頸胸腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療

頸胸腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)的解剖結(jié)構(gòu)

1、軟骨終板：由圓形的軟骨細(xì)胞構(gòu)成，在椎體的上下各一個(gè)，平均厚度為一個(gè)毫米，在成人時(shí)為纖維環(huán)的附著帶。

2、纖維環(huán)：由膠原纖維構(gòu)成，分為內(nèi)、中、外三層，其前側(cè)和兩側(cè)部分較厚，約等于后側(cè)部分的兩倍，后側(cè)部分最薄，一般有12層纖維組成。

3、髓核：呈果凍樣組織，約占椎間盤(pán)橫斷面50%，由膠原蛋白和蛋白多糖組成。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)的生理功能

1、保持脊柱的高度；

2、聯(lián)合椎間盤(pán)上下兩椎體，并使其間有一定的活動(dòng)度；

3、使椎體表面承受相同的力；

4、力傳導(dǎo)的緩沖作用；

5、保持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度；

6、保持椎間孔的大小；

7、維持脊柱的生理曲度。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)突出癥的基本因素1、椎間盤(pán)的退變；2、椎間盤(pán)纖維環(huán)的斷裂。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)突出癥的誘發(fā)因素

1、過(guò)度負(fù)荷；

2、急性損傷；

3、脊柱畸形或脊柱生理曲度改變；

4、長(zhǎng)期震動(dòng)性工作；

5、其他，如年齡、身高、種族、遺傳因素及妊娠、糖尿病等。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生機(jī)理

椎間盤(pán)突出是纖維環(huán)斷裂及髓核突出，而且首先是纖維環(huán)斷裂，它與脊椎過(guò)度負(fù)荷、急性損傷、長(zhǎng)期反復(fù)的慢性損傷的累加、脊柱本身的畸形等有主要關(guān)系。引起纖維環(huán)破裂的原因一是損傷、二是退變，兩者常同時(shí)存在，互為因果，相互影響。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)突出癥的病理分型

1、局限型纖維環(huán)膨出；

2、椎間盤(pán)突出：移位的髓核限于很小幾層的纖維環(huán)內(nèi)，切開(kāi)纖維環(huán)自行突出；

3、椎間盤(pán)脫出：移位的髓核穿過(guò)纖維環(huán)而位于后縱韌帶之下；

4、椎間盤(pán)游離：突出的椎間盤(pán)髓核物質(zhì)游離于椎管內(nèi)，或硬膜外、椎間孔等處壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

椎間盤(pán)突出癥的治療

1、保守治療：①臥床休息；②藥物治療；③牽引療法；④物理療法；⑤推拿療法；⑥針灸療法；⑦封閉療法；⑧小針刀療法；第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療①經(jīng)典手術(shù)方法：椎板開(kāi)窗髓核摘除②半椎板切除髓核摘除③全椎板切除髓核摘除④單側(cè)椎板并關(guān)節(jié)突切除髓核摘除⑤椎間孔開(kāi)窗髓核摘除⑥椎間孔切除髓核摘除

⑦椎間盤(pán)摘除固定植骨融合內(nèi)術(shù)⑧椎間盤(pán)置換術(shù)⑨髓核置換術(shù)第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、微創(chuàng)治療⑴原膠酶溶盤(pán)術(shù)⑵經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)（PLD)⑶經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(PED)⑷經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD)⑸經(jīng)皮穿刺O(píng)3消融術(shù)⑹經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)⑺顯微椎間盤(pán)切除術(shù)（MLD)⑻經(jīng)腹穿刺椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)（TALD)⑼髓核成形術(shù)⑽等離子消融術(shù)⑾顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（MED)⑿腹腔鏡前路腰椎間盤(pán)切除術(shù)⒀基因療法⒁重疊療法第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD)

發(fā)展歷史

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PercutaneousLaserDiscDecompression.以下簡(jiǎn)稱(chēng)PLDD術(shù)）治療椎間盤(pán)突出癥的設(shè)想，是1984年美國(guó)人Choy首先提出的，1987年Choy與Ascher首次報(bào)道非內(nèi)窺鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用。他們又于1989年報(bào)道了采用ND:YAG激光進(jìn)行腰椎間盤(pán)減壓術(shù)420例，隨訪3年半，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且效果較佳。

PLDD術(shù)因其穿刺針細(xì)小、微創(chuàng)傷、激光能量易控制、操作簡(jiǎn)便、安全、不開(kāi)刀、不流血、效果確切、恢復(fù)迅速，目前在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達(dá)國(guó)家已成為治療椎間盤(pán)突出癥的首選治療方案。日本大阪府丸茂醫(yī)院自1994年以來(lái)共做腰椎間盤(pán)PLDD術(shù)20000余例，頸椎間盤(pán)PLDD術(shù)3000多例，近期及遠(yuǎn)期效果令人滿(mǎn)意。

第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PLDD的治療原理

利用激光的高能量局部生物效應(yīng)——燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤(pán)髓核“切除掉”，以達(dá)到減低病變椎間盤(pán)的內(nèi)部壓力，回縮突出的椎間盤(pán)，解除其對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤(pán)突出而引起的頸肩腰腿痛，麻木及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。

椎間盤(pán)髓核等組織被激光燃燒汽化后，變成水和二氧化碳，約1—7天髓核局部產(chǎn)生氣腔和炭化的邊緣，周邊為變性的蛋白和空泡樣組織；2—4周后可見(jiàn)軟骨細(xì)胞和顯微組織生長(zhǎng)；8周以后，汽化及其周邊的受累髓核組織全部被纖維和軟骨組織所取代。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二O3消融術(shù)的發(fā)展歷史

1988年，意大利醫(yī)生Verga首先提倡在椎旁注射O2、O3混合氣體，以治療椎間盤(pán)突出引起的腰腿痛。1998年，Muto較早報(bào)道椎間盤(pán)內(nèi)注射O2、O3混合氣體的臨床應(yīng)用，近年來(lái)該技術(shù)在歐洲尤其是在意大利、法國(guó)、德國(guó)獲了較滿(mǎn)意的療效。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二O3消融術(shù)的治療原理

O3是一種強(qiáng)氧化劑，它具有不穩(wěn)定性和很強(qiáng)的氧化能力，在常溫下，它的半衰期為20分鐘。在構(gòu)成椎間盤(pán)軟骨終板纖維環(huán)髓核的組織結(jié)構(gòu)中，髓核中蛋白多糖的含量最高，達(dá)髓核干重的40-60%，臭氧濃度在40ug/ml以上時(shí)能夠有效的氧化和分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物。

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二椎間盤(pán)突出癥治療的新趨勢(shì)

激光聯(lián)合臭氧：先用激光汽化減壓后，再給予適當(dāng)高濃度臭氧，可以明顯減輕激光的不良反應(yīng)，增強(qiáng)近期和遠(yuǎn)期療效。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PLDD+O3消融術(shù)的適應(yīng)癥1、包容型、非游離型的椎間盤(pán)突出2、癥狀、體征與影像學(xué)檢查相一致3、保守治療兩個(gè)月無(wú)效第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PLDD+O3消融術(shù)的禁忌癥

1、椎間盤(pán)脫出、游離或骨性壓迫為致病因素的患者

2、影像學(xué)有節(jié)段失穩(wěn)者

3、出血傾向、嚴(yán)重的心腦血管疾病及精神、心理障礙者第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PLDD+O3消融術(shù)的設(shè)備和材料

1、激光器

2、臭氧發(fā)生器

3、C臂或CT4、激光光導(dǎo)纖維

5、穿刺針

6、三通管第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二操作方法1、體位頸椎體位：頸椎后仰平臥于介入床上，頸肩部墊一薄枕。胸、腰椎體位：患者患側(cè)在上，雙下肢屈曲側(cè)臥于介入床上，腰部墊一薄枕。2、確定穿刺點(diǎn)頸椎穿刺點(diǎn)：C臂透視下，于病變椎間盤(pán)的健側(cè)上方為穿刺點(diǎn)。胸、腰椎穿刺點(diǎn)：在病變椎間盤(pán)的患側(cè)上方8-12厘米為穿刺點(diǎn)。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、皮膚消毒鋪無(wú)菌孔巾。

4、麻醉：C臂透視下，0.5%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5、椎間盤(pán)穿刺途徑①前外側(cè)入路：用于頸椎間盤(pán)的穿刺。病人取仰臥位，術(shù)者手指推移氣管與頸動(dòng)脈鞘的間隙，穿刺針經(jīng)此間隙進(jìn)入椎間盤(pán)。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②后外側(cè)入路：用于胸、腰椎間盤(pán)穿刺。患者取側(cè)臥位或俯臥位，穿刺針經(jīng)棘突旁8-12cm為穿刺進(jìn)入點(diǎn)。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二③小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：用于腰4/5或腰5骶1椎間盤(pán)穿刺。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二6、導(dǎo)入光纖7、連接激光器8、激光減壓9、臭氧消融第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二10、術(shù)后處理⑴、臥床休息⑵、頸托或腰圍固定⑶、藥物治療第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療效果的決定因素椎間盤(pán)突出癥本身的發(fā)病機(jī)理決定了它的可復(fù)發(fā)性療效的好壞不僅取決于診斷，治療本身，更重要的在于改變您不健康的生活行為。預(yù)防保健至關(guān)重要。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二保健篇第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同姿態(tài)對(duì)下腰椎載荷的影響

第二十八頁(yè)，共三