老年糖尿病的并發(fā)癥

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1老年糖尿病的并發(fā)癥2糖尿病的并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管2Page

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3老年糖尿病常見并發(fā)癥感染糖尿病性心臟病高血壓高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病腦血管病糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥糖尿病性腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足病例中出現(xiàn)的并發(fā)癥內(nèi)容病史：1.6年前出現(xiàn)視力模糊（糖尿病視網(wǎng)膜病變）2.2年前出現(xiàn)雙足及雙手麻木，疼痛（糖尿病周圍神經(jīng)病變）3.1年余年前出現(xiàn)尿微量白蛋白57.8mg/L（糖尿病腎?。?.CT示：雙肺局限性炎癥，目前仍有咳嗽，咳痰，憋喘（肺部感染）5.“濕疹，瘙癢癥”近2各月（皮膚感染）6.高血壓病史30年，最高血壓190/100mmHg（高血壓）7.雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化病史1年余（糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥）8.冠心病病史36年？（糖尿病性心臟?。w格檢查：足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，以左足為甚，雙足皮溫過高（糖尿病性足?。┹o助檢查：2014-12-24肌電圖山東大學(xué)齊魯醫(yī)院雙上肢未做出波形，雙下肢未做出波形，左右正中神經(jīng)減弱，左右脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減弱。2014-12-24眼底照相結(jié)果右眼無視力，眼底不清，左眼多次激光后瘢痕形成，未見出血和滲出。Page

4一感染呼吸系統(tǒng)感染：（CT示：雙肺局限性炎癥，目前仍有咳嗽，咳痰，憋喘）肺炎常見，且易發(fā)展成中毒性休克；肺結(jié)核發(fā)病率較高，患者易發(fā)生大片干酪樣壞死并迅速形成空洞，并可誘發(fā)酮癥酸中毒；常因糖尿病控制不良而發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核。Page

5一感染泌尿系統(tǒng)感染：老年女性多見。膀胱炎和腎盂腎炎最常見。革蘭陰性菌最常見。嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎乳頭壞死（以發(fā)熱、血尿、尿中有壞死的腎乳頭碎片、腎絞痛及迅速發(fā)展的氮質(zhì)血征為特點(diǎn)）。當(dāng)并發(fā)神經(jīng)性膀胱麻痹、出現(xiàn)尿潴留時(shí)，更易發(fā)生尿路感染。Page

6一感染皮膚及軟組織感染：（“濕疹，瘙癢癥”近2各月）以癤、癰、毛囊炎、汗腺炎、頭部乳頭狀皮炎等細(xì)菌感染為多見。（金葡菌為主）。疏松結(jié)締組織炎和下肢潰瘍常見。皮膚真菌感染。Page

7一感染敗血癥：病原體由局部感染灶侵入血循環(huán)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身化膿性感染。革蘭陰性菌多見。以突然高熱、寒戰(zhàn)、全身情況不良開始，機(jī)體迅速出現(xiàn)嚴(yán)重功能紊亂。常伴休克，易誘發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。疑診時(shí)應(yīng)于抗生素治療前送血培養(yǎng)3～4次，每次間隔1小時(shí)。必要時(shí)加厭氧菌和真菌培養(yǎng)。Page

8一感染其他感染：急性牙周病惡性外耳道炎壞死性蜂窩織炎等。Page

9二糖尿病視網(wǎng)膜病變6年前出現(xiàn)視力模糊病程越長，病情控制越差，DR發(fā)生率越高，越重。背景性DR：

I期：微血管瘤，出血；

II期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；

III期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；增殖性DR

：

IV期：新生血管形成，玻璃體出血；

V期：機(jī)化物增生；

VI期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。一、DR占所有糖尿病患者50％。二、DR的病理基礎(chǔ)：1、毛細(xì)血管周細(xì)胞減少。2、內(nèi)皮細(xì)胞脫落。3、血管基膜增厚。4、血管瘤形成。視網(wǎng)膜病變?nèi)悄虿∠轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化病史1年余老年糖尿病常見的大血管并發(fā)癥。病理改變：動(dòng)脈粥樣硬化，管壁增厚、管腔狹窄和血栓形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞，局部組織缺血。臨床表現(xiàn)：

早期感小腿、足部發(fā)涼，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息2～3分鐘可消失；→間歇性跛行→靜息痛，伴感覺異常→下肢潰瘍和壞疽。診斷：下肢血管多普勒超聲檢查，動(dòng)脈造影。四糖尿病腎?。―N）1年前發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白57.8mg/LDN:一般指糖尿病性腎小球硬化癥（微血管并發(fā)癥）.約40％的糖尿病患者最終進(jìn)展為DN.老年2型糖尿病伴慢性腎功能不全者為1型糖尿病的8倍.微量白蛋白尿是DN的早期診斷指標(biāo)。DN臨床表現(xiàn):蛋白尿、浮腫、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退和腎小球?yàn)V過率(GFR)改變等.糖尿病腎?。―N）臨床分五期：I期：DN前期，腎臟體積增大，GFR升高，腎小球內(nèi)壓增加。II期：DN隱性期，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）正?；虺书g歇性增高。III期：DN初期，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20-200ug/min（正常<10ug/min）；GFR大致正常，血壓開始逐漸升高。IV期：DN臨床期，尿蛋白進(jìn)行性升高，UAER>200ug/min；GFR進(jìn)行性降低；可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。V期：DN終末期，開始為氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為尿毒癥，血BUN、Cr進(jìn)行性升高，GFR進(jìn)一步降低，癥狀逐漸加重。

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14五糖尿病足足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，以左足為甚，雙足皮溫過高（糖尿病性足?。┒x：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。Charcot關(guān)節(jié)：與神經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。糖尿病足臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、干燥、無汗、顏色變黑伴有色素沉著；肢端涼，或浮腫或干燥；肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，腳踩棉花感；肢端肌肉營養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)畸形等；肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，出現(xiàn)足壞疽和壞死。Page

16三、截肢率是非糖尿病人的15倍二、占老年糖尿病的2.8％～4.5％一、大血管病變和神經(jīng)病變的共同結(jié)果糖尿病的病足六糖尿病性神經(jīng)病變2年前出現(xiàn)雙足及雙手麻木，疼痛DM病程>10年者，90％可有神經(jīng)病變，老年患者往往比較嚴(yán)重。周圍神經(jīng)為最常見，多為對(duì)稱性，下肢較重。先肢端感覺異常，隨后有肢痛，后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)，以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解傾向。自主神經(jīng)病變較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸，心血管，泌尿系統(tǒng)和性器官功能。還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和泌汗異常。七糖尿病性心臟病由糖尿病本身引起的心臟病。表現(xiàn)形式：冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）糖尿病性心肌病糖尿病心臟微血管病變糖尿病性自主神經(jīng)病變Page

191.糖尿病并發(fā)心臟病發(fā)病率高：為非糖尿病者的2~4倍。原因：主要與高血糖癥、胰島素抵抗有關(guān)。糖耐量減低、老年、肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠脈病變特點(diǎn)：常為多支病變；病變較彌漫，同一血管常多處受累。左主干較常受累。約3/4病例為高度狹窄（非糖尿病只約半數(shù)），完全閉塞較常見。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。側(cè)支循環(huán)的建立較差。臨床特點(diǎn)：無癥狀性心肌缺血較常見。（提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)）無痛性急性心肌梗死較為多見。（故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常者應(yīng)警惕無痛性心梗的發(fā)生?；夹募」Ｋ篮?，糖尿病患者更易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心力衰竭。

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202.糖尿病心肌病與心肌壁內(nèi)微血管病變、血液流變學(xué)異常、凝血功能障礙、糖酵解障礙等有關(guān)。分三個(gè)臨床階段：第一階段：潛在性心肌病，只心臟應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)心功能不全。第二階段：早期心肌病，主要是舒張功能減退。第三階段：晚期心肌病，典型擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。Page

213.糖尿病心臟自主神經(jīng)病變老年人糖尿病常見并發(fā)癥之一。表現(xiàn)：早期：靜息狀態(tài)下的持續(xù)性竇性心動(dòng)過速，不易被β受體阻滯劑糾正。（迷走神經(jīng)受損）后期：心率波動(dòng)很小，出現(xiàn)固定心率；喪失正常的心率晝夜節(jié)律變化。當(dāng)累及交感神經(jīng)時(shí)可發(fā)生直立性低血壓。Page

22八高血壓糖尿病患者中高血壓的患病率為10%~80%，約為非糖尿病者的2倍。糖尿病易合并高血壓的原因：非常復(fù)雜，除具有與高血壓相同的發(fā)病因素（如年齡、肥胖、缺少活動(dòng)）有關(guān)外，與高血糖癥和胰島素抵抗密切相關(guān)。特點(diǎn)：常表現(xiàn)為孤立的收縮期高血壓常無夜間血壓下降的規(guī)律(動(dòng)態(tài)血壓曲線呈非勺型）易發(fā)生體位性低血壓可表現(xiàn)為頑固性高血壓與非糖尿病者相比，發(fā)生腦卒中、冠心病的危險(xiǎn)性增加2倍，發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)性增加5~6倍，說明嚴(yán)格控制血壓的重要性。Page

23九高滲性非酮癥糖尿病昏迷特征：多見于老年人；2/3發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀；嚴(yán)重的高血糖、高鈉血癥血滲透壓升高：350mmol/L以上；嚴(yán)重失水：可超過體重的12%；無酮癥酸中毒；伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙；死亡率高，可達(dá)40％~70%。 誘因血糖增高：應(yīng)激：如急性感染、手術(shù)、急性心梗、腦卒中等；使用引起血糖升高的藥物：如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、利尿劑、甘露醇等；糖攝入過多：如大量輸入葡萄糖液、靜脈高營養(yǎng)和高糖飲食；誘因脫水：水?dāng)z入量不足或失水：如饑餓、限制飲食、嘔吐或腹瀉；燒傷病人。使用利尿劑或脫水劑；腎臟透析治療；老年人渴感中樞不敏感，主動(dòng)飲水少。臨床表現(xiàn)：起病比較緩慢，通常需數(shù)天甚至數(shù)周；常先有多尿、煩渴、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退、厭食；惡心、嘔吐，腹痛等。失水程度逐漸加重，血壓下降以致休克；出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、神志模糊、定向障礙、抽搐等；最后陷入昏迷。易并發(fā)腦血管意外、心肌梗死、心律失?；蚰I功能不全等。Page

24十糖尿病性乳酸酸中毒老年糖尿病易并發(fā)乳酸酸中毒。誘發(fā)因素：并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病變及動(dòng)脈硬化；胰島素分泌不足；服用雙胍類藥物；并發(fā)DKA、高滲性非酮癥昏迷等。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、嘔吐、脫水、呼吸深快（Kussmal呼吸），呼氣無酮味，伴嗜睡、木僵、意識(shí)模糊甚至昏迷。病情發(fā)展，出現(xiàn)血壓下降，休克及多器官功能衰竭。血乳酸≥5mmol/L,PH<7.35,陰離子間隙擴(kuò)大,常>18mmol/L.Page

25十一糖尿病腦血管病老年糖尿病并發(fā)腦血管病者占20.4％～24.6％.臨床表現(xiàn)：腦動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為廣泛的腦損壞癥狀。急性腦血管病：以缺血性腦卒中發(fā)生率最高。腦梗死多，腦出血少，中小梗死多，多發(fā)病灶多（多發(fā)腔隙性腦梗死），椎－基底動(dòng)脈梗死多。Page

26鑒別診斷一多尿1.尿崩癥是由于下丘腦—神經(jīng)垂體受損，抗利尿激素分泌減少或缺乏，以致引起腎臟腎小管和集合管對(duì)水分重吸收能力降低而大量排尿所致。2.精神性多尿病因不完全明確，多有精神緊張因素，可能與調(diào)節(jié)泌尿和飲水的神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。3.許多慢性腎炎和腎盂腎炎等腎臟疾病也可出現(xiàn)多尿，尤其是夜尿多是慢性腎功能衰竭的早期表現(xiàn)，尿比重低，病人有蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等表現(xiàn)，B超顯示雙腎體積縮小，化驗(yàn)血肌苷等指標(biāo)升高。4.其他炎熱時(shí)喝水增多，寒冷時(shí)汗腺揮發(fā)的水分減少會(huì)出現(xiàn)相對(duì)尿量增多。老年男性常合并前列腺肥大、增生，可出現(xiàn)排尿次數(shù)增多，看似多尿，但仔細(xì)觀察每日的總尿量并不多。單純多飲、多尿并不一定是糖尿病，應(yīng)進(jìn)一步檢查血糖、尿糖及其它檢查以明確診斷。鑒別診斷二多食1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)甲狀腺激素分泌增多，糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝加速，機(jī)體過度消耗能量；另一方面，腸吸收和腸蠕動(dòng)加快，易產(chǎn)生饑餓感，這些因素均可引起多食。2.胰島β細(xì)胞瘤，90%以上為良性瘤，可分秘大量胰島素或類胰島素樣物質(zhì)，使血糖下降，動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，攝食中樞受刺激而引起饑餓、多食，久之則病人發(fā)生肥胖。由于本病易發(fā)生低血糖，病人常有神經(jīng)精神癥狀，如饑餓、心慌、出虛汗、頭暈、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等，也容易與糖尿病鑒別。3．嗜鉻細(xì)胞瘤

多食并不是本病的突出表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥群，多食可能與兒茶酚胺激素水平升高等因素刺激攝食中樞興奮有關(guān)。4．下丘腦綜合癥系由多種病因累及下丘腦所致的疾病，主要表現(xiàn)為睡眠、體溫調(diào)節(jié)和性功能障礙、尿崩癥、多食肥胖、精神失常、癲癇以及內(nèi)分泌代謝功能、植物神經(jīng)功能紊亂等。鑒別診斷三尿糖1.當(dāng)饑餓相當(dāng)時(shí)日后忽進(jìn)大量糖類食物，胰島由于適應(yīng)能力較差，胰島素分泌一時(shí)不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿及葡萄糖耐量降低。鑒別時(shí)要注意分析病情，注意飲食史、進(jìn)食總量，空腹血糖正常甚至偏低，必要時(shí)可給予糖類每日250克以上，3日后重查糖耐量試驗(yàn)