呼吸機的應用

機械通氣

第一頁，共四十六頁。整理ppt機械通氣過程吸氣觸發(fā)呼氣過程吸呼氣轉換吸氣過程CABADPEEPPT第二頁，共四十六頁。整理ppt(一)完全通氣支持

〔Fullventilatorysupport,FVS〕FVS是指CMV、A/C和PCV時，呼吸機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。

FVS適用于以下情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸驅動力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機械通氣治療開始后12小時內，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導管時也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。第三頁，共四十六頁。整理ppt〔二〕局部通氣支持

〔Partialventilatorysupport，PVS〕PVS是指患者和呼吸機共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸機只提供所需要通氣量的一局部。PVS的適應證為：①患者有能力進行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結合時，可防止胸內壓過度升高；③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進行呼吸肌群的鍛煉。目前80％以上的通氣治療都應用PVS。第四頁，共四十六頁。整理ppt定義：控制通氣又稱為間歇正壓通氣〔IPPV〕是指呼吸機完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮氣量、頻率、吸呼氣時間比和吸氣流速完全由呼吸機控制實施，呼吸機提供全部的呼吸功。適應癥：各種原因引起的嚴重呼吸抑制、呼吸驟停；實施一些“非生理性〞模式如反比通氣，單側肺通氣及過度通氣等模式時可采用；進行精確的呼吸力學監(jiān)測時?？刂颇Ｊ健睠V〕第五頁，共四十六頁。整理ppt1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進行自主呼吸〔如高位脊髓損害，藥物過量，格林—巴利綜合征等〕。應用大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑造成呼吸的抑制。

2．在某些情況下〔如麻醉時或重新進行輔助通氣時〕為患者的肺部提供一種平安的通氣方式。

3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復呼吸肌的疲勞。

4．心肺功能儲藏耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕時，應用CMV可減輕心肺負荷。

5．需對患者的呼吸力學如呼吸阻力、順應性，〔PEEPi〕、呼吸功等進行淮確測定時。第六頁，共四十六頁。整理pptPEEP時間恒定氣流容積流速壓力容積預設型CV的通氣波形

潮氣量壓力波形上未見有病人觸發(fā)第七頁，共四十六頁。整理pptCV的優(yōu)缺點機器結構簡單、易操作、使用方便、價廉；呼吸機對患者的自主呼吸不敏感，當患者的系統(tǒng)順應性/或氣道阻力發(fā)生變化時，有容積傷的危險；患者有自主呼吸時可產(chǎn)生人機對抗；增加病人的呼吸功及鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用；易導致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴；管道泄漏可出現(xiàn)通氣缺乏。目前主張指征明確才應用CV。第八頁，共四十六頁。整理ppt定義：指針對患者的自主呼吸進行的輔助通氣。壓力切換型呼吸機提供壓力輔助，容積切換型呼吸機提供容積輔助。患者的自主呼吸引起氣道內壓力或氣流的變化，當?shù)竭_觸發(fā)閾值時呼吸機即按照預設的潮氣量或吸氣壓力、吸氣時間比輸送給患者。

輔助通氣〔AV〕第九頁，共四十六頁。整理pptVCV-AV波形自主觸發(fā)每次的的通氣均由病人觸發(fā)PEEPVTVP第十頁，共四十六頁。整理ppt正確應用AV的關鍵在于預設的潮氣量和觸發(fā)靈敏度是否恰當。預設潮氣量過大或病人自主呼吸頻率過快?？蓪е峦膺^度。不恰當?shù)撵`敏度設置將增加患者的呼吸功〔AV為局部支持通氣，病人吸氣做功約占20－30％〕或誤觸發(fā)。〔壓力觸發(fā)一般設置－2cmH２O，流量觸發(fā)約1－3L/min).第十一頁，共四十六頁。整理ppt優(yōu)點病人自主呼吸易與通氣機同步；可減少或防止使用鎮(zhèn)靜劑；預防呼吸肌的萎縮；改善機械通氣對血流動力學的不利影響；并有利于撤機。缺點：AV靠病人觸發(fā)來啟動，故不能應用于無自主呼吸的病人或呼吸驅動不穩(wěn)的病人；作為一種局部通氣支持是不可調整的。第十二頁，共四十六頁。整理ppt

定義：結合AV和CMV特點的一種通氣方式。患者既能通過自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣并決定呼吸頻率，呼吸機又可預設恒定的潮氣量、吸氣時間、背景頻率作為備用。假設患者自主呼吸能觸發(fā)呼吸機，呼吸機以高于預設頻率通氣，呈AV模式；假設患者自主呼吸頻率低于預設或無力觸發(fā)，呼吸機啟動預設通氣量，呈CMV模式。改模式下患者也不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。輔助/控制模式〔A/C〕第十三頁，共四十六頁。整理pptVCV-A/C波形指令觸發(fā)自主觸發(fā)PEEP第十四頁，共四十六頁。整理pptVPFPCV-A/C波形指令觸發(fā)自主觸發(fā)PEEP第十五頁，共四十六頁。整理pptA/C的應用指征：①呼吸中樞驅動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅動力正常，但所需要的呼吸功增加〔如肺部疾病時肺順應性增加〕，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的PaCO２。第十六頁，共四十六頁。整理ppt3.A/C模式的優(yōu)缺點：優(yōu)點：A，A/C模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B，A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當設置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當少。如呼吸機應作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合，那么A/C為理想的通氣模式。第十七頁，共四十六頁。整理ppt缺點：

A，患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導致內源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動力學狀態(tài)。第十八頁，共四十六頁。整理ppt

定義:呼吸機以預設的頻率向患者輸送指令呼吸〔可以預設容量或預設壓力的形式進行〕，在兩次機械呼吸期間允許患者自主呼吸，同時呼吸機送氣可與患者自主呼吸保持同步，自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制。同步間歇指令通氣〔SIMV〕第十九頁，共四十六頁。整理ppt

指令通氣自主通氣自主觸發(fā)指令通氣時間時間時間壓力流速容積觸發(fā)水平PEEPV-SIMV模式波形圖第二十頁，共四十六頁。整理pptSIMV系統(tǒng)類型連續(xù)流量IMV壓力觸發(fā)SIMV流量出發(fā)SIMV第二十一頁，共四十六頁。整理pptSIMV實現(xiàn)人機同步的原因

呼吸機在每一次呼吸周期內預先設定等待觸發(fā)時期〔稱呼吸窗〕，在這期間假設患者有自主呼吸并能到達觸發(fā)靈敏度，呼吸機那么同步輸送一次指令通氣；假設自主呼吸較弱不能觸發(fā)或無自主呼吸，在觸發(fā)窗結束后呼吸機自動給予一次指令呼吸，這樣防止了人機對抗。第二十二頁，共四十六頁。整理ppt呼吸窗的設定：方式〔1〕:觸發(fā)窗位于指令通氣之前，時間為指令通氣呼吸周期的25％。例如：設定指令通氣頻率為10次/分，那么呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為6×25％＝1.5秒，即在此1.5秒內假設有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次指令呼吸，假設不能觸發(fā)那么在1.5秒后呼吸機自動給予指令呼吸。第二十三頁，共四十六頁。整理ppt自主觸發(fā)SIMV模式的觸發(fā)窗設置〔1〕PEEP觸發(fā)水平呼吸窗占SIMV周期25％指令呼吸時間時間流速壓力第二十四頁，共四十六頁。整理ppt呼吸窗的設定：

方式〔2〕:觸發(fā)窗＝60/預設CMV頻率；SIMV周期＝60/預設SIMV頻率；例如：預設CMV頻率15次/分，預設SIMV頻率6次/分，那么SIMV周期為10秒，觸發(fā)窗為4秒。應用此設置方式時，通常CMV頻率應大于SIMV頻率。第二十五頁，共四十六頁。整理ppt〔觸發(fā)窗〕壓力流速時間SIMV模式的觸發(fā)窗設置〔2〕SIMV周期SIMV周期SIMV期4SSIMV期4S自主呼吸期6S自主呼吸期6S第二十六頁，共四十六頁。整理ppt2.SIMV的應用指征：

①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設定自己的呼吸頻率以維持正常的PaCO２。③撤離呼吸機。第二十七頁，共四十六頁。整理pptSIMV優(yōu)缺點：優(yōu)點：A：SIMV能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊〞，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。并減少對鎮(zhèn)靜劑的需求；B：與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，是一種可調整的局部通氣支持。C：有利于呼吸肌鍛煉，呼吸肌萎縮可能性較小。D：與CMV或A/C相比，SIMV通氣的血流動力學效應較少，與平均氣道壓力較低有關。第二十八頁，共四十六頁。整理pptSIMV缺點：①如自主呼吸良好，會使SIMV頻率增加，可超過原先設置的頻率；②同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導致通氣量的增加。但較新型的呼吸機都能監(jiān)測患者的自主吸氣量，并在機器提供的強制通氣中自動扣除，從而保持總吸入潮氣量不變。③如病情惡化，自主呼吸突然停止，SIMV頻率設置太低那么可發(fā)生通氣缺乏。④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當將導致呼吸肌群的疲勞。第二十九頁，共四十六頁。整理ppt定義：患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，呼吸機通過壓力測量和調節(jié)系統(tǒng)隨時調整正壓氣流流速，維持氣道壓根本恒定在預設的CPAP水平。在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。實質是以零壓為基線的自主呼吸基線的上移。持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕第三十頁，共四十六頁。整理pptCPAP裝置示意圖濕化氣源單向活瓣患者壓力表CPAP活瓣貯氣囊第三十一頁，共四十六頁。整理pptCPAP的作用原理：CPAP時由于恒定正壓氣流>吸氣氣流，使吸入潮氣量增加；而呼氣相氣道內維持一定的正壓，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加殘氣量〔FRC〕，降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸條件下的特殊應用，并具有PEEP的各種優(yōu)點和作用。但PEEP也同時也應用于其它方式的呼吸支持〔如：A/C，SIMV，PSV等〕。第三十二頁，共四十六頁。整理pptCPAP的應用指征：①患者通氣適當，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②患者通氣適當，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征〔OSAS)，需要維持人工氣道。③準備撤離呼吸機，在撤機的過程中應用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。第三十三頁，共四十六頁。整理pptCPAP的優(yōu)缺點：優(yōu)點：A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強度。因CPAP時無其它輔助支持，患者要承擔區(qū)別呼吸功。B，CPAP常用于撤離呼吸機時，可與SIMV交換使用。缺點：應用CPAP時可引起心輸出量的下降，增加胸腔內壓力和導致肺部氣壓傷。第三十四頁，共四十六頁。整理ppt定義：是指自主呼吸時，患者吸氣觸發(fā)呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力和擴張肺臟。當吸氣流速降至峰流速的25％時，呼吸機停止送氣，允許患者呼氣。

PSV最大的特點是能較好地與患者的吸氣流速需要相配合，從而減少患者所作的呼吸功。壓力支持通氣〔PSV〕第三十五頁，共四十六頁。整理ppt預設壓力支持水平PEEP水平峰流速25％峰流速PVT壓力支持通氣波形分析第三十六頁，共四十六頁。整理pptCABA：吸氣的識別B：吸氣壓力的維持C：吸氣終止的識別PSV實施的三個階段吸氣期CAB吸氣期第三十七頁，共四十六頁。整理pptPSV的設置吸氣觸發(fā)靈敏度：設置過高易引起誤觸發(fā)合自動切換；設置過低那么增加患者的呼吸功。通常恰當?shù)奈鼩庥|發(fā)靈敏度為－2～－3cmH2O或2～5L/min;壓力支持水平：設置過高可導致通氣過度和/或呼吸暫停、過低那么引起患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導致低氧血癥和二氧化碳儲留。設置應根據(jù)患者通氣需要、自主呼吸能力、氣道阻力和肺順應性。通常設置使潮氣量到達8～10ml/kg,頻率15～25次/min;第三十八頁，共四十六頁。整理ppt壓力提升時間：即risetime,是指呼吸機輔助壓力從低壓水平〔PEEP/CPAP〕上升到預設的高壓水平〔PS或Pi〕所需要的時間。多種名稱如壓力上升斜率(sloopramp)、流量加速百分比(FAP)；第三十九頁，共四十六頁。整理pptp壓力提升時間不同引起的波形改變PSV設定時間越短，起始流速就大反映的壓力波形就陡直氣流的大小關系到患者的通氣舒適度，過高引起MAP升高，患者難以耐受；過小又易有氣短的感覺。調節(jié)方式為直接調節(jié)時間〔0－2s〕和調節(jié)FAP。FAP可在1－100％之間選擇，1％對應2s，100％對應0.1s,通常默認50％。第四十頁，共四十六頁。整理ppt呼氣觸發(fā)靈敏度(ETSorEsens)：即當吸氣流速降低到一定水平時〔通常是最高流速25％〕，呼吸機停止送氣并轉為呼氣。這個流速臨界值即為呼氣觸發(fā)靈敏度。目前臨床上有多種呼吸機的呼氣靈敏度可供臨床醫(yī)師自行設定。第四十一頁，共四十六頁。整理pptFlowA:假設有泄漏存在或Esens過低時，導致吸氣時間延長，會產(chǎn)生不必要的呼氣作功并導致人機不同步。ABVEsensB:

過高Esens使吸氣過早終止，這會減少潮氣量，或在呼吸機停止送氣后患者仍存在自主吸氣時，增加了吸氣肌肉負