重型顱腦損傷患者護理演示

（優(yōu)選）重型顱腦損傷患者護理當前第1頁\共有25頁\編于星期四\13點一、概述重型顱腦損傷是嚴重的創(chuàng)傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復雜，起病具有急、危、重的特點。通常損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱內高壓，患者昏迷時間長，病死率和致殘率高達50％以上。當前第2頁\共有25頁\編于星期四\13點二、疾病觀察要點生命體征意識狀態(tài)瞳孔神經體征有無顱內壓增高當前第3頁\共有25頁\編于星期四\13點生命體征的觀察血壓升高提示顱內高壓。血壓下降或不升則應考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進行性升高時，應警惕有顱內血腫或早期腦疝的形成。如脈搏快而弱，血壓下降，呼吸淺而不規(guī)則，則提示患者血容量不足，有腦干功能衰竭的可能。體溫異常升高提示有體溫調節(jié)中樞障礙或感染。當前第4頁\共有25頁\編于星期四\13點意識的觀察強調是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉。當前第5頁\共有25頁\編于星期四\13點瞳孔的觀察強調注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔由等圓等大變化為一側或雙側散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經損傷及視神經損傷鑒別。當前第6頁\共有25頁\編于星期四\13點神經體征觀察有無抽搐，有無肢體癱瘓，有無自主活動等。若患者傷后即并發(fā)癱瘓或癱瘓加重——有繼發(fā)性腦損傷。當前第7頁\共有25頁\編于星期四\13點有無顱內壓增高頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內高壓的三個重要體征?；颊叱霈F(xiàn)噴射性嘔吐、劇烈頭痛、收縮壓升高、脈搏及呼吸變慢等表現(xiàn)是顱內高壓的危險征兆。一旦出現(xiàn)應及時與醫(yī)生聯(lián)系，防止發(fā)生腦疝。當前第8頁\共有25頁\編于星期四\13點三、護理基礎護理術后體位管路護理飲食護理心理護理當前第9頁\共有25頁\編于星期四\13點基礎護理1.保持呼吸道通暢，保證充足的氧供給，給予持續(xù)吸氧，3~5L/min，以改善腦細胞的代謝，防止腦組織進一步損傷，降低顱內壓。頭部冷敷也是降低顱內壓，改善氧供給的重要措施。2.定期為癱瘓患者翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡發(fā)生。當前第10頁\共有25頁\編于星期四\13點基礎護理3.保持大便通暢，防止便秘加重顱內出血。4.確保脫水劑的有效使用。5.保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護理，導尿管每2周更換一次，集尿袋每周更換2次，防止泌尿系逆行感染。當前第11頁\共有25頁\編于星期四\13點術后體位1.術后6h若血壓平穩(wěn)，應將床頭抬高15~30度。2.對顳部、額部、頂部開顱手術患者取仰臥位，頭偏向健側。3.對開顱術后24~48h腦水腫的患者取側臥位。當前第12頁\共有25頁\編于星期四\13點管道的護理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，嚴格無菌操作，預防繼發(fā)感染外，還應加強對躁動患者的保護性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護理問題。當前第13頁\共有25頁\編于星期四\13點腦室引流管的護理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對意識障礙、躁動及小兒患者應適當約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。當前第14頁\共有25頁\編于星期四\13點氣管切開的護理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護理十分重要。及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對維持正常顱內壓和防止顱內壓增高有重要作用。當前第15頁\共有25頁\編于星期四\13點氣管切開的護理嚴格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。病室要保持適當的溫度和濕度，定時通風消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細要適宜，吸痰動作應輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。當前第16頁\共有25頁\編于星期四\13點氣管切開的護理保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據痰培養(yǎng)藥敏結果加入抗生素，每次氣道內滴入濕化液6～8mL/h，可達到濕化、稀釋痰液，局部預防、治療感染的目的。當前第17頁\共有25頁\編于星期四\13點預防肺部感染的護理經常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達到痰液引流，減少潴留。經常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15S，每次吸痰前后應提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。當前第18頁\共有25頁\編于星期四\13點排痰機當前第19頁\共有25頁\編于星期四\13點應激性消化道潰瘍出血的護理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應回抽胃液觀察；無出血患者應盡早鼻飼流質飲食，以保護胃黏膜，減少應激性潰瘍的發(fā)生，及時預防應用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應觀察出血量，必要時胃管內注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護劑等。當前第20頁\共有25頁\編于星期四\13點亞低溫治療的護理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經功能。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時動作應輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復溫應4小時升高1℃，持續(xù)12小時左右。嚴密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血機制，維持內環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡發(fā)生。當前第21頁\共有25頁\編于星期四\13點亞低溫機及冰毯當前第22頁\共有25頁\編于星期四\13點褥瘡護理貼當前第23頁\共有25頁\編于星期四\13點高壓氧治療的護理通常使用的是1個大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，促進神經功能恢復的目的。合理安排治療時間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情允許；平車運送，注意體位：患者用枕頭墊高頭部15～200；去骨瓣減壓手術患者用健側臥位；昏迷患者頭偏向一側，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開、昏迷患者加強病情觀察，作好吸痰準備，備齊急救藥品、物品。當前第24頁\共有25頁\編于星期四\13點總結總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復雜、變化快、護理