跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮

跟骨骨折的治療方法選擇俞光榮第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折常見于墜落傷、車禍傷治療難、預(yù)后差和致殘率高分類、治療方法選擇、手術(shù)技術(shù)和固定方法等未得到統(tǒng)一

第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折治療的歷史回顧第一階段：主張非手術(shù)治療1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的McLaughlin比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏稀盋otton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放置氈墊，錘擊跟骨的外側(cè)壁再壓緊骨折。1920，Cotton和Wilson放棄了對急診跟骨骨折的治療，轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二當(dāng)時非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題麻醉效果不好X攝片和透視未很好的發(fā)展缺少抗生素缺乏對內(nèi)固定原理的充分了解手術(shù)并發(fā)癥多甚至需截肢第二階段：主張手術(shù)治療1931年B?hler倡導(dǎo)了切開復(fù)位治療跟骨骨折第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二1953年，Conn，介紹了急診延遲三關(guān)節(jié)融合具有非常好的療效1943年，Aallie支持距下關(guān)節(jié)融合作為最后的治療方法，而且僅適應(yīng)于已愈合的骨折。認為中足不應(yīng)該用關(guān)節(jié)固定術(shù)治療1948年，Palmmer報告了新鮮關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術(shù)治療的經(jīng)驗。應(yīng)用足外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)Kocher’s切口對骨折復(fù)位，用植骨抬高骨折塊，療效好第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二1952年，Essex-Lopresti提出關(guān)節(jié)面骨折移位時，形成一個舌形骨折骨折塊或關(guān)節(jié)壓縮性骨折塊。舌形骨折塊可用撬撥復(fù)位，而關(guān)節(jié)壓縮性骨折塊需切開復(fù)位Dick加拿大的Harris主張采用Gallie’s治療跟骨畸形愈合的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，作為急性跟骨骨折的治療選擇，療效優(yōu)良1958年，Lindssay和Dewar經(jīng)長期臨床研究認為早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)不必要，，手術(shù)治療問題多，最好的效果是非手術(shù)治療第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第三階段：主張非手術(shù)治療1960年至1970年期間，多數(shù)醫(yī)生主張非手術(shù)治療第四階段：主張手術(shù)治療過去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的內(nèi)固定原則、CT和X線透視、優(yōu)良的內(nèi)固定材料研制，使手術(shù)治療跟骨骨折獲得良好的效果。手術(shù)治療再次流行。盡管提高了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的療效，但治療仍存在挑戰(zhàn)和困難第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的主要形態(tài)學(xué)改變跟骨長度（軸長和水平長）縮短寬度：增加高度降低跟骨軸側(cè)向成角第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的主要形態(tài)學(xué)改變B?hler‘s角縮小、消失或反角Gissan‘s角縮小.少數(shù)增大距骨傾斜角縮小和消失距下關(guān)節(jié)不平整第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的主要形態(tài)學(xué)改變腓骨長短肌腱：受卡壓骨軸線：多數(shù)內(nèi)翻跟骨粗隆：外翻位距骨傾斜角：縮小和消失跟距角：縮小第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的主要形態(tài)學(xué)改變第一跖距角：縮小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形態(tài)骨折后的形態(tài)改變第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折后形態(tài)上的變化跟骨寬度增加跟骨寬度增加高度降低第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的有關(guān)測量指標(biāo)跟距高跟底距骰底距第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折不復(fù)位可發(fā)生的問題距下關(guān)節(jié)＋/－跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合

腓骨肌腱撞擊征＋/－跟腓撞擊征

增寬的跟部伴有穿鞋困難

踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激

第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折不復(fù)位可發(fā)生的問題減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動度

跟骨外翻、平足，少數(shù)內(nèi)翻跟腱止點的上移

肢體長度不均衡

跟骨縮短可減小三頭肌杠桿力臂第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的治療主要治療方法非手術(shù)（保守與手法）、撬撥、手術(shù)復(fù)位（常規(guī)與微創(chuàng)）和距下關(guān)節(jié)融合選擇順序手法、撬撥、手術(shù)復(fù)位和距下關(guān)節(jié)融合第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二治療方案選擇需考慮的因素

年齡

老年病人可選擇閉合治療健康狀況

外傷:坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)的損傷疾病:糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病

骨折的類型

SandersI、II、III、IV型骨折第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Zwipp分類法（1988）第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Burdeaux分類舌形骨折塊壓縮骨折塊后關(guān)節(jié)面骨折粉碎骨折塊第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二分區(qū)線II型骨折III型骨折IV型骨折Sander’s分型第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Sanders氏分型方法第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Sanders氏分型方法Ⅰ型：為所有無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Ⅱ型：出現(xiàn)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，分為A、B、C三個亞型。第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Sanders氏分型方法Ⅲ型：后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)二根骨折線，分AB、BC及AC三個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折段。Ⅳ型：包括那些嚴重的粉碎性骨折，后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)四個骨折塊。第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二

Sanders氏I型無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二IIA型IIB型第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二IIC型第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二IIIAB型IIIAC型

第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二IV型第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二非手術(shù)治療

保守療法早期系列活動操練穿靴狀支具保持足中立屈曲位彈性襪或彈性繃帶用于減輕水腫腫脹消退后去除支具開始活動操練非負重的操練6～8周8～12周開始負重第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二非手術(shù)方法的主要指證

移位不明顯的跟骨骨折（≤2mm）SandersI型后關(guān)節(jié)面仍相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折骨折后5天內(nèi)患有嚴重的周圍血管疾病第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二非手術(shù)方法的主要指證手術(shù)禁忌的內(nèi)科疾病嚴重的開放性骨折威脅生命的嚴重損傷軟組織損傷嚴重第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二手法復(fù)位外固定屈膝、足跖屈位牽引足跟石膏固定第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二撬撥復(fù)位方法1935年首先有Westhues報道1947年Gissane應(yīng)用特殊的復(fù)位釘子裝置1952年ESSEX-Lopresti報道、普及和推廣這種方法，以致目前普遍認為是ESSEX-Lopresti方法第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨撬撥術(shù)第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二

撬撥復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指證：（TornettaP.2000年）

后關(guān)節(jié)面相連于粗隆骨折塊的舌型骨折骨折塊與載距突分離的SanderⅡc骨折少數(shù)SanderⅡb舌型骨折塊骨折線沒有跨越或壓縮后關(guān)節(jié)面的SanderⅠa-c骨折。跟骨后結(jié)節(jié)撕脫性骨折第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定根據(jù)軟組織情況決定手術(shù)時間和必要性開放性或閉合性骨筋膜室綜合癥局部的腫脹第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二開放性跟骨骨折

占所有跟骨骨折的5％，應(yīng)該急診手術(shù)

GustiloⅢB骨折：游離組織移植

GustiloⅠ和部分Ⅱ骨折：內(nèi)側(cè)創(chuàng)口愈合后，經(jīng)外側(cè)切口進行手術(shù)復(fù)位固定第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二骨筋膜室綜合癥Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九個筋膜室前后足：內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中間淺間室足跟部：中間深間室（足跟部筋膜室）前足：4個跖骨肌間室及拇內(nèi)收肌間室第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二骨筋膜室綜合癥的減壓第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二骨筋膜室綜合癥制動和足抬高后有嚴重的疼痛懷疑者或足有嚴重的腫脹，應(yīng)對骨筋膜室進行測壓（正常為10mmHg,>30mmHg可診斷）高度懷疑者作松解和開放創(chuàng)口II期經(jīng)外側(cè)切口復(fù)位固定第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二足跟部嚴重水腫處理Jones加壓敷料包扎間隙性充氣腳踏加壓（腳泵）保持足跖屈內(nèi)翻位張力性水泡愈合后再手術(shù)“皮膚皺折征”陽性再手術(shù)第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二“皮膚皺折征”陽性對踝關(guān)節(jié)作背屈和外翻動作踝關(guān)節(jié)和后足外側(cè)面的皮膚可見皺折第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指證

移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較好的軟組織條件具有2或3個大關(guān)節(jié)骨折塊（SandersⅡ、Ⅲ型骨折）要考慮的問題切口、復(fù)位、內(nèi)固定、植骨、切口關(guān)閉第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指證不涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指征前突骨折：有疼痛性骨不連接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折塊分離≥1cm鳥嘴型骨折：骨折往往發(fā)生在跟腱止點的上方撕脫性骨折：骨折塊有部分跟腱相連跟骨體骨折：有較嚴重的壓扁、移位、短縮和增寬畸形跟骨體外側(cè)壁剪切骨折塊

第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨前突骨折第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨節(jié)結(jié)節(jié)骨折鳥嘴型撕脫型第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指證1.根據(jù)骨折的嚴重程度來判斷后關(guān)節(jié)面的塌陷和跟骨外側(cè)壁的外膨很難通過單純的手法復(fù)位達到復(fù)位的要求第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指征距骨傾斜角：明顯縮小和消失距下關(guān)節(jié)：不平整，骨折移位≥2mm（CrosbyLA,1996）跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的半脫位跟骨外膨明顯

跟骨軸線內(nèi)外翻：成角≥15o跟骨傾斜角

第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征2.根據(jù)Sander‘S分型來判斷指證：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折缺點：不能夠完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨長、寬、高、后關(guān)節(jié)面的壓縮程度、Bohler's角、Gissan's角和距下關(guān)節(jié)面不平整的程度等。第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二雙側(cè)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)癥根據(jù)單側(cè)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證作選擇根據(jù)病人的全身情況選擇單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二各種鋼板第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二充分牽引跟骨結(jié)節(jié)的重要性ABCABC載距突是固定后關(guān)節(jié)面最可靠的支點A,B,C三個基本固定點載距突第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二可塑型跟骨鈦鋼板Ⅰb型Ⅰa型Ⅱb型Ⅱa型第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二骨關(guān)節(jié)面3D重建表現(xiàn)骨折跟骨內(nèi)固定術(shù)后表現(xiàn)第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二陳舊性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的

手術(shù)適應(yīng)癥第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二非手術(shù)方法的并發(fā)癥撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和不穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后足力線異常致穿鞋或步態(tài)的改變后關(guān)節(jié)面塌陷引起足外翻，而跟骨軸常為內(nèi)翻

脛后神經(jīng)炎和腓腸神經(jīng)炎

第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療1921年Cotton切除突起骨塊減輕疼痛

Magnuson加植入大塊骨板撬起切開的距下關(guān)節(jié)效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除

Braly采用外側(cè)減壓和腓骨肌腱松解第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療Carr應(yīng)用改良Gallie關(guān)節(jié)融合術(shù)，即距下牽開骨塊植入距下關(guān)節(jié)融合術(shù)

方法：用不同楔形的全層髂骨三角骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復(fù)跟距角，糾正水平的距骨和距舟關(guān)節(jié)半脫位。植骨塊用6.5mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，擰緊防止壓縮。

第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療距下牽開植骨融合術(shù)的療效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分別報道了該手術(shù)的療效療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率較高主要并發(fā)癥：螺釘折斷、骨不連接、螺釘頭突出、創(chuàng)口淺表感染、跟骨內(nèi)翻畸形愈合

第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二距下牽開植骨融合術(shù)第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療Romash應(yīng)用一種截骨術(shù)再造成新鮮原始骨折線，來矯正跟骨畸形愈合截骨術(shù)，應(yīng)用一個外固定架，從解剖學(xué)上獲得恢復(fù)粗隆骨折塊移位到內(nèi)側(cè)的載距突下，矯正殘留的內(nèi)翻成角畸形10只足，9例獲得滿意的效果

第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療Stephens和SandersCT掃描跟骨畸形分類

Ⅰ型畸形愈合：跟骨外側(cè)有一個很大的骨突，有或沒有極外側(cè)的距下關(guān)節(jié)炎Ⅱ型畸形愈合：跟骨外側(cè)有一個很大的骨突，伴有嚴重的距下關(guān)節(jié)炎III型畸形愈合：有一個跟骨外側(cè)骨突，嚴重的距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內(nèi)翻或外翻畸形第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二Stephens、Sanders分型第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期二跟骨畸形愈合的治療跟骨畸形愈合的治療方案Ⅰ型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外側(cè)骨突切除以及非常外側(cè)的距下關(guān)節(jié)切除術(shù)，以及早期功能活動Ⅱ型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，應(yīng)用局部植骨進行距下關(guān)節(jié)融合III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外側(cè)骨突的切除、距下關(guān)節(jié)融合和跟骨截骨矯正后