2023心力衰竭的全面管理（全文）

2023心力衰竭的全面管理（全文）心力衰竭患者存在老齡化，失代償?shù)碾[性起病，藥物治療、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測和生活方式改變的復(fù)雜性以及并發(fā)癥的相互影響，都使得對(duì)心力衰竭管理面臨諸多挑戰(zhàn)。自我管理自我管理則將這一概念進(jìn)一步擴(kuò)展為治療方法的自我調(diào)整。自我管理是一個(gè)復(fù)雜的過程：患者能識(shí)別自身身體所發(fā)生的變化（例如是否出現(xiàn)水腫），并評(píng)估這一癥狀，采取相應(yīng)的措施,實(shí)施治療對(duì)策（例如增加利尿劑的劑量）,然后再評(píng)估治療效果。即使患者經(jīng)常去門診就醫(yī)或在家中進(jìn)行電話咨詢，自我護(hù)理和自我管理最終也都依賴于患者自身的努力。出院后疾病的監(jiān)測可由患者本人或醫(yī)師通過遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行。為了減少心衰再住院和死亡事件，及早通過密切監(jiān)測病情發(fā)現(xiàn)心衰癥狀惡化至關(guān)重要。心衰患者有必要在確診時(shí)即接受病情監(jiān)測教育，并了解如何應(yīng)對(duì)病情變化。臨床上需要為患者提供較為具體的信息，指導(dǎo)其如何對(duì)待病情變化。2020年ESC心衰協(xié)會(huì)發(fā)布的心衰患者自我管理實(shí)踐建議將患者自我監(jiān)測分為安全區(qū)、警告區(qū)和警戒區(qū)，并給出了相應(yīng)的建議：若自我監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸無改變、下肢無腫脹、體重穩(wěn)定、無新增癥狀，并且監(jiān)測設(shè)備未警報(bào)，則表示患者處于安全區(qū)，繼續(xù)每天稱重、正常服藥和隨訪即可；若呼吸困難加重且下肢或腹部進(jìn)行性水腫、體重增加、出現(xiàn)與心臟有關(guān)的新癥狀等,則表示患者處于警告區(qū)，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生，避免病情惡化；若出現(xiàn)了靜息狀態(tài)下呼吸困難、新發(fā)胸痛、快速心律失常等，則表示患者處于警戒區(qū)，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生或前往急診科。心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床指南已明確建議對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但對(duì)具體實(shí)施方法仍缺乏統(tǒng)一規(guī)定，所以導(dǎo)致不同診療中心在給慢性心衰患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí),其制定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間長短、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等等均存在較大差異。標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)應(yīng)在住院早期即開始引導(dǎo)與教育，繼而與患者討論并鼓勵(lì)其參與正式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊呖稍卺t(yī)院內(nèi)接受最初的訓(xùn)練，2周后過渡為以家庭為中心的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者初始運(yùn)動(dòng)耐量而制定，也會(huì)根據(jù)患者肥胖和強(qiáng)》士程度進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于較為虛弱的患者，初始運(yùn)動(dòng)時(shí)間可采取短時(shí)、低強(qiáng)度、反復(fù)多次的訓(xùn)練模式。對(duì)于體能極差和嚴(yán)重肌肉萎縮的患者，在耐力訓(xùn)練前應(yīng)先進(jìn)行力量訓(xùn)練以增加肌肉力量和體積。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)是一項(xiàng)終生"治療"，在停止訓(xùn)練2-3周后訓(xùn)練效果便會(huì)逐漸消退。耐力或有氧訓(xùn)練對(duì)于心血管疾病，尤其是慢性心衰患者，步行、踏車和健身操是最常用的訓(xùn)練模式。通常首選踏車，因?yàn)槠淇蓪?shí)現(xiàn)低負(fù)荷、力量輸出可重復(fù)，且患者體重得到支撐從而降低了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于心衰與攝氧量的強(qiáng)相關(guān)性，同樣比例的峰值心率或心率儲(chǔ)備也被用于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。自感用力程度（RPE;Borg評(píng)分6-20）也是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的輔助手段，但不能替代客觀指標(biāo)。訓(xùn)練開始前和終止后要各有5分鐘的熱身或冷卻期，進(jìn)行伸展和柔韌運(yùn)動(dòng)。一般情況下，在經(jīng)過4-6周訓(xùn)練后需通過正式心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估。隨著患者運(yùn)動(dòng)耐受性增加，心臟和運(yùn)動(dòng)功能改善，運(yùn)動(dòng)處方可適當(dāng)調(diào)整,建議首先延長時(shí)間，繼而逐漸提高強(qiáng)度。盡管在有條件的中心可對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心律監(jiān)護(hù)，但對(duì)多數(shù)患者并非必需。阻力和力量訓(xùn)練傳統(tǒng)的舉重運(yùn)動(dòng)不適合心血管疾病患者，但動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)已成為低危心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)程序的重要部分。盡管對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng)的安全性和有效性仍缺乏足夠證據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)仍在逐漸增多。舉重等持續(xù)極量等長運(yùn)動(dòng)使血壓過度升高并降低每搏輸出量，而動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)則與此不同。建議對(duì)慢性心衰患者以低到中等強(qiáng)度訓(xùn)練小肌群，并需避免Valsalva動(dòng)作。結(jié)合上肢運(yùn)動(dòng)的力量訓(xùn)練可解決慢性心衰患者上肢骨骼肌乏力的問題，使其日常生活逐漸自理，提高生活質(zhì)量。聯(lián)合耐力與阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高次極量運(yùn)動(dòng)耐量（即未出現(xiàn)明顯呼吸困難和乏力時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度）尤其有效。另外，運(yùn)動(dòng)中的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷大小與所動(dòng)用的肌肉比例有關(guān)。隨著特定肌群力量的增加，為舉起一定的重量所使用的肌肉比例降低，從而降低了心血管負(fù)荷。心理康復(fù)適量運(yùn)動(dòng)是健康生活方式和心臟康復(fù)的基礎(chǔ),而開朗樂觀和心理平衡則是心臟和心理康復(fù)的靈魂，早期干預(yù)是心理康復(fù)的關(guān)鍵，心理面貌是由認(rèn)知、情感、意志和行為四方面組成。心理干預(yù)首先要從轉(zhuǎn)變患者的認(rèn)知能力下功夫，做到曉之以理，動(dòng)之以情，煉之以意，導(dǎo)之以行，才能有效地轉(zhuǎn)變患者的認(rèn)知偏差，此外要使患者培養(yǎng)一種既有興趣又能放松的活動(dòng)（如繪畫、書法、聽音樂等）轉(zhuǎn)移患者的注意力，并有一個(gè)放松的好心情，這是心理康復(fù)的基礎(chǔ)。矯正A型行為的沖動(dòng)和匆忙作出反應(yīng)可以教導(dǎo)患者：當(dāng)您要發(fā)脾氣時(shí)為避免沖動(dòng)，可以讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)30個(gè)圈以后再發(fā)言。這樣就能冷靜下來處理問題，止的卜。要學(xué)會(huì)對(duì)幫助過自己的人說感激的話。學(xué)會(huì)對(duì)認(rèn)識(shí)的人微笑，直到能表達(dá)自然的微笑。當(dāng)發(fā)生分歧并可能是自己有錯(cuò)時(shí)，應(yīng)有認(rèn)錯(cuò)的勇氣，說一聲"對(duì)不起，是我錯(cuò)了這在A型行為有AIAI反應(yīng)的人來說是不易做到。開展心理咨詢心理咨詢具有改善或消除慢性心力衰竭患者焦慮、抑郁和絕望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏導(dǎo)的治療方法。心理咨詢是慢性心力衰竭康復(fù)治療的重要內(nèi)容。要安慰患者、疏導(dǎo)心理，鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使慢性心力衰竭患者從支持系統(tǒng)中得到幫助、消除心理障礙。心理治療達(dá)到的效果都是患者親自調(diào)整的結(jié)果，這對(duì)于患者的收獲要遠(yuǎn)比藥物來的更重要。心理治療和松弛訓(xùn)練物理治療師可通過肌肉放松等技術(shù)來完成放松訓(xùn)練。選擇一些放松精神和心靈的音樂讓患者舒緩焦慮的情緒。綜上，我們可以知道，心力衰竭患者的全面管理即通過多方面、多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理和社會(huì)支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，促進(jìn)健康的生活方式，控制心血管疾病的各種危險(xiǎn)因素，使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，減少殘疾并促使回歸社會(huì)的延長患者壽命的同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2013,62(16):e147-e239.AlghamdiFzChanM.Managementofheartfailureintheelderly[J].Currentopinionincardiology,2017,32(2):217-223.KaoDBTrinkleyKE,LinCT.Heartfailuremanagementinnovationenabledbyelectronichealthrecords[J].HeartFailure,2020,8(3):223-233.DavidsonPM,NewtonPJzTankumpuanT,etal.Multidisciplinarymanagementofchronicheartfailure:principlesandfuturetrends[J].Clin