危重病人的護(hù)理李芳玲

危重病人的護(hù)理李芳玲第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容一、概述二、準(zhǔn)備階段三、病情觀察階段四、常用搶救技術(shù)五、護(hù)理措施的具體實施階段第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二一、概述危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護(hù)理，是一項非常重要而嚴(yán)肅的工作、是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。危重病人的搶救成功率又是一所現(xiàn)代化醫(yī)院綜合實力和水平的標(biāo)準(zhǔn)，更從另一個側(cè)面反映護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，特別能衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)及責(zé)任心。

特點：發(fā)病急病情危重預(yù)后難料第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二二、準(zhǔn)備階段1、詳細(xì)了解病情，掌握病人對疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來自家庭社會等方面的信息，并對此作出客觀的評估2、制定針對性的護(hù)理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施3、環(huán)境準(zhǔn)備、物品配備、護(hù)理人員。第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二準(zhǔn)備階段危重病人搶救工作的組織管理1．指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組2．制定搶救方案3．制定搶救護(hù)理計劃4．做好查對工作和搶救記錄5．安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例討論6．搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品7．搶救用物使用后，要及時清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保持整齊清潔8．做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二準(zhǔn)備階段搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等

(3)其它用物4．急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、電動洗胃機(jī)等第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二準(zhǔn)備階段護(hù)理人員的準(zhǔn)備：具備廣博的知識嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察力第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二三、病情觀察

病情觀察是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護(hù)理措施。連續(xù)的

整體性的

第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二眼勤、手勤、腿勤、嘴勤、腦勤勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二病情觀察病情觀察的方法：直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法把病情觀察從有意注意轉(zhuǎn)化成無意注意隨時主動重點第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二病情觀察的內(nèi)容1、一般情況的觀察2、生命體征的觀察3、意識狀態(tài)的觀察4、瞳孔的觀察5、心理狀態(tài)的觀察6、特殊檢查及藥物治療的觀察

第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長期頻繁嘔吐，不僅會影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)一般情況的觀察第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二生命體征的觀察

觀察TPRBP第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二意識意識狀態(tài)（consciousness）是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。意識障礙(disturbance0fconsciousness)

是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大

等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、瞳孔的表述：＋瞳孔對光反射靈敏

±瞳孔對光反射遲

－無對光反射

雙側(cè)瞳孔大小的對比：＝＜＞

＋±

＞

43

第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二病情觀察心理狀態(tài)：常見焦慮、恐懼與憂郁特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二案例分析第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二四、危重病人常用搶救技術(shù)常用搶救技術(shù)1、心肺復(fù)蘇（CPR）2、人工呼吸器的使用3、CRRT第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2010Cardio

pulmonaryResuscitation

當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二BLS修訂后步驟第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2010Cardio

pulmonaryResuscitation第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2010Cardio

pulmonaryResuscitation嬰幼兒定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二2010Cardio

pulmonaryResuscitation生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：1）早期識別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二人工呼吸器人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。1、簡易人工呼吸球囊的使用第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二人工呼吸器2、呼吸機(jī)的使用機(jī)械通氣的目的：1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.肺內(nèi)霧化吸入治療。5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。通氣指針：1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二CRRT(連續(xù)性腎臟替代療法)SCUF-緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二五、護(hù)理措施的具體實施體位安全飲食基礎(chǔ)護(hù)理管道護(hù)理心理護(hù)理第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施一、體位根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側(cè)等。第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施二、安全

對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過程中,家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。物理降溫時應(yīng)防止凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施三、飲食

1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施四、基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日3次；注意眼睛的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑹保持大小便通暢。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是宗旨：夯實基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供滿意的服務(wù)第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施五、管道的護(hù)理1、靜脈通道（1）淺靜脈留置3—5天，深靜脈留置30天，深靜脈每天更換貼膜，并有標(biāo)識。PICC維護(hù)（2）密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（3）輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施2、留置導(dǎo)尿管

1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則。3.妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理措施的具體實施3、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時更換金屬內(nèi)套管、紗布墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負(fù)壓，吸痰時邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。

D：痰液粘稠時，吸引