營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理-課件

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

12020/11/13概述人的基本營(yíng)養(yǎng)代謝中，最重要的是蛋白質(zhì)代謝和能量代謝

蛋白質(zhì)代謝氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，可分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩類。非必需氨基酸中的一些氨基酸在體內(nèi)的合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時(shí)則需體外補(bǔ)充。22020/11/13精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)的分解受多種因素的影響，如胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素，白介素-Ⅰ及白介素-6、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子。蛋白質(zhì)的合成也受多種因素的影響，其中氨基酸的輸入，胰島素、生長(zhǎng)激素等作用的加強(qiáng)，均可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。人體吸收的氨基酸主要用于蛋白質(zhì)合成，只有在熱量充分保證的情況下，才會(huì)有正常的蛋白質(zhì)合成。52020/11/13能量?jī)?chǔ)備與需要糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。體內(nèi)蛋白質(zhì)均是各器官、組織的組成成分，若蛋白質(zhì)作為能源而被消耗必然會(huì)使器官功能受損。脂肪則是體內(nèi)最大的能源庫(kù)，貯量約15kg。饑餓時(shí)消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同時(shí)，也有一定量的蛋白質(zhì)被氧化供能。62020/11/13Harris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）男性BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H－6.8A女性BEE（kcal）=655.1+9.56W+1.85H－4.68A用一種簡(jiǎn)易的估計(jì)熱量需要的方法：105～125KJ（25～30kcal）/kg·d。能量?jī)?chǔ)備與需要72020/11/13手術(shù)、創(chuàng)傷后的代謝特點(diǎn)能量代謝增高蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速糖代謝紊亂脂肪動(dòng)用加快，體重減輕82020/11/13營(yíng)養(yǎng)不良的分類

成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（能量缺乏型）

W、BMI、TSF、AMC均↓

低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、免疫功能受損、全身水腫

混合型營(yíng)養(yǎng)不良最為嚴(yán)重92020/11/13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enternalnutrition，EN）：

[定義]

指經(jīng)口或胃腸道置管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法。

[適應(yīng)證]消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困難，意識(shí)障礙或昏迷，高代謝狀態(tài)，慢性消耗性疾病，糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良等。

[禁忌證]

麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹瀉或極度吸收不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)102020/11/13優(yōu)點(diǎn)：

營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理給藥方便，費(fèi)用低廉有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性無嚴(yán)重并發(fā)癥原則：

凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)112020/11/13腸外營(yíng)養(yǎng)[定義]

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：指通過靜脈途徑提供每日所需的營(yíng)養(yǎng)素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等，以達(dá)到維持機(jī)體代謝的目的。122020/11/13腸外營(yíng)養(yǎng)[適應(yīng)證]營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病/治療限制胃腸道攝入受限/不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間[禁忌證]

嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克時(shí)132020/11/13

護(hù)理評(píng)估一、病史：慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感染的應(yīng)激狀態(tài)、較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食二、人體測(cè)量指標(biāo)：體重、體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度TSF、臂肌圍

AMC、電生理阻抗三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等142020/11/13體重體重是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)之一。若實(shí)測(cè)體重處于標(biāo)準(zhǔn)體重±10%范圍，則為正常；+10%～20%為超重；+20%以上為肥胖；-10%～20%為消瘦；-20%以下為嚴(yán)重消瘦。152020/11/13體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)為體重（kg）/身高（m2）。正常值為18.5～23.9＜18.5為消瘦≥24為超重。162020/11/13皮褶厚度皮褶厚度是測(cè)定體脂儲(chǔ)備的指標(biāo)。指人體一定部位連同皮膚和皮下脂肪在內(nèi)的皮膚皺褶的厚度，常用肱三頭肌部位進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)實(shí)測(cè)值＞正常值的90%為正常80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良＜60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。172020/11/13上臂圍上臂圍是反映能量和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。它是指上臂中點(diǎn)的周長(zhǎng)，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一樣，以實(shí)測(cè)值為正常值的比例，來判斷營(yíng)養(yǎng)不良的程度。計(jì)算公式為：上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（cm）—3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性為22.8～27.8cm；女性為：20.9～25.5cm。182020/11/13營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重10%

血清白蛋白<30g/L

連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食已明確為營(yíng)養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人192020/11/13【護(hù)理診斷/問題】1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）—與攝入不足或丟失過多有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥—誤吸、腹瀉（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營(yíng)養(yǎng)）。202020/11/13護(hù)理診斷/問題

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）—與攝入不足或丟失過多有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥—誤吸、腹瀉（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、空氣栓塞、感染、代謝失衡（腸外營(yíng)養(yǎng)）。212020/11/13護(hù)理措施222020/11/13

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類自然食品制劑：自制勻漿膳——口感好大分子聚合制劑：適胃腸功能完整或基本正常者，可保證營(yíng)養(yǎng)成分完整、精確要素配方制劑（不需消化液即被吸收利用的無渣飲食）：適消化功能減弱者。調(diào)節(jié)性制劑：根據(jù)需要調(diào)配232020/11/13營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑：

1、經(jīng)口

2、管飼：經(jīng)口攝入受限或不足者采用。鼻胃管：適胃腸功能良好者，短期<4W鼻腸管：適胃功能不良、易誤吸、胃腸減壓者胃造瘺、空腸造瘺242020/11/13營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式與速度①分次給予：適用于導(dǎo)管尖端位于胃內(nèi)及胃功能良好者，每次量為100～300mL，推注時(shí)間5～15分鐘，滴注2～3小時(shí)，間隙2～3小時(shí)。②連續(xù)滴注：適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)者，初速20～50mL/h，逐步過渡至100mL/h，盡量應(yīng)用輸液泵控制滴速，以免因容量和滲透壓所致急性腸擴(kuò)張“傾倒”和腹瀉。252020/11/13營(yíng)養(yǎng)液的輸注濃度、量和溫度從低濃度向高濃度過渡。輸注量從少量（如500mL/d）開始，在5～7日內(nèi)過渡到全量，以增強(qiáng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受力。營(yíng)養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，過燙可灼傷胃腸道粘膜；過冷則刺激腸道，而致腸痙攣或腹瀉。262020/11/13潛在并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、誤吸及吸入性肺炎：多見經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。

原因：

胃排空遲緩喂養(yǎng)管移位：突然嗆咳、呼吸困難或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液物體位不當(dāng)咳嗽、嘔吐反射受損精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑護(hù)理措施：選擇合適體位—半臥位估計(jì)胃內(nèi)殘留量病情觀察272020/11/13潛在并發(fā)癥的預(yù)防和處理

2、腹瀉原因：伴同用藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的成分含量營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓↑低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低

護(hù)理措施：控制濃度、滲透壓控制量、速度調(diào)節(jié)溫度避免污染變質(zhì)伴同用藥的應(yīng)用開始時(shí)間282020/11/13腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)素的類型與量1、葡萄糖：占總能量50—60%總量≤300～400g/d

2、脂肪：占總能量的20—30%

脂肪乳劑自周圍靜脈滴注1～2g/（kg.d）

3、氨基酸：占總能量15—20%供給量為1.0～1.5g/（kg·d）

平衡型、非平衡型（Gln,Arg）4、維生素和微量元素①

維生素：水溶性、脂溶性②

電解質(zhì)③

微量元素292020/11/13營(yíng)養(yǎng)液的輸注

1、途徑中心靜脈（置管）：短期〈2周周圍靜脈：適長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充2、方式與速度全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）方式

將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用，暫不輸注時(shí)，可保存于4℃冰箱內(nèi)，于輸注前0.5～1小時(shí)取出待輸，輸注時(shí)間一般維持在12～16小時(shí)

單瓶輸注時(shí)，在輸氨基酸溶液時(shí)，必須同時(shí)輸注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳劑）

302020/11/13潛在并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、技術(shù)性并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥：氣胸：最常見，多見于老年、體弱者。血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞：最嚴(yán)重導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位