個(gè)案護(hù)理匯報(bào)范例演示文稿

個(gè)案護(hù)理匯報(bào)范例演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)優(yōu)選個(gè)案護(hù)理匯報(bào)范例當(dāng)前第2頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)6/7/2023

護(hù)理匯報(bào)內(nèi)容概述1個(gè)案情況2危象前狀態(tài)的評(píng)估與觀察34當(dāng)前第3頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)概述肌無力癥狀加重咀嚼吞咽困難，飲水嗆咳呼吸肌無力、呼吸困難重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。重癥肌無力危象當(dāng)前第4頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)個(gè)案情況既往史

床號(hào)：29床姓名：張xx

性別：男年齡：67歲

入院時(shí)間：2019-1-4

16:40收入我科

主訴：主因左眼瞼下垂、四肢無力、咀嚼吞咽困難伴言語不清11年，加重14天

現(xiàn)病史：患者于11年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼下垂，當(dāng)時(shí)查肌電圖提示重癥肌無力，給予胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后肌無力癥狀逐漸加重，先后給予丙球沖擊、血漿濾過，激素聯(lián)合放化療等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，14天前患者再次出現(xiàn)肌無力加重，出現(xiàn)四肢無力，咀嚼吞咽困難，言語不清。當(dāng)前第5頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

個(gè)案基本資料入院診斷：重癥肌無力IIB型，B2型胸腺瘤術(shù)后，甲狀腺功能減退癥。專科體檢及一般情況：神志清，雙眼上視不能；復(fù)視；上肢疲勞試驗(yàn)20秒；下肢疲勞試驗(yàn)20秒；仰臥抬頭45度10秒；飲食流食；吞咽30秒溫開水時(shí)間延遲及嗆咳；報(bào)數(shù)10-20秒時(shí)出現(xiàn)言語不清；偶有呼吸困難。當(dāng)前第6頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)個(gè)案基本資料既往史既往史：甲狀腺功能減退癥10年

過敏史：無吸煙、飲酒：吸煙30余年，50支/日、無飲酒史家族史：無遺傳病史及傳染病史，無類似患者社會(huì)支持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1女，住院期間主要由妻子照顧。當(dāng)前第7頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)診療經(jīng)過1月5日1月6日1月71月8給予甲潑尼龍1克靜點(diǎn)，艾司奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，中藥補(bǔ)中益氣治療，鉀片鈣片防止電解質(zhì)紊亂，藤黃健骨癥預(yù)防骨質(zhì)疏松，溴吡斯的明緩解肌無力，并監(jiān)測(cè)血糖變化。17:15出現(xiàn)呼吸困難加重，查血?dú)夥治觯崾径趸间罅簦o予心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，吞咽困難加重不能進(jìn)食，給予下胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)餐。劉大夫給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，行雙重血漿濾過治療，過程順利，治療后患者訴咀嚼困難較前稍好轉(zhuǎn)。甲潑尼龍減量為0.5克，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用。當(dāng)前第8頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)診療經(jīng)過1月10日1月11日1月12日1月14日患者訴呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，查血?dú)饨Y(jié)果正常，遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)應(yīng)用?；颊咝械谌窝獫{濾過治療，結(jié)束后訴咀嚼吞咽乏力較前好轉(zhuǎn)，呼吸困難較前明顯減輕。患者生命體征平穩(wěn)，停心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)?；颊哐鄄€下垂、四肢無力、咀嚼吞咽困難、言語不清及呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)輔助檢查血液檢查尿液檢查新斯的明試驗(yàn)CT及MRI心電圖胸片輔助檢查當(dāng)前第10頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)危象前狀態(tài)評(píng)估與觀察

呼吸困難血?dú)夥治鼋Y(jié)果有二氧化碳潴留咳嗽、咳痰無力血?dú)夥治鼋Y(jié)果有低氧當(dāng)前第11頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)危象前狀態(tài)評(píng)估與觀察咀嚼吞咽困難，但未置鼻飼管夜間睡眠不足4小時(shí)口腔分泌物較多.不能平臥當(dāng)前第12頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸每日肌注新斯的明針兩次或兩次間隔不足6小時(shí)者。進(jìn)食量明顯不足每日服用嗅吡斯的明6片以上者煩躁或情緒激動(dòng)發(fā)熱體溫大于等于38.5度連續(xù)三天危象前狀態(tài)評(píng)估與觀察當(dāng)前第13頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

護(hù)理措施1.呼吸癥狀的護(hù)理2.飲食護(hù)理3.睡眠護(hù)理4.藥物護(hù)理5.心理護(hù)理6.嚴(yán)格交接7.外出檢查的護(hù)理當(dāng)前第14頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

呼吸癥狀的護(hù)理1.每小時(shí)巡視病房2.協(xié)助患者取舒適體位3.呼吸困難者遵醫(yī)囑給予氧氣吸入4.如有二氧化碳潴留，盡早給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)氣管插管5.備好負(fù)壓吸引當(dāng)前第15頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

呼吸癥狀的護(hù)理6.咳嗽咳痰無力者，每?jī)尚r(shí)扣背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺感染及肺不張7.口腔分泌物較多者，及時(shí)處理，必要時(shí)給予藥物干預(yù)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

飲食護(hù)理1.一般給予低鹽、易消化、高蛋白、高熱量的食物，并多吃含鉀和鈣豐富的食物.2.如有咀嚼吞咽困難,口服藥要做到看到口服,指導(dǎo)患者服藥1小時(shí)后方可進(jìn)食,評(píng)估患者飲食量及進(jìn)食狀態(tài),必要時(shí)通知醫(yī)生.3.飲水嗆咳者或口服嗅吡斯的明后吞咽困難仍不能改善者,及時(shí)給予鼻飼置管.4.鼻飼置管者,按時(shí)按量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前第17頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

睡眠護(hù)理1.夜間睡眠困難者,及時(shí)告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物干預(yù),連續(xù)兩日夜間睡眠障礙者,遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用.2.呈坐位者,夜間給予無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用.3.應(yīng)用呼吸無創(chuàng)機(jī)者,進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),每日檢測(cè)血?dú)?-3次.當(dāng)前第18頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

藥物護(hù)理1.按時(shí)發(fā)放口服藥并看到口服,尤其是應(yīng)用嗅吡斯的明者.2.激素沖擊治療的患者,存在咀嚼吞咽困難及四肢乏力者,嗅吡斯的明早上6點(diǎn)協(xié)助服用.3.激素沖擊治療者,激素應(yīng)用時(shí)間不晚于9點(diǎn),晨起第一組液體輸注.當(dāng)前第19頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期日\(chéng)17點(diǎn)

1.每班心理疏導(dǎo).鼓勵(lì)2.了解患者的心理變化，解答患者有關(guān)于疾病的相關(guān)問題，從而降低患者的緊張狀態(tài),增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高治療的依從性,