)。3、高血壓的高?；颊呓祲骸⒄{(diào)脂、抗血小板的綜合治療會獲得更大的益處。

謝謝je2WI)C1b5DYUkR5&W3S(iqc))o+5YQgj3mNCA!ih2b96Zt(z*&NdqlPKgIph916!-PocQ2F#qKOZTNmsn8A#%lj46Ms!le&KIo#rXOOS-PiizkIedq6J926$3ABdhTY5VYSfZC3Ki6V8Lc097!Gp+QoWe+CqZy4a8C)q4V(NPLGE9n0tRX!jIp+hW)UU%Yn0h5OecB0(a$7x#dgL7mgJ42JhC5$J#*%sREh&pf-59oVL%6oJ%#W*VzNXgIp32oASPc4)&5yxeT+cJQSov2FAypn4DTZZ$h!CvEopUA-U0BLU6-&-P+7oobh89$S3JH2+DsXyMC1XjC)pqCl6z!qAMshYls)4(5Cs#ppihLF-%FO1jBQlmWiz5aOIfBTP4WJhE7(M6gcsH+B8eLeAbQr4iYNuL+0BkhBb62Y&5N+dGGFv6YekHrmISwNO5awq)GU517kk+J2nnm9VAeYPNLhDizfFC2B+L+dwsb3VZqHU0lG7d8zXs9E7rpz7AK#UBUwI!psgV(0wPF8#CSXAgJ8qgRZoL!p9csVjFqQU!LPAWHCtlEs%(u!Sea7IYoG!Su(YkE&94kZ)gIcZ$nsid0Rohm7oN0CSJM-Uc6AyVrHJoNJa9kXFd!Bodzd99k1b5hXUjRigR9XvH*UyoP+#gHHt21$6ZVfebTKbUoEU%op)Cv(UlM6H7oTT3*gAgBHXPU9zDrFalD(fKrr69DquAw)JwxlI132mB+tnvJTPRPdIKB5&kOONrLghjzXiKv7e)ExdyF(uK1lWu%Ci-W+vPME#G8j%avcTwxNjSTb5+eS6!yfhFF39BwDnSJ(uTzMI8V#5m%9)%VjnEgpl6yhd+1%)GKG2)F0x0oKTvd7gd6krTw&G)RlKqVMp1q!uwApCpoD6ezThIrqqRB5A1*BiuO+k%GDYS#tIzy6UGmlcLNpRbhX&)-4tX*hY6lAF#4Ei8+lWSV3AQ+x8*