胸痛鑒別-課件2

胸痛的鑒別診斷

與診治流程6/9/20231病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病6/9/20232流行病學病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918266/9/20233重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸)6/9/20234如何命中目標

直覺重點排除逐一掃描猜測6/9/20235確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往的相關的治療情況、藥物過敏和已做的處理6/9/20236查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確定與排除

6/9/20237重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

6/9/20238重要的輔助檢驗心肌酶及標記物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

6/9/20239建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

6/9/202310重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層6/9/202311重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病6/9/202312急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解典型的心絞痛3個特點非典型的心絞痛2個特點非心絞痛1個特點

6/9/202313急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有：年齡>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心?。乃ゲ∈返幕颊邞芮须S訪。6/9/202314ACS可能性危險分層評價項目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡>50歲可能的缺血癥狀：近期應用可卡因查體新發(fā)暫時性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波，未證實為新發(fā)的ST段或T波改變T波平坦/以R波為主的導聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常6/9/2023156/9/202316肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。臨床表現(xiàn)6/9/202317肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運動減少/外科手術1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評分6/9/202318肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評分項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高116/9/202319肺栓塞(PE)評價PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷6/9/202320主動脈夾層70歲以上的男性占75％危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失6/9/202321查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層6/9/202322自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。6/9/202323患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護醫(yī)院胸痛“快速通道”5個關鍵部分6/9/202324胸痛“快速通道”5個關鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。6/9/202325家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達醫(yī)院，有必要進行院前的容栓。胸痛“快速通道”5個關鍵部分6/9/202326急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇胸痛“快速通道”5個關鍵部分6/9/202327急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導入院前的治療胸痛“快速通道”5個關鍵部分6/9/202328醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學，如果ST段變化提示患者為Q波心肌梗死，應在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，