麻醉學(xué)第六部分疼痛治療藥物依賴(lài)與戒斷

麻醉學(xué)第六部分疼痛治療藥物依賴(lài)與戒斷1第一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二教學(xué)要求1.掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用和用途、不良反應(yīng)；2.熟悉鎮(zhèn)痛新、羅通定、納洛酮的作用特點(diǎn)、用途和不良反應(yīng)；3.了解濫用鎮(zhèn)痛藥及吸毒的社會(huì)危害性。2第二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鎮(zhèn)痛藥(analgesics)概述

疼痛:

是多種原因（疾病、傷害刺激）所致的常見(jiàn)癥狀，使患者產(chǎn)生痛苦的感覺(jué)，影響病人情緒，尤其是劇痛，還可引起生理功能紊亂，甚至休克。適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥是必要的（保護(hù)機(jī)制、多種疾病的臨床癥狀）。疼痛每個(gè)人都曾經(jīng)感受過(guò)疼痛（發(fā)生部位）分：軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)性痛疼痛的產(chǎn)生：疼痛感受器（神經(jīng)末梢）→傳入神經(jīng)（Glu和P物質(zhì)等）→中樞（整和）→皮層（邊緣系統(tǒng)）→疼痛、緊張、焦慮。急性痛（銳痛）慢性痛（鈍痛）3第三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鎮(zhèn)痛藥（廣義）：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：作用CNS（成癮）芬太尼局麻藥利多卡因抗抑郁藥緩解特殊疼痛的藥等（如卡馬西平等）

解熱鎮(zhèn)痛藥：作用外周（鎮(zhèn)痛弱）4第四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

第二節(jié)阿片受體激動(dòng)藥阿片：罌粟未成熟果槳汁的干燥物，含20多種生物堿，公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；含20多種生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：菲類(lèi)：?jiǎn)岱群涂纱?，?zhèn)痛作用。異喹啉類(lèi)：罌粟堿，松弛平滑肌。5第五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二海洛因可待因冰毒大麻搖頭丸嗎啡鴉片罌粟6第六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

嗎啡（morphine）希臘神話中的睡眠之神嗎啡斯－Morphus嗎啡是鴉片中最主要的生物堿（含量約10-15%）【體內(nèi)過(guò)程】1.吸收：口服吸收快，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低（25%），故常用注射給藥?？诜荷儆?，極量：30mg/次，100mg/日。皮下：吸收60％，常用量10mg/次，極量20mg/次，60mg/日肌注、靜脈：用于心梗、嚴(yán)重?zé)齻?.分布：僅少量通過(guò)血腦屏障（鎮(zhèn)痛強(qiáng)大）；通過(guò)胎盤(pán)、乳腺屏障。3.代謝：主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合——嗎啡－6－葡萄糖醛酸（有藥理活性），由腎臟排泄。4.t1/2=2-3h7第七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（1）鎮(zhèn)痛激動(dòng)特定部位阿片受體——鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，各種疼痛有效，慢性鈍痛>間斷性銳痛，對(duì)神經(jīng)痛效果差，消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼情緒，鎮(zhèn)痛持續(xù)4-6h。（2）鎮(zhèn)靜、欣快作用改善焦慮、緊張、恐懼情緒，提高對(duì)疼痛的耐受力，嗜睡、精神朦朧、理智障礙、安靜狀態(tài)下易誘導(dǎo)入睡欣快感（contentment，well－being）。中腦邊緣/中腦腹側(cè)背蓋區(qū)－伏隔核DA能神經(jīng)——阿片肽/受體互動(dòng)8第八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）抑制呼吸

作用顯著，頻率和潮氣量↓（呼吸慢而淺，無(wú)心血管抑制）

急性中毒：頻率3~4次/分，致死主要原因。

機(jī)理：降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制橋腦呼吸整調(diào)中樞。合用酒精、催眠藥、麻醉藥，加重呼吸抑制。

（4）鎮(zhèn)咳：強(qiáng)大，抑制咳嗽中樞（延髓孤束核）

（5）縮瞳：針尖樣瞳孔為中毒特征，有診斷意義。（6）催吐：興奮延腦CTZ，惡心、嘔吐。（7）體溫調(diào)節(jié)：T降低，長(zhǎng)期用，T升高（8）內(nèi)分泌：抑制下丘腦GnRH和CRF——降低ATCH、LH、FSH9第九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.

平滑?。?）胃腸道平滑?。ㄖ篂a或致便秘）

興奮胃腸道平滑肌，張力↑,蠕動(dòng)↓，甚至痙攣。導(dǎo)致：①胃排空延遲：胃和十二指腸張力↑蠕動(dòng)↓②食糜通過(guò)緩慢：腸張力↑回盲瓣和肛門(mén)括約肌張力↑。③抑制消化液分泌：食物消化↓，水重吸收↑，糞便干燥。④抑制排便反射（中樞）：便意遲鈍。（2）膽道平滑?。菏湛s奧狄氏括肌，膽排空↓，膽內(nèi)壓↑，致上腹部不適甚至膽絞痛—阿托品解痙。10第十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）其它：輸尿管平滑肌和膀胱括約肌張力↑——尿潴留收縮支氣管平滑肌——誘發(fā)或加重哮喘（哮喘禁用）抗縮宮素作用（↓子宮張力）——抑制產(chǎn)程（分娩禁用）3.心血管系統(tǒng)（1）擴(kuò)血管：(阻力、容量血管)血壓↓,體位性低血壓。機(jī)制：①抑制交感中樞②促組胺釋放（2）顱內(nèi)壓↑：抑制呼吸，CO2蓄積，擴(kuò)張腦血→顱內(nèi)壓↑。4.

其它：如抑制免疫，①抑制淋巴細(xì)胞增殖；細(xì)胞因子↓；②減弱NKC（自然殺傷細(xì)胞）作用；③抑制“人類(lèi)免疫缺陷病(HIV)”誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，吸毒易感染HIV。11第十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

【作用機(jī)制】

嗎啡（阿片類(lèi)）激動(dòng)阿片受體（與μ、δ、κ、σ親和力、活性不同），激活了腦內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。

60年代：兔第三腦室注入微量嗎啡——鎮(zhèn)痛

70年代：證實(shí)體內(nèi)阿片受體腦啡肽能神經(jīng)元釋放腦啡肽enkephalin（腦啡肽）、dynorphins（強(qiáng)啡肽）andendorphins（內(nèi)啡肽）及嗎啡肽等約20種與阿片類(lèi)藥物作用相似的肽，統(tǒng)稱(chēng)為內(nèi)源性阿片肽。提示：腦內(nèi)有阿片樣物質(zhì)—內(nèi)源性阿片肽（腦啡肽）與受體結(jié)合，形成體內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。12第十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

疼痛：痛刺激→感覺(jué)神經(jīng)末梢→釋放谷氨酸、P物質(zhì)→接受神經(jīng)上受體→傳入中樞（疼痛）

內(nèi)阿片肽（嗎啡）：→激動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)突觸前、后膜阿片受體，Ca++↓；突觸前膜：谷氨酸、P物質(zhì)釋放↓突觸后膜：超級(jí)化干擾痛傳入中樞。嗎啡類(lèi)藥物的作用機(jī)制則可能是通過(guò)與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用的。腦啡肽可能通過(guò)抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放一種興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)），從而干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞。13第十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二PainstimulationmorphiaanalgesiaE:腦啡肽SP：P物質(zhì)14第十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

阿片受體及內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)的作用：（1）

受體密度較高的部位如脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)都是和疼痛刺激的傳入、痛覺(jué)的整合及感受有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（與鎮(zhèn)痛有關(guān)）。（2）

受體密度最高的邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核（與鎮(zhèn)靜以及對(duì)抗焦慮，緊張等作用有關(guān)）。（3）

中腦蓋前核受體（與縮瞳有關(guān)）。（4）

延腦的孤束核受體（鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、中樞交感張力降低有關(guān)）。（5）腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核、腸肌受體（與胃腸活動(dòng)有關(guān)）。15第十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【應(yīng)用】

1．鎮(zhèn)痛：抑制各種疼痛，易成癮，僅用于劇痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等及癌癥晚期，膽、腎絞痛——配伍解痙藥心梗劇痛——嗎啡兼鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管（需血壓正常）。2．心源性哮喘：系左心衰致急性肺水腫治療：強(qiáng)心苷、氨茶堿、吸氧外，i.v嗎啡有良效。機(jī)制：（1）嗎啡擴(kuò)血管、降低心臟前、后負(fù)荷（2）鎮(zhèn)靜利于消除焦慮、恐懼情緒（3）抑制呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性緩解急促淺表的呼吸3.止瀉：消耗性腹瀉（阿片酊）。16第十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【不良反應(yīng)】1.

治療量：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制等。

2.

耐受性和成癮性（戒斷癥狀）成癮的治療：動(dòng)物、臨床發(fā)現(xiàn)，停用7天脫毒。停藥期間戒斷癥狀嚴(yán)重，常用替代療法幫助脫癮（可用成癮輕的美沙酮、二氫埃托啡等，連續(xù)6-7

天，基本脫毒）。17第十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.急性中毒（量大）表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔（診斷意義）、呼吸抑制、BP↓、尿少紫紺、體溫↓，最后死于呼吸麻痹。搶救：

①人工呼吸、給氧；②嗎啡拮抗藥——納絡(luò)酮（逆轉(zhuǎn)呼吸中樞抑制）；③其他：洗胃、支持療法（輸液和機(jī)械輔助呼吸）等。【禁忌癥】

分娩止痛、哺乳婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷。18第十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

可待因（codeine,甲基嗎啡）阿片中含量?jī)H0.5%。口服易吸收。大部分在肝臟內(nèi)代謝，有10%脫甲基后轉(zhuǎn)為嗎啡而發(fā)揮作用。

1.

作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/10～、1/12，鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4，抑制呼吸輕，成癮性小。

2.常用于鎮(zhèn)痛（中等程度）和鎮(zhèn)咳（劇烈干咳）。19第十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

哌替啶（pethidine,度冷丁，dolantin

）激動(dòng)阿片受體，作用相似嗎啡，為人工合成品。【體內(nèi)過(guò)程】1.口服易吸收，生物利用度40–60%。皮下或肌注吸收更快，10min作用，持續(xù)2-4h。

2.在肝臟代謝，其代謝物為哌替啶酸和去甲哌替啶(后者興奮中樞,致肌震顫、抽搐甚至驚厥），經(jīng)腎臟排出。20第二十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【藥理作用】1.鎮(zhèn)痛=1/7-1/10嗎啡，作用維持時(shí)間2-4h，2.鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、催吐、心血管作用，致欣快

=morphrine；3.不同嗎啡：無(wú)鎮(zhèn)咳、無(wú)便秘（止瀉）、不抑制產(chǎn)程、瞳孔變化不大。

21第二十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【臨床應(yīng)用】1.

鎮(zhèn)痛：為嗎啡代用品（用于各種原因所致劇痛）；分娩止痛時(shí)，產(chǎn)前2-4h不用（防止新生兒呼吸抑制）；內(nèi)臟絞痛（與阿托品合用）；2.心源性哮喘：效果良好（替代嗎啡）但弱于嗎啡；3.

麻醉前給藥及人工冬眠：安靜，消除術(shù)前緊張、恐懼，減少麻藥用量；冬眠合劑：哌替啶＋氯丙嗪＋異丙嗪【不良反應(yīng)】與嗎啡相似。中毒解救可配合抗驚厥藥。禁忌癥同嗎啡22第二十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二美沙酮(methadone)1.可口服，血漿半衰期15-40h2.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與相似嗎啡，其它作用（鎮(zhèn)靜、抑制呼吸、縮瞳、便秘等）弱于嗎啡，戒斷癥狀輕。3.用途①鎮(zhèn)痛（各種原因?qū)е碌膭⊥矗?；②脫毒：先口服美沙酮，再注射嗎啡，無(wú)欣快感，無(wú)戒斷癥狀，使毒品成癮性↓。

23第二十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二芬太尼（fentanyl）1.鎮(zhèn)痛強(qiáng)嗎啡100倍，維持1-2h，成癮性小，2.用于各種劇痛，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉。二氫埃托啡（dihydroetorphin）1.口服首關(guān)效應(yīng)明顯，止痛差，短效(2h)，i.v./s.c.2.鎮(zhèn)痛作用=500-1000倍morphrine；3.嗎啡等無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛；4.長(zhǎng)期用有成癮性。24第二十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

第三節(jié)阿片受體部分激動(dòng)藥小劑量單用：激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用大劑量（或加激動(dòng)藥）：可拮抗μ受體又稱(chēng)“混合性激動(dòng)-拮抗藥”，對(duì)某型受體激動(dòng)，對(duì)另一受體產(chǎn)生拮抗作用。

噴他佐辛（pentazocine,鎮(zhèn)痛新）激動(dòng)受體，拮抗受體；鎮(zhèn)痛=1/3嗎啡（30mg≈10mg嗎啡）；抑制呼吸輕，成癮性小，已列入非麻醉品；應(yīng)用：用于中、重度慢性疼痛（劇痛不及嗎啡）25第二十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四節(jié)其它鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（多）鎮(zhèn)痛相似鎮(zhèn)痛新，用于中毒以上的急、慢性疼痛，久用成癮。布桂嗪（強(qiáng)痛定）1.鎮(zhèn)痛=1/3嗎啡，持續(xù)3-6h，抑制呼吸及胃腸作用輕，成癮性小2.應(yīng)用：外傷痛、癌痛、扁頭痛、三叉神經(jīng)痛、痛經(jīng)等。26第二十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

羅通定（顱通定）1.非麻醉鎮(zhèn)痛藥，為中藥‘延胡’的有效成分；2.鎮(zhèn)痛：哌替啶＞羅通定＞解熱鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)2-5h。鎮(zhèn)痛作用與阿片受體及前列腺素?zé)o關(guān)，無(wú)明顯成癮性。3.應(yīng)用：對(duì)慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果好（如頭痛、肝膽、胃腸痛、痛經(jīng)，兼有鎮(zhèn)靜、催眠作用）。27第二十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五節(jié)阿片受體拮抗藥納洛酮(naloxone)1.競(jìng)爭(zhēng)拮抗各型阿片受體。2.本身無(wú)藥理活性及毒性；但能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，誘發(fā)戒斷癥狀（診斷嗎啡中毒）。3.應(yīng)用：①用于嗎啡急性中毒解救；②阿片類(lèi)成癮者的鑒別診斷。③新用途：乙醇中毒、休克、脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等

納曲酮：作用與應(yīng)用相似納洛酮。28第二十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Anlgesicdrugsinclude:Opioidreceptoragonists(Morphine,pethidine,codeine,methadone)Opioidreceptoragonists(pentazocine)Otheranalgesics(tramadol)Opioidreceptorantagonists(naloxone)Summary29第二十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二MorphinePharmacologicalactionCNSEffectsAnalgesiaMoodAlterations3.depressrespiration4.depressthecoughreflex5.Miosis6.NauseantandEmeticEffects.7.regulationofbodytemperature8.NeuroendocrineEffects——inhibitthereleaseofGnRHandCRF,LH,FSH,andACTH30第三十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二CardiovascularSystemperipheralvasodilationinhibitionofbaroreceptorreflexesGastrointestinalTract1.Stomach.thesecretionofhydrochloricacid↓decreasegastricmotility——prolonginggastricemptying2.SmallIntestineRestingtoneisincreaseddelaysdigestionoffood3.LargeIntestine4.BiliaryTract31第三十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二OtherSmoothMuscle1.UreterandUrinaryBladderincreasethetoneandamplitudeofcontractionsoftheuretercontractionsofthebronch

smoothmuscle2.Skindilationofcutaneousbloodvessels.Theskinoftheface,neck,andupperthoraxfrequentlybecomesflushed.ImmuneSystemmodulateimmunefunctionimmunesuppression32第三十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二ClinicalusesAnalgesia——violentpainacuteleftheartfailurecheckdiarrheaAdversreactiontolerancewell-beingaddiction33第三十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Thankyou!34第三十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛治療35第三十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）對(duì)急性疼痛的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛。急性疼痛通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)。

36第三十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述疼痛治療(Painmanagement):對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征,采用藥物和(或)神經(jīng)阻滯等各種綜合治療方法,以達(dá)到緩解或消除癥狀的目的。對(duì)某些疼痛如急腹癥的疼痛、腫瘤患者的疼痛，在明確診斷之前不能盲目進(jìn)行單純的鎮(zhèn)痛治療，以免掩蓋病情。37第三十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述急性疼痛是影響患者康復(fù)的一個(gè)重要因素，同時(shí)也是許多疾病的一個(gè)主訴。當(dāng)前，術(shù)后疼痛仍是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象至今沒(méi)有得到足夠的重視臨床醫(yī)生的態(tài)度是阻礙有效術(shù)后鎮(zhèn)痛開(kāi)展的一個(gè)關(guān)鍵因素必須高度重視術(shù)后疼痛治療，包括對(duì)急性疼痛的預(yù)測(cè)、評(píng)估和診斷。38第三十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二概述長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以很多患者經(jīng)常忍受疼痛的折磨。但是實(shí)際上，疼痛不僅會(huì)對(duì)人的中樞、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、消化和自主神經(jīng)系統(tǒng)等多方面，造成不良影響有的疼痛本身就是一種疾病?！巴础本褪恰安　?，治好了痛，也就治好了病。39第三十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）疼痛的臨床分類(lèi)1按疼痛程度分類(lèi)：輕微疼痛；中度疼痛；劇烈疼痛。2按起病緩急分類(lèi)：急性疼痛：如創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、心肌梗死等；慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等。。3按疼痛部位分類(lèi)：淺表痛；深部痛。4按解剖部位分類(lèi)如頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛等。40第四十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）疼痛程度的評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanaloguescales,VAS)：是目前臨床最常用的疼痛程度的定量方法。︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱——︱0

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10無(wú)痛

最痛是VAS方法的一種數(shù)字直觀的表達(dá)方法，其優(yōu)點(diǎn)較VAS方法更為直觀。0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字，是一種簡(jiǎn)單有效和最為常用的評(píng)價(jià)方法。41第四十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）疼痛程度的評(píng)估語(yǔ)言描述評(píng)分法：(verbalratingscale,VRS)：病人描述自身感受的疼痛狀態(tài)，一般將其分為四級(jí)。︱———︱———︱———︱無(wú)痛輕度痛中度痛劇烈痛是將疼痛測(cè)量尺與口述描繪評(píng)分法相結(jié)合構(gòu)成，特點(diǎn)是將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)疼痛測(cè)量尺圖形表達(dá)，使描繪疼痛程度詞匯的梯度更容易使病人理解和使用。42第四十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響1．精神情緒變化：急性疼痛引起病人精神興奮、焦慮煩蹂，甚至哭鬧不安。長(zhǎng)期慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。43第四十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響2．內(nèi)分泌系統(tǒng)：疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)．促便體內(nèi)釋放出許多激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、血管緊張素II、抗利尿激索、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、生長(zhǎng)激素和甲狀腺素等。由于兒茶酚胺可抑倒胰島素的分泌和促進(jìn)胰高血糖素分泌增加，后者又促進(jìn)肝糖原異生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和負(fù)氮平衡。44第四十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響3.循環(huán)系統(tǒng)：劇痛可興奮交感神經(jīng)．血中兒茶酚胺和血管緊張素II水平的升高可使病人血壓升高、心動(dòng)過(guò)速和心律失常，對(duì)伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。而醛固酮、皮質(zhì)激素和抗利尿激素的增高，又可引起病人體內(nèi)水鈉潴留．進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。劇烈的深部疼痛有時(shí)可引起副交感神經(jīng)興奮，使血壓下降，脈率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。45第四十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響4．呼吸系統(tǒng)：胸、腹部手術(shù)后的急性疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)影響很大。因疼痛引起的肌張力增加，使總順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快肺活量、潮氣量和功能余氣量均降低，肺泡通氣／血流比值下降，易產(chǎn)生低氧血癥。同時(shí)病人因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽，積聚于肺泡和支氣管的分泌物不能很好地咳出，易釀成肺炎或肺不張，這在老年人更易發(fā)生。故術(shù)后疼痛是術(shù)后肺并發(fā)癥的重要因索之一。46第四十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響5．消化系統(tǒng)：慢性疼痛常引起食砍不振，消化功能障礙。較強(qiáng)的深部疼痛可引起惡心、嘔吐。47第四十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響6．凝血機(jī)制：如手術(shù)后急性疼痛等應(yīng)激反應(yīng)可改變血液粘稠度，使血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，促進(jìn)血往形成，甚至可釀成致命的并發(fā)癥。48第四十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二疼痛對(duì)生理的影響7．其他：疼痛可引起免疫功能下降，不利于防止感染和控制腫瘤擴(kuò)散。由于疼痛可引起腎血管反射性收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，尿量減少。又可因手術(shù)后切口疼痛或因體位不適應(yīng)，造成排尿困難，長(zhǎng)時(shí)間排尿不暢可引起尿路感染。

49第四十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療慢性疼痛：是指疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)一種急性疾病的一般病程或超過(guò)損傷愈合所需的一般時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。

50第五十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療一、慢性疼痛診治范圍（1）頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛；（2）頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；（3）四肢慢性損傷性疾?。夯ぱ?、狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎；（4）神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；（5）周?chē)芗膊?；血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征；（6）癌癥疼痛；（7）心理性疼痛。51第五十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療二、常用治療方法（一）藥物治療：是疼痛治療最基本、最常用的方法，應(yīng)注意采取定時(shí)、定量用藥。1解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：常用的有阿司匹林、對(duì)乙酰基胺酚等；2麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替啶、芬太尼等，多又成癮性，僅用于機(jī)型劇痛和晚期癌癥疼痛。3催眠鎮(zhèn)靜藥，一本二氮桌類(lèi)最常用。4抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效。5抗抑郁藥。52第五十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療（二）神經(jīng)阻滯：1星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；2腰交感神經(jīng)阻滯53第五十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療（三）椎管內(nèi)注藥1蛛網(wǎng)膜下腔注藥；2硬膜外腔注藥：（1）糖皮質(zhì)激素；（2）阿片類(lèi)藥物；（3）局麻藥。（四）痛點(diǎn)注射：主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎等。

54第五十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二慢性疼痛治療（五）針灸療法；（六）推拿療法；（七）物理療法；（八）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法；（九）心理療法。55第五十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛癌癥病人的疼痛比較復(fù)雜。WHO將之分為①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛。

56第五十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛（一）放射療法（二）化學(xué)療法（三）姑息手術(shù)（四）三階梯藥物治療57第五十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療基本原則：一、口服給藥。簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、便于患者長(zhǎng)期用藥，對(duì)大多數(shù)疼痛患者都適用。二、按時(shí)給藥。注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。三、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。下面我們分別列舉各階梯中的常用藥物。四、用藥個(gè)體化。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無(wú)痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。五、嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類(lèi)藥物的副作用，觀察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。58第五十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療（一）癌痛的三階梯療法（WHO推薦）：是一種根據(jù)患者的疼痛程度不同而分別使用不同等級(jí)止痛藥物為治療原則的止痛方法。作為一種最常用且極為有效的止痛方法，為世界衛(wèi)生組織(WHO)大力推薦，已被廣泛地應(yīng)用于治療各類(lèi)慢性疼痛。59第五十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療基本原則：一、口服給藥。簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、便于患者長(zhǎng)期用藥，對(duì)大多數(shù)疼痛患者都適用。二、按時(shí)給藥。注意：是“按時(shí)”給藥，而不是疼痛時(shí)才給藥。三、按三階梯原則給藥。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。下面我們分別列舉各階梯中的常用藥物。四、用藥個(gè)體化。用藥劑量要根據(jù)患者個(gè)體情況確定，以無(wú)痛為目的，不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)而導(dǎo)致用藥不足。五、嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類(lèi)藥物的副作用，觀察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。60第六十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(lèi)(非甾類(lèi)抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類(lèi)止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問(wèn)題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。61第六十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療第二階梯中度疼痛給予弱阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。62第六十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療第三階梯重度疼痛給予阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，度冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。63第六十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療另外，一些輔助藥物的使用增加了止痛的療效，減少了止痛藥的劑量，起到了良好的止痛效果。這些藥物包括皮質(zhì)類(lèi)固醇激素地塞米松和強(qiáng)的松，可以減輕周?chē)窠?jīng)水腫和壓迫引起的疼痛；抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、百憂解，用來(lái)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情；抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；羥嗪類(lèi)抗組胺藥，用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐。64第六十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌癥疼痛治療（二）椎管內(nèi)注藥：1硬膜外腔諸如嗎啡；2蛛網(wǎng)膜下腔注入神經(jīng)破壞性藥物，如苯酚、無(wú)水酒精。（三）放療、化療和激素療法65第六十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛一、鎮(zhèn)痛藥物：如嗎啡、哌替啶、芬太尼、布比卡因等。66第六十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、鎮(zhèn)痛方法：傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服藥物，肌肉、皮下、靜脈注射藥物缺點(diǎn)：不能及時(shí)止痛；血藥濃度波動(dòng)大，鎮(zhèn)痛效果差；不能個(gè)體化用藥；重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛，對(duì)病人產(chǎn)生不良心理影響。67第六十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛（一）硬膜外鎮(zhèn)痛：通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥，常用嗎啡、布比卡銀和羅哌卡因等。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等。

68第六十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛（二）病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）是70年代初問(wèn)世的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合，90年代初微電腦PCA泵才在臨床逐漸廣泛應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)PCA即是病人感覺(jué)疼痛時(shí)按壓?jiǎn)?dòng)鍵通過(guò)由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物。特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，病人自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同病人、不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求。69第六十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛分類(lèi)：病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）病人自控皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）病人自控神經(jīng)叢給藥鎮(zhèn)痛（PCNA）70第七十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：目前應(yīng)用最廣，可以方便地使用外周靜脈和鎖骨下靜脈留置管，可以迅速滴定出最低有效濃度的用藥量，常用藥物為阿片類(lèi)藥物等。71第七十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病人自控皮下鎮(zhèn)痛（PCSA）：管理較靜脈途徑簡(jiǎn)便，并發(fā)癥也較少。藥物的生物利用度為靜脈給藥的80%。多經(jīng)靜脈給藥疼痛得到控制后改用皮下給藥途徑。但應(yīng)注意定期更換皮下針?lè)胖梦恢?，以免因吸收不良造成?zhèn)痛不足。哌替啶具有組織刺激性，不宜用于PCSA。常用藥物為阿片類(lèi)藥物。72第七十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：指硬膜外腔（PCEA）和蛛網(wǎng)膜下腔給藥方式，適用于區(qū)域性疼痛。其中PCEA簡(jiǎn)便安全，在臨床應(yīng)用廣泛。常用藥物為局麻藥和/或阿片類(lèi)藥物。73第七十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病人自控神經(jīng)叢給藥鎮(zhèn)痛（PCNA）指神經(jīng)叢保留導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥的方法，如臂叢神經(jīng)穿刺留管鎮(zhèn)痛，需要在神經(jīng)刺激器指引下置入并保留特殊的套管。常用藥物為長(zhǎng)效局麻藥、可樂(lè)定等。74第七十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛常用術(shù)語(yǔ)：1負(fù)荷劑量：（loadingdose）給予負(fù)荷劑量旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC），使病人迅速達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)。75第七十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛2單次給藥劑量（bolusdose）：病人每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量，單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛效果欠佳。如果病人在積極按壓PCA泵給藥后仍存在鎮(zhèn)痛不完全，則應(yīng)將劑量增加25-50%，相反，如果病人出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜,則應(yīng)將劑量減少25-50%。76第七十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛3鎖定時(shí)間（lockouttime）：是指該時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)病人再次給藥的指令不作反應(yīng)。鎖定時(shí)間可以防止病人在前一次給藥完全起效之前再次給藥，這是PCA安全用藥的重要環(huán)節(jié)。77第七十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛4最大給藥劑量：最大給藥劑量或限制量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)，是PCA裝置的另一保護(hù)性措施。有1小時(shí)或4小時(shí)限制量。其目的在于對(duì)超過(guò)平均使用量的情況引起注意并加以限制。78第七十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后鎮(zhèn)痛5連續(xù)背景輸注給藥（basalinfusion）：大部分電腦PCA泵除了PCA鎮(zhèn)痛給藥功能外，還有其他功能可供選擇，包括在PCA給藥的同時(shí)，連續(xù)背景輸注給藥。理論上，連續(xù)背景輸注給藥將減少病人的PCA給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度，因此，可改善鎮(zhèn)痛效果。

79第七十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏感化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛的方法。其理論基礎(chǔ)來(lái)源于對(duì)原發(fā)和繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏機(jī)制的研究。研究提示，在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，脊髓神經(jīng)元敏感性增強(qiáng)，中樞敏感化一旦發(fā)生，治療困難，而防止中樞敏感化的發(fā)生比發(fā)生后治療更容易成功。為取得良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)提倡術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期均給以鎮(zhèn)痛處理。80第八十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.定義:是作用于CNS，通過(guò)激動(dòng)阿片受體，選擇性抑制痛覺(jué)，消除或緩解疼痛的藥物。第十五章鎮(zhèn)痛藥81第八十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn):（1）對(duì)痛覺(jué)有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺(jué)不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國(guó)家管制藥品。82第八十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二痛的產(chǎn)生：組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺(jué)對(duì)致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢疼痛83第八十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、痛和鎮(zhèn)痛的意義

（1）疼痛：疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺(jué)，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺(jué)，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。（2）鎮(zhèn)痛的意義：84第八十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、藥物分類(lèi)：（1）阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷丁；（3）其他類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。85第八十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如菲類(lèi)：?jiǎn)岱群涂纱蚶浰趬A。異喹啉類(lèi)：具有平滑肌松弛作用。第一節(jié)┃阿片生物堿類(lèi)阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。86第八十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.A環(huán)3位上的-OH被甲基取代，則鎮(zhèn)痛作用減弱，如可待因。

2.17位側(cè)鏈上的甲基被丙烯基取代，鎮(zhèn)痛作用減弱，并成為嗎啡的拮抗劑?！緲?gòu)效關(guān)系】【化學(xué)結(jié)構(gòu)】由四個(gè)雙鍵的氫化菲核與N-甲基哌啶環(huán)稠合而成;其A環(huán)和B環(huán)由氧橋連接。ACBABC87第八十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二作用部位：鎮(zhèn)痛—丘腦、腦室、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)?？s瞳—中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制—延腦的孤束核鎮(zhèn)靜—邊緣系統(tǒng)欣快感—藍(lán)斑核作用部位與受體88第八十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

阿片受體的發(fā)現(xiàn)，提示腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。從腦內(nèi)分離出兩種五肽，即腦啡肽（甲硫氨和亮氨酸）、內(nèi)啡肽，稱(chēng)為內(nèi)源性阿片樣肽，具抗痛系統(tǒng)作用。1973年國(guó)外學(xué)者用放射性標(biāo)記的方法證實(shí)大鼠腦內(nèi)阿片受體的存在。分布廣泛而不均勻。阿片受體可分為：、、三種亞型。激動(dòng)后可產(chǎn)生不同的效應(yīng)

1993年阿片受體分子克隆成功。89第八十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【體內(nèi)過(guò)程】1.口服有明顯首過(guò)效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2.僅有少量透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)；3.主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效；4.大部分經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳腺排泄。嗎啡（Morphine）90第九十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【藥理作用】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

特點(diǎn)：

①皮下注射5-10mg，即可明顯減輕或消除疼痛；②有明顯的鎮(zhèn)靜作用;③

多次用藥產(chǎn)生欣快感。91第九十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)理：

嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。圖15-2含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺(jué)神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。92第九十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二(2)抑制呼吸機(jī)理:①直接抑制呼吸中樞；②降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。(3)鎮(zhèn)咳作用：作用強(qiáng)。抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。(4)其他①縮瞳：針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征。②催吐。以上均可用嗎啡拮抗劑納洛酮對(duì)抗。93第九十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（1）消化系統(tǒng)：止瀉及致便秘的作用。原因：

興奮胃腸平滑肌，提高其張力;(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延緩;(3)抑制CNS，使排便反射減少.2．外周作用

94第九十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（2）收縮膽道平滑肌：膽道奧狄氏括約肌收縮，膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增加，誘發(fā)膽絞痛。阿托品可緩解。

（4）其他：收縮平滑肌(支氣管、膀胱括約肌)；導(dǎo)致支哮、尿潴留。

（3）心血管系統(tǒng)(1)降壓作用：①擴(kuò)張容量血管及阻力血管；②抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；③釋放組胺。(2)升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴(kuò)張。95第九十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【臨床應(yīng)用】

l.各種急性劇痛：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術(shù)后及燒傷；膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品。2.心源性哮喘（左心衰竭突發(fā)性的急性肺水腫而致的呼吸困難）：iv嗎啡。96第九十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二[機(jī)制](1)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢；

(2)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷；

(3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。97第九十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.用于消耗性腹瀉，選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。【不良反應(yīng)】1.常見(jiàn)的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓；

98第九十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二成癮的治療：常用“替代療法”幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥物序貫交替使用。2.耐受性及成癮性：連續(xù)多次用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)連續(xù)用藥不超過(guò)一周。99第九十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.急性中毒：大劑量時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、紫紺、昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

措施：可注射嗎啡拮抗藥納洛酮。人工呼吸、給氧搶救。

100第一百頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【禁忌癥】

分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能?chē)?yán)重減退患者。101第一百零一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二可待因（Codeine）【特點(diǎn)】1.在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)化為嗎啡后才產(chǎn)生作用；2.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；3.鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的1/4；4.鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5.成癮性比嗎啡小。6.用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳。102第一百零二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二節(jié)┃人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無(wú)鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無(wú)止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。103第一百零三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【用途】1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法。104第一百零四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛藥成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。105第一百零五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二美沙酮

1.p.o與注射均有效

2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。

3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。

5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/2

35h。106第一百零六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二芬太尼◆鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛?！粢部僧a(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴(lài)性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直?！襞c全麻或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量?！舨涣挤磻?yīng)可用納洛酮對(duì)抗。[禁忌]支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷引起的昏迷患者。107第一百零七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三節(jié)┃其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定（rotundine，延胡索乙素）（顱痛定）

羅通定為植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行氣止痛之功。是消旋四氫巴馬汀的左旋體?！緳C(jī)制】

通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與阿片受體無(wú)關(guān)。108第一百零八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.用于胃腸及肝膽系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起的鈍痛，也用于痛經(jīng)及分娩止痛，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無(wú)影響。4.鎮(zhèn)靜和安定作用，用于疼痛性失眠；5.不良反應(yīng)小，無(wú)成癮性?！咎攸c(diǎn)】

1.口服吸收好；2.鎮(zhèn)痛作用小于度冷丁，治療慢性持續(xù)性鈍痛效果好，對(duì)銳痛療效差。109第一百零九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【藥理作用】

納洛酮（naloxone）的化構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，能快速對(duì)抗阿片類(lèi)藥物過(guò)量中毒?！九R床應(yīng)用】

主要用于嗎啡類(lèi)及酒精類(lèi)急性中毒，解除呼吸抑制及中樞抑制癥狀，也用于吸毒成癮患者的診斷。納洛酮也是重要的工具藥。第四節(jié)┃阿片受體拮抗藥110第一百一十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二【藥理作用】

納洛酮（naloxone）的化構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，能快速對(duì)抗阿片類(lèi)藥物過(guò)量中毒?！九R床應(yīng)用】

主要用于嗎啡類(lèi)及酒精類(lèi)急性中毒，解除呼吸抑制及中樞抑制癥狀，也用于吸毒成癮患者的診斷。納洛酮也是重要的工具藥。第四節(jié)┃阿片受體拮抗藥111第一百一十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

藥物依賴(lài)與戒斷

目錄

概述阿片依賴(lài)的臨床表現(xiàn)阿片依賴(lài)的診斷阿片依賴(lài)的治療阿片依賴(lài)脫毒治療的并發(fā)癥及其防治復(fù)吸112第一百一十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Outline藥物依賴(lài)（drugdependence）或成癮（addiction）不僅直接危害依賴(lài)者個(gè)體身心健康，同時(shí)也成為日趨嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，直接影響到社會(huì)風(fēng)氣、社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。它涉及生命科學(xué)多個(gè)研究領(lǐng)域，關(guān)于藥物依賴(lài)機(jī)制及其臨床治療的研究一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿課題。113第一百一十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Basicconcept

第一節(jié)基本概念（一）藥物耐受性（drugtolerance）是指長(zhǎng)時(shí)間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減弱以至消失；或是如果要獲得同樣的藥物效應(yīng)，需要不斷增加藥物的劑量。114第一百一十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Basicconcept(二）藥物依賴(lài)性（drugdependence）是指藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于停藥所引起的不舒適。115第一百一十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Dependentcharacteristic

依賴(lài)性的特點(diǎn)依賴(lài)性可以伴有或不伴有耐受性；同一人可以對(duì)一種以上藥物產(chǎn)生依賴(lài)性。116第一百一十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Classificationofdrugdependence

藥物依賴(lài)性的分類(lèi)軀體依賴(lài)性（physicaldependence）精神依賴(lài)性（psychologicaldependence）；117第一百一十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Drugdependence大部分具有依賴(lài)性的藥物兼有身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性，一般是先產(chǎn)生精神依賴(lài)性后產(chǎn)生身體依賴(lài)性，身體依賴(lài)性一旦產(chǎn)生，會(huì)使精神依賴(lài)性更為加重。118第一百一十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Physicaldependence

1.身體依賴(lài)性是指反復(fù)使用具有依賴(lài)性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài)，用藥者一旦停藥，將發(fā)生一系列的生理功能紊亂--戒斷綜合征。119第一百一十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Withdrawalsyndrome

戒斷綜合征戒斷綜合征是指突然停止或減量使用依賴(lài)性藥物，或使用依賴(lài)性藥物的拮抗劑后引起的一系列生理功能紊亂的臨床癥狀和體癥。120第一百二十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Psychologicaldependence

3.精神依賴(lài)性精神依賴(lài)性或渴求（craving）是指使人產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)性地用藥。與身體依賴(lài)性不同的是：在停藥后不出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀。121第一百二十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

Reinforcementeffect

（三）強(qiáng)化效應(yīng)強(qiáng)化效應(yīng)正性強(qiáng)化效應(yīng)負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)122第一百二十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Positivereinforcement

正性強(qiáng)化效應(yīng)又稱(chēng)為獎(jiǎng)賞（reward）效應(yīng)：指能夠引起欣快或精神愉快舒適的感受，促使人和動(dòng)物主動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)，是精神依賴(lài)性的基礎(chǔ)。123第一百二十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Positivereinforcement

負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)又稱(chēng)厭惡（aversion）效應(yīng)：指引起精神不快或身體不適，促進(jìn)人和動(dòng)物為避免不適而采取被動(dòng)覓藥（或?qū)ふ掖碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)，是軀體依賴(lài)性的基礎(chǔ)。124第一百二十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Detoxification

（四）脫毒指逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀難受，減輕可觀察或測(cè)量的戒斷癥狀，預(yù)防突然終止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療過(guò)程。治療目標(biāo)有兩個(gè)：首先，幫助病人去除毒品，從毒品依賴(lài)變成為無(wú)毒狀態(tài)；其次，幫助病人長(zhǎng)期處于操守狀態(tài)。125第一百二十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Relapse

（五）復(fù)吸是指經(jīng)臨床脫毒治療以及其他方式及其他原因停止使用依賴(lài)性藥物一段時(shí)間后，依賴(lài)個(gè)體又重新濫用依賴(lài)性藥物并形成依賴(lài)。126第一百二十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Dependence

drug

categorization

第二節(jié)依賴(lài)性藥物分類(lèi)依賴(lài)性藥物阿片類(lèi)精神藥品其他127第一百二十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Narcoticdrug

（一）麻醉藥品麻醉藥品阿片類(lèi)opiods可卡因類(lèi)cocaines大麻類(lèi)cannabis128第一百二十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）精神藥品精神藥品鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥Sedetive-hypnoticsandanxiolytics中樞興奮藥Centralstimulants致幻劑hallucinogens129第一百二十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）其他其他煙草tabacco酒精alcohil揮發(fā)性有機(jī)溶劑Volatileorganicsolvents130第一百三十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同依賴(lài)性藥物作用的受體和受體信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制

藥物作用受體信號(hào)傳導(dǎo)

阿片類(lèi)μδκ受體Gisp

可卡因通過(guò)抑制多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體Gi，Gs

間接興奮多巴胺受體安非他明通過(guò)增加多巴胺釋放Gi，Gs

間接興奮多巴胺受體酒精增強(qiáng)GABAA受體功能配體門(mén)控性離子通道抑制NMDA受體功能大麻興奮CB1，CB2受體Gi

致幻劑部分激活5-HT2A受體GqPCP拮抗NMDA受體配體門(mén)控性離子通道131第一百三十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Mechanismofdrugdependence

第三節(jié)藥物依賴(lài)的機(jī)制（一）參與依賴(lài)形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多部位軀體依賴(lài)的腦區(qū)：藍(lán)斑、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球、中縫大核，延髓旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等。132第一百三十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物精神依賴(lài)性形成解剖基礎(chǔ)腹側(cè)被蓋區(qū)VTA伏隔核NA杏仁核嗅結(jié)節(jié)前額葉皮層PFC中腦-邊緣-皮層通路中腦-邊緣通路中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)133第一百三十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）藥物依賴(lài)的細(xì)胞和分子機(jī)制中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有著密集分布。分布有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在生理狀態(tài)下，VTADA神經(jīng)元的活動(dòng)受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。134第一百三十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物依賴(lài)的細(xì)胞和分子機(jī)制長(zhǎng)期應(yīng)用依賴(lài)性藥物導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變，是藥物依賴(lài)形成和發(fā)展的主要機(jī)制之一。神經(jīng)元的上述改變是依賴(lài)性藥物或其引起的神經(jīng)遞質(zhì)釋放作用于神經(jīng)元突觸后膜上相應(yīng)的受體引起胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)和核內(nèi)基因表達(dá)變化的結(jié)果。135第一百三十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Drugdependenceclinicalmanifestationanddiagnose

第四節(jié)藥物依賴(lài)的臨床表現(xiàn)和診斷一、臨床表現(xiàn)：（一）渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為（二）戒斷綜合征（三）精神障礙（四）中毒反應(yīng)（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害（六）其他繼發(fā)變化136第一百三十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為為了追求藥物的精神效應(yīng)和避免戒斷癥狀的痛苦，濫用者常不顧法律和道德，不擇手段獲取藥物。137第一百三十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Withdrawalsyndrome

（二）戒斷綜合征1.阿片類(lèi)臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)及行為活動(dòng)異常軀體癥狀自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀138第一百三十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

Withdrawalsyndrome2.大麻激動(dòng)不安食欲下降失眠體溫下降寒戰(zhàn)發(fā)熱震顫139第一百三十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Withdrawalsyndrome3.精神興奮劑持久的睡眠全身疲乏無(wú)力精神萎靡抑郁飲食過(guò)量140第一百四十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Withdrawalsyndrome4.鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥及乙醇不安焦慮快動(dòng)眼睡眠反跳性加強(qiáng)失眠震顫深部反射亢進(jìn)體位性低血壓141第一百四十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Psychonosema

（三）精神障礙幻覺(jué)思維障礙人格低落傷人自殺142第一百四十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Intoxation

（四）中毒反應(yīng)①.呼吸抑制，一般表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸幅度減弱，及其他病理性呼吸；②.瞳孔縮小，可呈針尖樣瞳孔，光反應(yīng)減弱或消失；③.脈搏細(xì)弱、心率減慢，血壓下降；④.體溫降低，皮膚濕冷，肌肉抽搐或無(wú)力，下頜松弛，舌根下墜，甚至阻塞呼吸；⑤.少尿或無(wú)尿，意識(shí)模糊，外周循環(huán)衰竭或休克等。143第一百四十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、阿片類(lèi)藥物呼吸抑制瞳孔縮小紫紺心率減慢、血壓下降體溫降低肌肉抽搐或無(wú)力少尿或無(wú)尿外周循環(huán)衰竭或休克144第一百四十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.大麻心率增快、眼結(jié)合膜充血擴(kuò)張，出現(xiàn)典型的紅眼睛、體位性低血壓、意識(shí)不清，同時(shí)伴發(fā)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)與思維障礙。部分患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮感，重者達(dá)到恐懼程度和沖動(dòng)行為，伴隨有災(zāi)難或?yàn)l死感。145第一百四十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.可卡因心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、不眠及極端緊張；幻覺(jué)、偏執(zhí)妄想、攻擊行為。超量者產(chǎn)生震顫、抽搐、譫妄，甚至心率失常，心血管衰竭而死亡。146第一百四十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.苯丙胺類(lèi)中毒癥狀：多語(yǔ)頭痛錯(cuò)亂高燒血壓上升盜汗瞳孔放大食欲喪失大劑量：精神錯(cuò)亂思維障礙類(lèi)似妄想性精神分裂癥多疑幻聽(tīng)被害妄想等。147第一百四十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.巴比妥類(lèi)藥物1.共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，吐字不清，動(dòng)作笨拙，辯距不良，眼球震顫；2.理解遲鈍，思維困難，記憶力差，判斷錯(cuò)誤；3.情緒不穩(wěn)，易激惹，喜怒無(wú)常，固執(zhí)已見(jiàn)，好與人發(fā)生沖突；4.起居無(wú)節(jié)，衣著不整，行為放蕩，性欲亢進(jìn)，道德觀念差；5.可發(fā)生中毒性精神病。148第一百四十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Nervoussystem

damage

（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害長(zhǎng)期濫用阿片類(lèi)藥物可導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)細(xì)胞或組織不可逆性的病理改變。149第一百四十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Secondaryinfection

（六）其他繼發(fā)感染1.感染病毒性肝炎肺炎肺膿腫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎菌血癥組織蜂窩炎注射部位膿腫肢體壞死破傷風(fēng)血栓性靜脈炎動(dòng)脈炎橫貫性脊髓截癱性病獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）150第一百五十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、對(duì)胎兒和新生兒的影響胎兒畸形發(fā)育障礙流產(chǎn)早產(chǎn)死胎新生兒產(chǎn)生戒斷癥狀伴有體重減輕感染器官畸形身體發(fā)育障礙等

151第一百五十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、其他人格喪失道德淪喪健康水平下降壽命縮短中毒死亡對(duì)心、肺、肝、腎等身體重要臟器產(chǎn)生不同程度的損害152第一百五十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Diagnose

二、診斷（一）病史采集注意病人首次藥物濫用時(shí)間、年齡、原因和相關(guān)背景、首次濫用藥物的感受和經(jīng)過(guò)；現(xiàn)階段濫用藥物的方式、途徑、劑量、頻率、是否為復(fù)合用藥及身體和精神狀況等；濫用藥物后是否經(jīng)過(guò)戒治；是否有并發(fā)癥及其既往病史等。153第一百五十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Diagnosticcriteria

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》，依賴(lài)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求與耐受性。這種渴求導(dǎo)致的行為已極大地優(yōu)先于其他重要活動(dòng)。154第一百五十四頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)，并至少有下列2項(xiàng)：①.有使用某種物質(zhì)的強(qiáng)烈欲望；對(duì)使用物質(zhì)的開(kāi)始、結(jié)束，或劑量的自控能力下降；明知該物質(zhì)有害，但仍用，主觀希望停用或減少使用，但總是失??；對(duì)該物質(zhì)的耐受性增高；實(shí)驗(yàn)時(shí)體驗(yàn)到快感或必須用同一物質(zhì)消除停止應(yīng)用導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)；減少或停用后出現(xiàn)戒斷癥狀；使用該物質(zhì)導(dǎo)致放棄其他活動(dòng)或愛(ài)好。155第一百五十五頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能障礙156第一百五十六頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）病程標(biāo)準(zhǔn)在最近1年的某段時(shí)間內(nèi)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)。157第一百五十七頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.CCMD-3戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征，由此引起精神癥狀、軀體癥狀，或社會(huì)功能受損。病程與癥狀與停用前所使用的物質(zhì)種類(lèi)和劑量有關(guān)。158第一百五十八頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙注意力不集中內(nèi)感性不適幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)妄想記憶減退判斷力減退情緒改變精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制不能忍受挫折或打擊睡眠障礙人格改變159第一百五十九頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二軀體癥狀及體征寒戰(zhàn)、體溫升高；出汗、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；手顫加重；流淚、流涕、打哈欠；瞳孔放大或縮?。蝗硖弁?；惡心、嘔吐、厭食，或食欲增加；腹痛、腹瀉；粗大震顫或抽搐。160第一百六十頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)癥狀及嚴(yán)重程度與所用物質(zhì)和劑量有關(guān)，再次使用可緩解癥狀。161第一百六十一頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）病程標(biāo)準(zhǔn)起病和病程均有時(shí)間限制。162第一百六十二頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（4）排除標(biāo)準(zhǔn)1.排除單純的后遺效應(yīng)；2.其他精神障礙。163第一百六十三頁(yè)，共一百八十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二（5）說(shuō)明應(yīng)注意最近停用藥物時(shí)，戒斷癥狀可由條件性刺激誘發(fā)，對(duì)這類(lèi)病例只要在癥狀符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可作出診斷。