膿毒性休克新

膿毒性休克新第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

兒童膿毒性休克診治專家共識(2015版)

第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一01兒童膿毒癥的相關(guān)概念起源及歷史02膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的定義及診斷03膿毒性休克的治療內(nèi)容第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥的相關(guān)概念起源及歷史2005年首次公布《國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義》專家共識2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療”推薦方案2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血流動力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性

《嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克診治指南》（2012版）2015年兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)

第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克

的定義及診斷

膿毒癥(sepsis)：

---指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)

---指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克(septicshock)

---指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要

為分布異常性休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克表現(xiàn)1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細(xì)弱，心率脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥

第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克表現(xiàn)(3)毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol／L

第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克分期代償期：當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期

不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn)

年齡收縮壓(mmHg)

≤1個月<60

1個月～1歲<70

1歲—9歲<[70+(2×歲)]

≥10歲<90

第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克分型冷休克：

低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。暖休克：

高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一

冷休克與暖休克的臨床特點鑒別

特征冷休克暖休克

CRT≥2s≤2s

外周脈搏搏動

減弱有力

皮膚花斑有無

第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（初期復(fù)蘇目標(biāo)）第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（初期復(fù)蘇目標(biāo)）第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（呼吸支持）確保氣道暢通（A）給氧(B)。

第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（循環(huán)支持）

液體治療：液體復(fù)蘇：

首劑首選等滲晶體液0.9%NS20ml/kg5-10min靜脈輸注

再予第2、3次液體10-20ml/kg適當(dāng)減慢輸注速度

無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥等量5%白蛋白30min內(nèi)輸入

第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（循環(huán)支持）液體復(fù)蘇期間注意事項：嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音、CVP數(shù)值的動態(tài)變化、被動抬腿試驗。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（循環(huán)支持）液體治療繼續(xù)和維持輸液

碳酸氫鈉使用，使pH>7.15即可。

繼續(xù)輸液維持輸液1/2-2/3張液體，6-8h內(nèi)輸液速度：5-10ml/kg.h1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度：2--4ml/kg.h第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（血管活性藥物）

多巴胺適應(yīng)癥劑量用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)。

中劑量5-9μg／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20μg／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不超過20μg／(kg·min)。第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（血管活性藥物）多巴酚丁胺

適應(yīng)癥

劑量腎上腺素

小劑量0.05-0.3μg/(kg·min),正性肌力作用，較大輸注劑量[0.3～2.0μg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。

正性肌力作用，用于心輸出量降低者劑量5～20μg/(kg·min)第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（血管活性藥物）去甲腎上腺素適應(yīng)癥劑量

說明：需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。

暖休克時首選去甲腎上腺素輸注劑量0.05～1.0μg/(kg·min)第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克治療

（血管活性藥物）米力農(nóng)

屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ。

適應(yīng)癥劑量

硝普鈉

適應(yīng)癥劑量

具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克。負(fù)荷量25-50μg/kg(靜脈>10min)，

然后維持量0.25-1.0μg/(kg·min)靜脈輸注。心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正?？捎枵约×λ幬锛訑U(kuò)血管藥物硝普鈉0．5～8.0μg／(kg·min)應(yīng)從小劑量開始，避光使用。第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（抗感染治療）45

32.1PCT、CRP動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)引流術(shù)診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑，依據(jù)流行病學(xué)特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)。第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（腎上腺皮質(zhì)激素）適應(yīng)癥：

1.對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克(正腎、付腎)

2.有暴發(fā)性紫癜3.因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療4.垂體或腎上腺功能異常藥物及劑量：

氫化可的松：應(yīng)急劑量50mg/

(m2·d)，維持劑量3-5mg/kg·d最大劑量可至50mg/kg.d。甲潑尼龍：1-2mg/(kg·d)，分2-3次給予

第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（控制血糖）血糖監(jiān)測目標(biāo)：

---連續(xù)2次血糖超過10mmol/L(180mg/d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05-0.1u/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L血糖監(jiān)測頻率：

---開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。

第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（連續(xù)血液凈化）在下列情況行連續(xù)血液凈化治療：AKIlI期；膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過體重的10％。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（抗凝治療）對高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。

第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克

（體外膜肺氧合）

對于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。

第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期一膿毒性休克（其他）血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)<30％伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白維持100g/L以上；當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標(biāo)值>70g/L即可。血小板<10×109／L(沒有明顯出血)或血小板<20×109／L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵人性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板(>50×1