門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡識(shí)別課件

時(shí)間反復(fù)無(wú)常，鼓著翅膀飛逝吳云林門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡識(shí)別吳云林門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡識(shí)別時(shí)間反復(fù)無(wú)常，鼓著翅膀飛逝吳云林門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡識(shí)別門脈高壓性骨病的內(nèi)鏡識(shí)別及診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消佻科嬋吳云林定義心門脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy,PHG)脈高壓患者鏡下胃粘膜出現(xiàn)特殊病變并伴有粘膜和粘膜下血管擴(kuò)張,而組織學(xué)上并無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)(1992年意大利米蘭PHG共識(shí)會(huì)一、實(shí)驗(yàn)材料準(zhǔn)備的細(xì)節(jié)作為農(nóng)村小學(xué)，沒有配備專門的管理員來(lái)為科學(xué)教師配備科學(xué)實(shí)驗(yàn)儀器。而科學(xué)教師，課時(shí)量安排得滿滿的，學(xué)校在考慮課時(shí)配備量的時(shí)候，很少顧及實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備時(shí)間。因此幾乎沒有課前和課間準(zhǔn)備的時(shí)間?？紤]實(shí)驗(yàn)材料時(shí)，筆者認(rèn)為科學(xué)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備工作應(yīng)由教師和學(xué)生共同參與。學(xué)生自己能準(zhǔn)備有結(jié)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)材料也是科學(xué)探究能力的重要體現(xiàn)，因此我們要?jiǎng)訂T、鼓勵(lì)、激勵(lì)學(xué)生去收集一些材料。讓學(xué)生去收集材料要注意做到以下方面。1.激發(fā)學(xué)生的興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性。2.收集的材料應(yīng)由易到難，并注意不挫傷孩子們的積極性。3.發(fā)揮集體的力量，建立材料準(zhǔn)備的表?yè)P(yáng)機(jī)制。通過這些手段，讓學(xué)生參與到材料的準(zhǔn)備工作中來(lái)，為學(xué)生今后獨(dú)自開展實(shí)驗(yàn)打下良好的基礎(chǔ)。材料的選擇應(yīng)考慮典型性，課前教師應(yīng)該選幾種材料做一做，看看實(shí)驗(yàn)的效果再?zèng)Q定取舍。一旦學(xué)生忘記帶材料了怎么辦？如果老師也沒帶，實(shí)驗(yàn)就沒法順利進(jìn)行了。因此教師要有兩手準(zhǔn)備，預(yù)先準(zhǔn)備一些實(shí)驗(yàn)材料。如果學(xué)生也帶來(lái)了一些實(shí)驗(yàn)材料，我們就可以分更多的小組來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)就多了，研究也可以進(jìn)一步深入了。二、實(shí)驗(yàn)材料處理的細(xì)節(jié)教師要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的進(jìn)程，依據(jù)實(shí)驗(yàn)需要，將實(shí)驗(yàn)材料采取靈活多樣的、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)分批發(fā)給學(xué)生。小學(xué)生活潑好動(dòng)，桌上擺放了所有所需的實(shí)驗(yàn)材料，學(xué)生容易分心，反而影響實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行。而且材料一下子出現(xiàn)，也失去了實(shí)驗(yàn)的部分吸引力。實(shí)驗(yàn)材料不能全部發(fā)給學(xué)生，應(yīng)把后面實(shí)驗(yàn)的材料收起來(lái)，放在比較隱蔽的地方，需要的時(shí)候再發(fā)下去。學(xué)生在許多實(shí)驗(yàn)材料的吸引下，會(huì)不由自主地去玩，這是孩子的天性。而把材料收起來(lái)，就避免了材料吸引學(xué)生，從而讓學(xué)生將注意力集中到實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象的匯報(bào)和交流上來(lái)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，再請(qǐng)各小組把材料放回原處。這一個(gè)個(gè)細(xì)節(jié)，一些教師認(rèn)為沒關(guān)系，筆者卻認(rèn)為有時(shí)這恰恰是造成實(shí)驗(yàn)課上教學(xué)秩序混亂的原因。三、實(shí)驗(yàn)時(shí)間控制的細(xì)節(jié)科學(xué)教學(xué)中，學(xué)生的分組探究活動(dòng)是最重要的教學(xué)環(huán)節(jié)，學(xué)生實(shí)驗(yàn)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)充足，便于有足夠的時(shí)間去探究。教學(xué)中教師應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容的難易程度和學(xué)生的實(shí)際能力，合理安排，把握好每項(xiàng)活動(dòng)的節(jié)奏和時(shí)間。我們?cè)诳茖W(xué)課堂上，常?？吹竭@樣的情景：教師還沒有宣布實(shí)驗(yàn)開始，學(xué)生就已經(jīng)迫不及待了；教師宣布實(shí)驗(yàn)結(jié)束，學(xué)生還余意未盡，仍在繼續(xù)實(shí)驗(yàn)不肯停手。這個(gè)時(shí)候，教師不得不采取各種方式，來(lái)組織他們趕快坐好。有時(shí)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)還不滿1分鐘，或者絕大多數(shù)小組沒來(lái)得及完成實(shí)驗(yàn)，教師就迫不及待叫停，讓學(xué)生來(lái)匯報(bào)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象了。這樣做學(xué)生會(huì)有多少發(fā)現(xiàn)，能得出怎樣的結(jié)論呢？要做到既要保證學(xué)生有足夠的活動(dòng)時(shí)間，又不能浪費(fèi)時(shí)間，只有這樣才能使課堂中探究活動(dòng)的效率得到提高。四、實(shí)驗(yàn)中細(xì)心觀察的細(xì)節(jié)如果說(shuō)實(shí)驗(yàn)前注重細(xì)節(jié)的考慮是做一個(gè)成功實(shí)驗(yàn)的重要前提，那么在實(shí)驗(yàn)中注重細(xì)節(jié)的觀察則是實(shí)驗(yàn)的核心部分。有一位老師上《把固體放到水里》一課，準(zhǔn)備了許多常見的材料，其中有粉筆、棉布等，實(shí)驗(yàn)中學(xué)生只是把材料放入水中，看它們沉還是浮，而對(duì)于沉的過程中有些什么變化，為什么會(huì)沉等學(xué)生沒有關(guān)注、思考。特別是粉筆、棉布，其實(shí)這兩個(gè)材料非常好，它們不僅由浮到沉，而且還伴隨一些現(xiàn)象發(fā)生。若是沒有引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真的關(guān)注，就不能獲取豐富的信息，一次非常好的培養(yǎng)學(xué)生細(xì)心觀察的機(jī)會(huì)也就錯(cuò)過了。如果我們平時(shí)注重培養(yǎng)學(xué)生細(xì)心觀察的習(xí)慣，經(jīng)常提出這方面的要求，就能使學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中變得嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，從而養(yǎng)成良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣科學(xué)的實(shí)驗(yàn)態(tài)度。五、實(shí)驗(yàn)中科學(xué)記錄的細(xì)節(jié)科學(xué)地做好實(shí)驗(yàn)記錄并養(yǎng)成良好的習(xí)慣，是科學(xué)課的教學(xué)任務(wù)之一。實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)該是科學(xué)課的書面作業(yè)，教師應(yīng)該加強(qiáng)指導(dǎo)學(xué)生做好實(shí)驗(yàn)記錄：①實(shí)驗(yàn)時(shí)隨時(shí)記錄，否則實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，學(xué)生很難如實(shí)、完整匯報(bào)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)、現(xiàn)象；②要確保實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，活動(dòng)記錄要求實(shí)事求是；③實(shí)驗(yàn)記錄單可以是書后的，也可以是科學(xué)活動(dòng)手冊(cè)的實(shí)驗(yàn)記錄，或者根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)記錄單；④實(shí)驗(yàn)記錄內(nèi)容可以反映學(xué)生探究活動(dòng)的過程、數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)、問題等；⑤記錄格式可以是文字、圖畫、表格、圖表等；⑥記錄字跡要求端正，圖表要正確美觀。細(xì)節(jié)決定成敗，在實(shí)驗(yàn)中的一個(gè)微不足道的細(xì)節(jié)，可能預(yù)示著一個(gè)重大的發(fā)現(xiàn)。在我們的科學(xué)課堂中這樣的細(xì)節(jié)很多。因此，我們要關(guān)注實(shí)驗(yàn)的細(xì)節(jié)，與其為了體現(xiàn)完整的課堂結(jié)構(gòu)匆忙的“趕路”，還不如在一個(gè)不起眼的細(xì)節(jié)上反復(fù)挖掘，以致深入。讓學(xué)生把這些由習(xí)慣變成自然，從小養(yǎng)成細(xì)心做事、細(xì)致觀察的好習(xí)慣，讓習(xí)慣成為品質(zhì)，這是符合素質(zhì)教育要求的，也是有利于學(xué)生終身發(fā)展的。【一、初中語(yǔ)文閱讀的重要性美國(guó)哲學(xué)家培根有這樣一句名言幾乎眾所周知，那就是“讀書足以怡情，足以博彩，足以長(zhǎng)才”。的確，閱讀伴隨著人的終身，能美化人的心靈，提高人的素養(yǎng)，是一個(gè)人精神成長(zhǎng)的重要途徑，因此，閱讀教學(xué)在語(yǔ)文教學(xué)中占有特別重要的地位。對(duì)于一個(gè)審美觀、道德觀、人生觀都正處在形成時(shí)期的中學(xué)生來(lái)說(shuō)，閱讀的作用尤其重要。如何搞好初中語(yǔ)文閱讀教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的閱讀能力，不斷提高學(xué)生的語(yǔ)文素養(yǎng)，值得眾多語(yǔ)文教師的高度關(guān)注?！墩Z(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》明確指出：“閱讀教學(xué)是學(xué)生、教師、文本之間對(duì)話的過程。”走進(jìn)“對(duì)話”的閱讀教學(xué)，讓學(xué)生喜歡閱讀，培養(yǎng)學(xué)生的閱讀興趣，提高閱讀質(zhì)量是我們語(yǔ)文教師的共同追求。閱讀教學(xué)是一種特殊的閱讀活動(dòng)，它在教師的指導(dǎo)下有計(jì)劃、有目的地進(jìn)行，是在教師啟發(fā)引導(dǎo)下的，學(xué)生積極、主動(dòng)地再創(chuàng)造的心理過程。教學(xué)大綱也要求教師“要不斷端正教學(xué)思想，正確處理語(yǔ)言文字訓(xùn)練和思想教育的關(guān)系”，“傳授知識(shí)和發(fā)展智力、培養(yǎng)能力的關(guān)系”等。二、閱讀教學(xué)的主要內(nèi)容首先，要強(qiáng)調(diào)整體感知。這是理解文段的第一步，也就是著眼于全局，通過自己的主觀認(rèn)知，綜合運(yùn)用學(xué)過的各種語(yǔ)文知識(shí)，對(duì)文章進(jìn)行全面而仔細(xì)地閱讀、理解，經(jīng)過反復(fù)研究，把握文章的主要內(nèi)容，基本上能夠達(dá)到對(duì)全文有一個(gè)整體的了解。整體感知的內(nèi)容是全方位的?？梢允俏亩蔚奈幕尘?、寫作意圖、題目含義、中心思想、結(jié)構(gòu)特征等等。一般分兩個(gè)階段:第一是感性認(rèn)知，就是對(duì)文章內(nèi)容有一個(gè)大體的了解，不必理會(huì)個(gè)別沒弄懂的問題。第一是理性認(rèn)識(shí)，這是在感性認(rèn)知基礎(chǔ)上思維方式的層進(jìn)，它要求對(duì)全文進(jìn)行更加細(xì)致深入的挖掘，它的內(nèi)容往往要經(jīng)過反復(fù)琢磨之后才能確定。感性認(rèn)知的內(nèi)容是初級(jí)的，往往稍加瀏覽就可得出大致的判斷，可以采取以下步驟:1.通讀課文，知其大略。這是感知課文的最起碼的要求。要讀通課文，須要通讀課文。通讀課文的過程，也是語(yǔ)感積淀、發(fā)展的過程。2.在語(yǔ)言環(huán)境中領(lǐng)會(huì)語(yǔ)句的意義和作用。語(yǔ)文教學(xué)中教學(xué)生讀文章的最終目的是提高語(yǔ)文能力，因此，少了對(duì)語(yǔ)言的理解，少了語(yǔ)感的積累，不是科學(xué)意義上的對(duì)課文的整體感知。再說(shuō)，重視對(duì)文中語(yǔ)言表現(xiàn)力的理解，不但是閱讀教學(xué)中，提高語(yǔ)言表現(xiàn)力的需要，也是整體感知課文的重要內(nèi)容?！熬Y文者情動(dòng)而辭發(fā)，觀文者披文以動(dòng)情?！币虼?，從這個(gè)意義上看，在語(yǔ)言環(huán)境中領(lǐng)會(huì)詞句的意義和作用，是整體感知課文必不可少的步驟。3.理清思路，掌握線索。線索就是串起整體思路的提綱。一篇文章或以人物行蹤的遷移，或以感情的變化，或以時(shí)間的轉(zhuǎn)移，或以地點(diǎn)的轉(zhuǎn)換等為線索。理性認(rèn)識(shí)的內(nèi)容是高層次的，必須不斷地挖掘文章的深層含義，才能夠?qū)ξ恼伦鬟M(jìn)一步的了解，可以采取以下步驟:1.分析題目，揣摩中心。2.把握文章，了解意圖。文章的意味，作者的意圖，往往是含而不露的。3.理清結(jié)構(gòu)，歸納中心。按照不同文體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析文章各部分之間的聯(lián)系與關(guān)系，概括文章大意，進(jìn)行主旨?xì)w納。其次，對(duì)文章重點(diǎn)突破。這一環(huán)節(jié)可以從以下方面進(jìn)行:1.文章思路。文章思路是作者寫文章的思維活動(dòng)過程。理清思路的途徑較多，關(guān)鍵要注意到線索、過渡和照應(yīng)，段落層次的劃分，首尾段的安排，以及重要詞句、標(biāo)題的提示作用等。2.理解詞語(yǔ)含義。3.句子的作用。4.理解段落結(jié)構(gòu)。5.文章主旨。6.品味語(yǔ)言特點(diǎn)。三、課內(nèi)課外并重就目前的語(yǔ)文教學(xué)看，提倡的是大語(yǔ)文教育，大語(yǔ)文教育的外延涉及讀書、看報(bào)、看電影、電視、聽歌曲、賞音樂，甚至茶余飯后，道聽途說(shuō)，標(biāo)語(yǔ)，廣告都包括在內(nèi)，而讀書看報(bào)的普通閱讀是其中重要的方面?！爸挥胁傻冒倩ǚ?，才能釀出最甜的蜜?！敝挥袑?shí)施大語(yǔ)文教育，廣泛閱讀，才能有效地提高學(xué)生的寫作水平。四、強(qiáng)調(diào)學(xué)生的閱讀主體意識(shí)在閱讀教學(xué)過程中，只注重教學(xué)方法的改革創(chuàng)新是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，葉圣陶先生指出:“語(yǔ)文教材無(wú)非是個(gè)例子，憑著這個(gè)例子，使學(xué)生能夠舉一反三，練成閱讀和作文的熟練技巧。因此，教師要朝著促使學(xué)生‘反三’這個(gè)目標(biāo)精要地講，務(wù)必啟發(fā)學(xué)生的能動(dòng)性，引導(dǎo)他們盡可能自己去探索?！笨傊?，我們?cè)诮虒W(xué)過程中，要把閱讀教學(xué)重視起來(lái)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位。教師做引路人，適時(shí)地加以點(diǎn)撥，讓學(xué)生學(xué)會(huì)閱讀，積累知識(shí)，形成閱讀能力，提高閱讀水平，適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和需求。門脈高壓性骨病的內(nèi)鏡識(shí)別及診斷與治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消佻科嬋吳云林定義心門脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy,PHG)脈高壓患者鏡下胃粘膜出現(xiàn)特殊病變并伴有粘膜和粘膜下血管擴(kuò)張,而組織學(xué)上并無(wú)明顯炎癥表現(xiàn)(1992年意大利米蘭PHG共識(shí)會(huì)發(fā)病率

引起非靜脈曲張破裂出血的較常見原因門脈高壓患者的PHG患病率平均為63%>重度次之,約占14%是以輕度常見,約占49%組織學(xué)特點(diǎn)◆門脈高壓等致胃黏膜毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張及黏膜水腫◆粘膜下靜脈管壁不規(guī)則局灶性增厚◆無(wú)炎癥性或只有輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),可有顯性或非顯性出血影響PH發(fā)生因素(1)◆肝硬化性門脈高壓癥者,PHG發(fā)生率高于非肝硬化性門脈高壓癥者影響PHG發(fā)生因素(2)◆是否同時(shí)存在靜脈曲張靜脈曲張患者的PHG發(fā)病率高于無(wú)靜脈曲張者PHG常發(fā)生于有較粗大的食管胃底靜脈曲張的粘膜PHG發(fā)生率:胃食管靜脈曲張患者高于單純食管靜脈曲張患者(42%Vs11%)影響PHG發(fā)生因素(3)◆肝病的嚴(yán)重程度>PHG的內(nèi)鏡表現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重程度之間呈正相關(guān)影響PHG發(fā)生因素(4)◆是否行靜脈曲張硬化治疔和結(jié)扎術(shù)在行硬化治療后,胃粘膜可發(fā)生PHG或使原有PHG加重食管硬化劑治療后PHG由33%增至82%無(wú)明顯病變的食管靜脈曲張者,在硬化劑治療后,90%發(fā)生中至重度PHG產(chǎn)生機(jī)制胃黏膜表層毛細(xì)血管重構(gòu)全身高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)管壁增厚,管腔狹窄胃總血流量增加進(jìn)一步導(dǎo)致胃黏膜層粘膜下層、肌層和漿膜層血供減少血流相對(duì)增多胃粘膜層的血流相對(duì)減少循環(huán)門脈高壓胃黏膜下靜脈及毛細(xì)血管阻性擴(kuò)張、瘀血氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到黏膜時(shí)間延長(zhǎng)°胃粘膜毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧產(chǎn)生機(jī)制胃壁結(jié)合粘液·碳酸氫鹽屏障·胃粘膜上皮量下降及內(nèi)