醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥失誤的系統(tǒng)防范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥失誤的系統(tǒng)防范長江航運(yùn)總醫(yī)院(武漢腦科醫(yī)院)吳方建用藥失誤的概念及分類藥物治療是已知最具成本效益的醫(yī)療干預(yù)之一。理想的藥物治療是使患者在最低的用藥風(fēng)險(xiǎn)下，治愈或緩解疾病，達(dá)到維持或提高其生活質(zhì)量的治療預(yù)期效果。但是在藥物治療中實(shí)際潛在著目前已知及未知的風(fēng)險(xiǎn)，如藥物選擇錯(cuò)誤、給藥劑量錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、用藥對(duì)象錯(cuò)誤及給藥時(shí)間錯(cuò)誤等，這些都是最常見的造成病人傷害的可避免的單個(gè)差錯(cuò)。如果把所有的差錯(cuò)都加起來，對(duì)住院病人造成傷害的可能性至少在3%，或有可能更高，藥物治療安全已成為一個(gè)嚴(yán)重的公眾健康問題。有資料顯示，在給患者用藥的過程中，差錯(cuò)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于一趟航班在運(yùn)送乘客行李過程中發(fā)生的差錯(cuò)。我們將藥物治療中所造成的事件或危害稱為“藥物災(zāi)害（drugmisadventure）”,其中包括藥物不良反應(yīng)（ADR）和用藥失誤（medicationerror,ME）?；颊甙踩詥栴}已經(jīng)引起了社會(huì)的高度重視,WHO藥品不良反應(yīng)檢查與報(bào)告指南（2000年版）對(duì)ADR的報(bào)告新增加ME，尤其是劑量過大的ME的報(bào)告內(nèi)容。我國藥品管理法規(guī)定國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度，衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展ME監(jiān)測，然而我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ME的概念、產(chǎn)生原因、危害、檢討、監(jiān)控及防范普遍缺乏應(yīng)有的認(rèn)知，國家也尚未建立ME監(jiān)測制度，ME監(jiān)測實(shí)際上沒有開展。歐美國家，尤其是美國對(duì)ME的研究已達(dá)半個(gè)世紀(jì)，其研究成果給與我們有益的啟示和借鑒，因此介紹和學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，討論我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ME及防范，審視醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療的作業(yè)情況及質(zhì)量控制系統(tǒng)，建立ME預(yù)防、監(jiān)測及報(bào)告制度和體系，對(duì)促進(jìn)合理用藥，保護(hù)患者安全是有益的。一、ME的概念1、ME的定義國內(nèi)學(xué)者對(duì)“medicationerror”的譯文有“用藥錯(cuò)誤”、“用藥疏失”、“用藥失誤”、“藥物治療錯(cuò)誤”“藥療失誤”、“藥療差錯(cuò)”等，本文譯為“用藥失誤”，與衛(wèi)生部文件提法一致。國外對(duì)ME的定義也不盡相同，在早期的相關(guān)文獻(xiàn)中，對(duì)ME的認(rèn)知僅局限于給藥環(huán)節(jié)，未將醫(yī)師的用藥決策包括其中。隨著對(duì)ME研究的深入，逐步將對(duì)ME的認(rèn)知和研究擴(kuò)大到藥物治療過程中的所有環(huán)節(jié)。美國顧問藥師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofConsultantPharmacists）將ME定義為“依據(jù)處方、藥廠關(guān)于化學(xué)藥物、生物制劑的說明，或經(jīng)批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)、原則（包括各州內(nèi)部實(shí)行的規(guī)范和當(dāng)前由國家機(jī)構(gòu)、委員會(huì)、國會(huì)認(rèn)可的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)），觀察到的化學(xué)藥物、生物制品的制備或使用不規(guī)范”。目前最常被引用的定義是美國國家用藥失誤通報(bào)及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(huì)（TheNationalCoordinationCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention,NCCMERP）所定義的內(nèi)容：在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費(fèi)者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞蚨斐傻幕颊叩膿p傷的可預(yù)防的事件。此類事件的發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、健康醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）、工作流程與系統(tǒng)有關(guān)，包括處方的開具、醫(yī)囑的建立與溝通；產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)、包裝與命名；藥品的調(diào)劑、分送與給藥；病患衛(wèi)生教育及藥療監(jiān)測等。根據(jù)上述定義，誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液，導(dǎo)致腸炎脫水患兒高血鉀癥死亡的不良事件，是ME；醫(yī)生處方時(shí)寫錯(cuò)了劑量，即使在配方時(shí)被藥師發(fā)現(xiàn)，并在得到藥師通知后作了改正，病人最終得到的是正確的劑量，但在過程中已出現(xiàn)了錯(cuò)誤，雖然沒有導(dǎo)致不良事件，按定義也屬于ME，即導(dǎo)致不良事件并不是構(gòu)成ME的必要條件。未對(duì)病人充分進(jìn)行用藥教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用噴霧吸入劑，由于沒有得到正確的指導(dǎo)，用法不當(dāng)而未能將藥充分吸入，也是ME。2、ME定義的解釋上述ME的定義至少包含了以下9個(gè)方面的重要信息：①M(fèi)E是影響患者藥物治療質(zhì)量及安全的問題；②ME不一定都會(huì)產(chǎn)生不幸的結(jié)果，即不是真的發(fā)生了不幸的結(jié)果才稱為ME，所以ME不完全同于藥物不良事件（adversedrugevent,ADE）；③ME有許多是潛在的，并未表現(xiàn)為ADE，因此容易被忽視；④ME和ADR的含義不同，ME是一種失誤、差錯(cuò)，而ADR不屬于差錯(cuò)，是藥品固有的屬性，或是由于患者機(jī)體的原因所致。但兩者有一定關(guān)聯(lián)。例如，已知患者對(duì)青霉素過敏而仍用青霉素治療，導(dǎo)致過敏性休克。此外，有些ME引起的ADR是可以預(yù)防的。例如，由于用藥劑量過大而引起的腎損害等不良反應(yīng)，可調(diào)整劑量來避免；⑤ME在藥物治療過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)上都可能會(huì)發(fā)生，失誤來源于多專業(yè)、多因素、多部門，失誤有人的因素、藥品的因素，也有系統(tǒng)的因素；⑥ME有顯性和隱性的。顯性的影響是即時(shí)的，如穿紅燈被車撞倒。而隱性的錯(cuò)誤其影響或結(jié)果是滯后出現(xiàn)的；⑦M(jìn)E發(fā)生的根本原因是不適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?，包括藥物使用不足、使用過度和使用錯(cuò)誤；⑧ME應(yīng)依據(jù)是藥物說明書和有關(guān)批準(zhǔn)的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)的的用藥原則，結(jié)合患者的具體病情來判斷；⑨ME是可預(yù)防的。二、ME的分類ME的分類有十分重要的作用，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)ME的類別進(jìn)行診斷，分析，對(duì)癥下藥，減少或避免再次發(fā)生，而且ME的分類有利于ME報(bào)告體系的建立。目前國際上尚無ME統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)。ME可劃分為處方失誤(Prescribingerror)、調(diào)劑失誤(Dispensingerror)、給藥失誤(Medicationadministrationerror)、遵囑性失誤(Complianceerror)和用藥監(jiān)測失誤（Drugmonitoringerror）等。美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofHospitaiPharmacy,ASHP)將ME細(xì)分為12類，并逐一注釋。1、處方差錯(cuò)叨處方擋藥物憑選擇追不正蟻確，劇存在罩適應(yīng)逗性、貢禁忌已癥、廉已知頓過敏蜘反應(yīng)墳而用西藥致到敏等換問題攜。用筆藥與坑患者抗正在餐進(jìn)行鄙的藥犯物治襖療不遙相容屋；藥翁物劑貧型、甚劑量也、給輸藥數(shù)掘量、訴途徑斤、速山率、吵藥物逆含量刊、用氣藥次漠?dāng)?shù)、叢用藥適次序項(xiàng)、用氧藥指脾示不賺正確姓或書黑寫不斤清楚供，導(dǎo)窩致藥示物治勞療失討誤。臣據(jù)美巷國學(xué)息者A牙bo憲od崖的研蔥究最排常見略的處藥方差盾錯(cuò)是誕劑量嫂不當(dāng)煩（5旗6.飼1%撞）,梯開理具患草者會(huì)坡過敏匯的藥拘物給偏患者挽使用駛（1伶4.油4%功）、乓劑型眨不當(dāng)侄（1訓(xùn)1.嚇2%菊）、熊其他剖還有畏選擇頸藥物悠與病非證不建適宜致及療綿程不茂適當(dāng)育等。腔2、尋遺漏室給藥智線未按盤醫(yī)囑幣給藥沸，患蛾者沒梁有得喇到應(yīng)杏該給干與的默藥物斥治療例（排臘除患跳者拒漠絕接橡受藥進(jìn)物治刷療，絹或因鄙公認(rèn)庭的禁素忌而獄決定床不執(zhí)日行此蛾次藥壯物治悔療）蜻。牙3、肅給藥捧時(shí)間波錯(cuò)誤催爸未按抹規(guī)定愈的時(shí)雨間或暴間隔蘿給藥海。吵4、觀未被籠授權(quán)救給藥薦息未經(jīng)三合法姐授權(quán)禁開具勒處方禽，包扮括藥某物給珍錯(cuò)患位者、蠶非醫(yī)畏囑給陡藥等腸。腦5、奪劑量確不當(dāng)豆紅劑量桿計(jì)算器錯(cuò)誤徐或劑榆量單足位搞牲錯(cuò)或畢藥物胸取量襖不正甲確，染用量陡一次烈大于期或小咬于規(guī)咽定的弊容許形范圍君，一冰次或士多次嚷給藥威。前6、闊劑型躺差錯(cuò)形級(jí)給患告者非正處方環(huán)的或殊醫(yī)囑申規(guī)定返的劑棗型。瓶7、妥藥物崗調(diào)配乎錯(cuò)誤足棒給藥丟前，狂未能艦正確陵地調(diào)醉配藥棋品。宮8、漸給藥哈技術(shù)季錯(cuò)誤錦邪給藥變的程往序、枝途徑潮、部景位、越速度貼等不口正確狂。臥9、饞使用點(diǎn)過期麗或變霸質(zhì)的械藥品折。裕10搶、雕監(jiān)測殲不當(dāng)兇或錯(cuò)采誤戴未按半藥物他治療擴(kuò)方案滔監(jiān)測霉或評(píng)恭估用汪藥的如適宜摩性并付發(fā)現(xiàn)拍問題顆，如瘦患者灘使用引華法泡令治那療時(shí)播，沒明有執(zhí)紹行凝全血檢惜查以苗評(píng)估叛患者瓦的臨孝床效遠(yuǎn)果及砍反應(yīng)偽，造方成患統(tǒng)者大須量出珍血，蹈甚至宮危及暴生命掏的A貝DE艙；又磨如醫(yī)盜師或部藥師吼沒有微注意歌患者掃的用某藥史型，或超未詳辦細(xì)評(píng)幣估患勾者現(xiàn)板在用椅藥情薪?jīng)r而閱忽略乏了藥智物之精間的恭相互柔作用夫等。糧11辮、依卸從性道失誤妻怠用藥備者不白遵從勞醫(yī)囑嚴(yán)用藥陳。張12昨、其追他方除上疾述以塑外的系任何窩用藥絹失誤倦。德用藥四失誤啞的原關(guān)因及餃危害著是人滅就會(huì)頌出錯(cuò)惡(T阿o括Er嗓r亂Is吼H充um爪an院)。石由于繁人類屑自身那的局步限性躬，所譜有的我人，掀即使輪是從德事醫(yī)尖療相綿關(guān)工高作的孝專業(yè)甩人員走，在窮其一塘生執(zhí)揀業(yè)生臂涯中囑，都膝有可曬能犯場錯(cuò)，裹而用滾藥失尸誤就益是醫(yī)焰護(hù)人饅員應(yīng)砍當(dāng)時(shí)盡刻要絮注意隊(duì)避免言的問蹤題。繳了解斜ME砌的原灑因及膜有可糞能產(chǎn)睜生的陪危害密，提怨高工紀(jì)作的柳警惕送性和四責(zé)任闖心，拳是保殲護(hù)患鄭者安在全的佛重要胳措施亦。練一、鉗用藥批失誤漫的原鑒因援要杜揪絕M呀E，悟首先鬧必須嚇知道百為什間么會(huì)北出錯(cuò)再。M唱E表脆現(xiàn)出冶來的冠形式欣基本拔上有葉兩種陪，其蜻一為童疏忽炎（s驗(yàn)li劑ps霉）,腹是研由于齊工作姨人員伸在作胖業(yè)時(shí)地因注雹意力悠不集租中、棚分心跟所致榨。如蹤患者刃姓名漫輸入浸（書澆寫）悼錯(cuò)誤符；其牙二為字錯(cuò)誤川（m維is廳ta波ke煮）,救是術(shù)由于胡專業(yè)泰人員怠的專煩業(yè)知仿識(shí)不筆足或誕采用只了不裂當(dāng)?shù)墓~信息裝所致隙。如粒拘泥傍于個(gè)宋人經(jīng)努驗(yàn)而爐不采猜用循攝證證侍實(shí)有警效的忘藥物潮治療豆方法從，卻糾選擇逃了不錘當(dāng)或住錯(cuò)誤奔的藥軋物治杯療。薄進(jìn)一犧步更濃深刻慎地檢仔討醫(yī)冶療機(jī)粉構(gòu)M毯E發(fā)昏生的敲原因滴，發(fā)皇現(xiàn)M霜E往維往是吸由一梳連串腰的失木誤所委造成鈔，大讓部分諒的M掩E鞭並非背因?yàn)闋T個(gè)人疑的疏毯忽或孟缺乏智訓(xùn)練已所造夠成，規(guī)大多筐數(shù)M氧E問微題來餅自系充統(tǒng)的苗失誤斯。造貢成M鎮(zhèn)E的仆原因娘有個(gè)島人的毒因素簽，也贊有非籮個(gè)人裹的因蘿素，床非個(gè)右人因備素其因中有真環(huán)境俗的因勾素、叼又有刷系統(tǒng)尺及社楚會(huì)因堤素。媽1、鹿個(gè)人飄因素論個(gè)人司因素薯包括牢與用背藥有河關(guān)的招專業(yè)骨人員驚、管蹄理人倦員、干患者皆（或秧監(jiān)護(hù)討者）顆個(gè)體套的原歸因，崇個(gè)體芒與個(gè)吸體、舟個(gè)體等與環(huán)丙境之生間產(chǎn)嘉生的汽交互冰作用偏對(duì)個(gè)賞體認(rèn)灑知能柔力、饅基本酷智能穩(wěn)的影貧響。跑有人許小結(jié)斜這些擴(kuò)因素層為：這①今個(gè)人蜜因素誦：年邊齡、狀敏捷老性較潮差或件健康待狀態(tài)煮不佳院，心橋理壓朋力或幼疲憊竿，或插工作咬時(shí)感論到無潔聊而途松散趁，工喊作更榴換。眾②圣人員混間的盜因素軋：工號(hào)作人句員之騙間難佛以或崇無法濟(jì)合作灶，或驅(qū)工作裕時(shí)常鹽被他汁人打集擾，賭或人鉤員之唇間缺挪乏溝脫通和兇交流請。賓③樹專業(yè)鑼技術(shù)沒知識(shí)都知識(shí)脅缺乏及或老傅化，茂實(shí)踐吩經(jīng)驗(yàn)狐不足掠或培所訓(xùn)不寨夠。援④燒處方用醫(yī)囑投字跡序潦草膠、勻語言落表述瞎不清涉，以煮致用搭藥信愿息傳癥遞錯(cuò)桐誤。朽處方行用藥繪種類喝過多揚(yáng)，處難方配隙制、餡應(yīng)用軍過程本中劑祖量需賣要頻根繁換末算。身⑤重不遵賣守操雹作規(guī)旋程：政常發(fā)厲生于償調(diào)劑秘或給沈藥過隙程。殖如一杰項(xiàng)調(diào)雞查結(jié)租果顯螞示，閱約4端2~尚46炊%店的饒藥師簡未能區(qū)確實(shí)吩遵守驗(yàn)調(diào)劑扯查對(duì)偏原則策?？盛掭d病人蝦用藥寒品種絲多，伴患者佛未得吧到用沸藥指攜導(dǎo)或鞭接受蹈了不閣正確捧的用拼藥指善導(dǎo)。佩⑦具未落勸實(shí)患荒者用與藥指謹(jǐn)導(dǎo)，圣將藥循發(fā)給妹患者問時(shí)未前完成嬸窗口殊用藥這指導(dǎo)逐。在終與患隊(duì)者交吳談的評(píng)過程鹿和交預(yù)談的血內(nèi)容萍有助刮于藥擊師確炭認(rèn)藥既品、勻劑量多、用糞法是挨否正仆確，拳約8臭9%潔的M免E是料藥師辜進(jìn)行戶病患機(jī)醫(yī)教妙或用遷藥指與導(dǎo)時(shí)程被發(fā)逢現(xiàn)的苦。盜當(dāng)然黎衛(wèi)生辟教育行時(shí)若集提供立了不偏正確他的信繭息也辟會(huì)導(dǎo)途致M躍E，極但這勸屬于少上述建第贊③織的原攀因。延⑧代醫(yī)療苦機(jī)構(gòu)旱管理儉者誠曬信度路低，奔缺乏已人格痛魅力朽，醫(yī)可務(wù)人坦員工占作積君極性神低下檔，規(guī)是章制剛度執(zhí)住行力埋差。連2、瓣非個(gè)浩人因戰(zhàn)素游（1悲）環(huán)持境因崖素雀①包工作量環(huán)境挺不良罪：如騙通風(fēng)求不良仇、照勇度不熄佳、鮮噪音帶過高紡、溫床度過跟高或黨過低羞，工治作間危狹窄壓，物置品堆樸放雜趴亂無不章等圖。睛②強(qiáng)工吐作量餐過大閃，忙葬中出武錯(cuò)，響工作錘量過愉小也符容易顯疏忽捧出錯(cuò)蹄。貨③杠醫(yī)療蜻機(jī)構(gòu)影內(nèi)人蜜員編級(jí)制、調(diào)工作掉量的丑分配盤、待飛遇的罪分配焰不合叢理，萍影響禽工作攀人員舌情緒具。蘭④候醫(yī)院簡缺乏梅有效罪的管爺理制嶄度和紫合理踢的工斬作程洽序，躺如實(shí)享習(xí)學(xué)第生代鎖班或梳臨時(shí)戚工作茶人員福代班陜等。毛⑤撤多頭雄的復(fù)剩雜的怒管理和規(guī)定樸，如忌衛(wèi)生節(jié)部門呀的、抱藥品促監(jiān)督薯局的返、醫(yī)越療保諒險(xiǎn)部奇門的碌規(guī)定爽，使鏡醫(yī)生衛(wèi)處方詞時(shí)不標(biāo)得不粱考慮顏專業(yè)誕外的提問題清而出交錯(cuò)，艇藥師版面對(duì)況各種找藥品偉法規(guī)悟、政懼策而窄易分用心造督成M小E。兆（2甜）藥唇品或矛給藥盾裝置煙因素分不同妹藥品艦的藥曉名、牢包裝箭和標(biāo)厚簽的仰近似雁，造耍成用料藥混艘淆。遇如藥以品名險(xiǎn)稱或幻包裝工相似戚——咱外觀上類似妻（l補(bǔ)oo捧k-助al院ik俘e）腦或藥狀品名框稱發(fā)盼音相制似（但so盆un奴ud傳-a樓li盲ke秩）的路藥品驚占M亞E發(fā)霉生的犁案例米達(dá)3忽7%避；藥鐮品配悼發(fā)體土系的忍類型共中單喚劑量速系統(tǒng)連出錯(cuò)邀少，買貨倉宏式出元錯(cuò)多批；醫(yī)（3擇）系減統(tǒng)因賴素幕藥物寒治療樓過程蛙，包佳括診租斷、仿開立免處方怎（建歸立醫(yī)要囑）山、處憲方（仿醫(yī)囑故）傳極遞、既審查在處方撲（醫(yī)擇囑）慨、寫鋤標(biāo)簽滔、包猜裝、辰分發(fā)攔、患套者用趁藥、祝監(jiān)測港或隨已訪、虹完善逐治療您。在猛這個(gè)憤過程滔中涉飽及到泉醫(yī)師俊、藥牛師、連護(hù)士副及相底關(guān)人膨員、駐患者發(fā)及其杜監(jiān)護(hù)同人，聰如果糟在以案上所素有環(huán)僵節(jié)上簡都能辱做到絹不出替錯(cuò)，諷才能鄙保證對(duì)不發(fā)她生M狡E。宇然而星這是封不可城能的燙。以店美國晃為例問，其恰醫(yī)療晶水平留不可牢謂不悉高，劑醫(yī)務(wù)挨人員秋素質(zhì)線不可防謂不略好，遵但在丑美國王仍然牲存在榜著嚴(yán)少重的迫醫(yī)療耳質(zhì)量型問題由。為豪什么詞？究灰其原其因是艘因?yàn)橛闷溽t(yī)器療服盼務(wù)系樓統(tǒng)仍奉然充寨滿了發(fā)可避山免的久錯(cuò)誤舌。因咬為大嚼量的伴問題符的發(fā)圣生并絮非醫(yī)揚(yáng)務(wù)人創(chuàng)員個(gè)別人的爛責(zé)任趴，而悶是醫(yī)巷療服撇務(wù)系阻統(tǒng)組燕成和柜功能籠的缺安陷所既致，橫如果臺(tái)由人沉才資繁源、召環(huán)境菠、工棗作量怒、質(zhì)稈量管黎理等修構(gòu)成洽的諸附多環(huán)蜜節(jié)構(gòu)痛成的述合理轉(zhuǎn)用藥歪體系朱不完刪善，嘩ME吵就不崗可避傾免。震有學(xué)戒者指調(diào)出醫(yī)篩療機(jī)誕構(gòu)M堆E的溪主要積原因憲在大責(zé)環(huán)境樂方面紛，合柜理用乘藥系亦統(tǒng)尚含待逐扣步建錢立。誕大環(huán)很境及吸用藥艱系統(tǒng)適方面式的原悉因可盒歸納涂為：箏①患用藥本系統(tǒng)棍不健穗全。牢人棟體科陽學(xué)有踢許多工未知壯領(lǐng)域胡，衛(wèi)督生系曉統(tǒng)安框全防技護(hù)設(shè)稅計(jì)與宿機(jī)制差不完平善，道臨床備醫(yī)學(xué)罰多為雕經(jīng)驗(yàn)蝴醫(yī)學(xué)陵，醫(yī)播、藥以學(xué)教賴育落型后于瞞實(shí)踐辨，藥啊品愈飯來愈事多，熔醫(yī)療女分工校越來慶越細(xì)盞，但受是由被人員裙、環(huán)刮境、珍工作蛇量、鬧質(zhì)量腥管理段等組串成的導(dǎo)用藥殖系統(tǒng)疲卻殘彼缺不卷全，乒決定兼了M失E難和以避后免。甜②產(chǎn)國家罰藥物漆政策輛的缺界陷。霜國家辰藥物適政策親，包怨括立角法與昂制定齡用藥打指南構(gòu)、藥規(guī)物遴軋選、奇藥物臘生產(chǎn)蔑與流揀通、件質(zhì)量袋保證解體系碑、消察費(fèi)者嘗承受創(chuàng)力、松藥品嗎財(cái)政使政策掘、人福力資怕源開愿發(fā)、錘監(jiān)測迫與評(píng)泳價(jià)，尾其中勿任何插一部產(chǎn)分的咸缺陷辮或偏吊差都沙會(huì)導(dǎo)牢致M戶E的甘發(fā)生夾。由蘇于我膠國藥勺物政企策有亞缺陷主，各垂有關(guān)武部門出在制葛定有岡關(guān)藥乞品政弱策時(shí)激，往鬼往過該多考畜慮本仰部門托情況沾，致南使政妨策之默間銜濕接不叼緊密墊或失傭調(diào)，叫有的形甚至膨相互償矛盾食，大交大削勺弱了協(xié)政策歇的權(quán)必威性退和可挽操作幣性。沈如基港本藥笛物政言策僅鍵停留搖在藥航物目得錄的平篩選味、制皂定、及調(diào)整統(tǒng)，卻吵忽略吸推行岸的宣須傳，絲沒有悠在國晨家全劣面推浪行的同系統(tǒng)痛、配為套的遭具有概導(dǎo)向靈功能睜權(quán)威挽性的期政策縫環(huán)境負(fù)，而掏致推流行乏恩力，課一些罵基本飄藥物賭不能帆保障爐供應(yīng)斷，新果藥不銷新、摟藥品承通用斤名商純品名渡使用帶混亂矮，影查響醫(yī)懼療機(jī)臉構(gòu)合凳理用奏藥而乳發(fā)生隨ME滑與此害直接期相關(guān)芒。舅③鳥衛(wèi)生艘資源踢配置榮不合放理。辟醫(yī)療做保障創(chuàng)體制攔缺陷察國路家衛(wèi)知生資帝源呈績倒三爸角配胳置，抗絕大呈多數(shù)刃分布漫在城疤市，品特別項(xiàng)集中彎在大攀城市叨，醫(yī)鬼療保浙險(xiǎn)覆唉蓋面辨小，村廣大瞎農(nóng)村向缺醫(yī)砌少藥賤，農(nóng)遮民及屬城市愛低收墓入人寶群患祝者藥突物治擺療不客足；允城市林小醫(yī)瞎院、卻基層攜醫(yī)院禁門可尾羅雀腸，大釘醫(yī)院誕卻車叔水馬桃龍，煌工作喝量嚴(yán)叮重不體足和者超負(fù)皂荷。雀④故醫(yī)療液機(jī)構(gòu)搜補(bǔ)償懷機(jī)制基不良供。導(dǎo)裕致醫(yī)盆療機(jī)性構(gòu)的絹服務(wù)賺方向肥不是蹦以病胸人為霜中心蛙，而閉是趨朽利，肝一方脾面大被處方婆、用抗藥用柄“慧新偵”憐不用斷舊、兇用貴棋不用脈賤等記濫用嗎藥現(xiàn)橡象禁溉而不苗止，廳而另涉一方水面醫(yī)劉療機(jī)使構(gòu)藥濾劑科紅的建偶設(shè)、掀藥事餓質(zhì)量金管理映、人絨事資舉源管控理（頓尤其腐在藥駝、護(hù)涂方面宋）、帥信息踐化建譜設(shè)等欲方面費(fèi)得不抄到重沾視，借缺乏底防范鐵ME夫必須偵的硬漢軟件扁條件畫，M霧E問斜題嚴(yán)紅重卻每難以拖防范毛是必靈然的告。瓦⑤拆醫(yī)療刃機(jī)構(gòu)酸藥事題管理洋落后釘。有疼不少養(yǎng)醫(yī)療添機(jī)構(gòu)足主要閘領(lǐng)導(dǎo)扁至今奧還不辜知道厚衛(wèi)生啟部頒島發(fā)了踩《醫(yī)劉療機(jī)梳構(gòu)藥聾事管鞠理暫捕行規(guī)殺定》妨，更畝談不幣上貫掙徹和惱實(shí)施艘，機(jī)災(zāi)構(gòu)領(lǐng)冒導(dǎo)的教“潤藥事教是藥幣房的滿事惱”乖的思焰想頑燈固得績很，墨機(jī)構(gòu)麥中的歐藥事芽管理覽組織縫不健縫全，誦規(guī)章杏制度柄和操促作規(guī)芬程不基完善山，用允藥安焦全體秋系不謹(jǐn)健全另或失腔效等灶。鴨⑥歲社會(huì)厚文化堤背景鈴和國護(hù)民的艙醫(yī)藥拿觀念慕差異于，燦我國上國民掌受教丟育程朱度與袖發(fā)達(dá)容國家費(fèi)比相吵對(duì)較些低，斷且參確差不鋤齊，弓接受坊合理兇用藥龍知識(shí)劃教育游水平塞不一耽，藥唉療依近從性波差。海如在鉤我國允，抗嘴菌藥病、注慶射劑愿（特農(nóng)別是感輸液磚）濫億用，妥非常仿普遍扎和嚴(yán)穿重。肉⑦極衛(wèi)生犬行政層的寨“補(bǔ)政企格不分鍛”扒對(duì)鏡醫(yī)療爆機(jī)構(gòu)殿的用滑藥管愈理缺霸乏有趙效的顧評(píng)價(jià)驗(yàn)和監(jiān)冬督機(jī)像制，穗表現(xiàn)始在蒸“壤質(zhì)量線目標(biāo)食管理市檢查答”世或相“姿藥事災(zāi)管理認(rèn)專項(xiàng)色檢查憤”奇等檢宋查的墨標(biāo)準(zhǔn)桑量化紅不夠懼，檢點(diǎn)查力里度不民強(qiáng)，腐甚至窄走過債場，忙如，浸醫(yī)療眉機(jī)構(gòu)荒質(zhì)量掛管理魂年檢餃查中遠(yuǎn)，委糟派影挨像學(xué)坦方面何的專倚家檢侮查藥杯事管京理質(zhì)紙量；生對(duì)檢膜查發(fā)撈現(xiàn)的草問題業(yè)督察浪改進(jìn)攀不力兇，年矛年有蔬檢查炊、年陽年老衫問題項(xiàng)，年青年不著改進(jìn)地。窗二、響用藥瓣失誤榨的危柔害及柏其嚴(yán)止重性蠶ME銷是醫(yī)勞療差當(dāng)錯(cuò)(昏me冠di詞ca回i事er播ro態(tài)r)登的主販要部魔分，寧超過獻(xiàn)60罵%筋的醫(yī)吩療差漆錯(cuò)與杜ME記有關(guān)叨。言1、頌ME遵的危再害峽ME桿可造其成藥位源性怠疾病魚，甚訊至死弓亡，撓增加滾醫(yī)療獲成本浴，浪乒費(fèi)醫(yī)綢療資太源。高美國浮醫(yī)學(xué)恢研究愁所（墓IO級(jí)M）吳是負(fù)鮮責(zé)向歷政府容就醫(yī)悉療等想問題齒提供愛建議梢的權(quán)冒威性能機(jī)構(gòu)搖，1旋99因9年游指出攏，以摩ME捉為主殖的醫(yī)金療差芹錯(cuò)造輝成病希人死閉亡的誘總數(shù)亞，超咳過車燥禍、脅艾滋巖病、室乳腺捎癌和激工傷趴事故皺。I扒OM益2勞00臣6年交7月矩公布時(shí)研究李報(bào)告兆稱，綢全美羽每年灶共有足近１女５０扎萬人也深受目ME柄之害窩，域由此跳造成嚼的額通外花腿費(fèi)高搬達(dá)３幣５億遍美元輸。貌根據(jù)旁有關(guān)項(xiàng)單位引統(tǒng)計(jì)天，每店年因塌AD雨E造繳成患涉者癱圍瘓的殼醫(yī)療縫傷害冤約為皂19勤%，垮其中壁因M送E而港導(dǎo)致何者高宋達(dá)4燈5%及。W什HO侮指出區(qū)，歐弊洲所贏有住批院病森人中承有1銀5%豈是因粱AD駐E倍(選站藥不坐當(dāng)、擱劑量騙錯(cuò)誤悶、劣純藥)佛而入鴉院，鑼英國衣內(nèi)科謹(jǐn)住院遭者約讀有1它1%疾發(fā)生鴉AD嬌E使王住院曾日延占長8允.5襲d憂,殺總開晨支上途升1究1億榨英鎊鏟。關(guān)漢于M丘E的捐發(fā)生閉比例聞、危祖害程倦度的翻報(bào)道股通常冷有差執(zhí)異，低可能丙是因粘為研殖究者孫在M艦E的筆概念劍的理襲解上成存在集不同來的差畏異，笑或根當(dāng)據(jù)各忙自的躲研究塔目而勵(lì)夸大耗或忽組略M迷E的恰后果健所致懂。但主可以穿肯定這的是敵這些述研究峰都反版映了伯ME雞的嚴(yán)菊峻。級(jí)ME催可能齊造成辣醫(yī)療蜜事故安，威船脅患拴者安別全，領(lǐng)造成引患者陪的傷悉害，帽浪費(fèi)休醫(yī)藥靠資源黨，影緒響醫(yī)覺療機(jī)線構(gòu)聲瞞譽(yù)。騎2、祥ME撲造成糧的損耳害分旋級(jí)計(jì)NC表CM膨ER遺P將飲ME找按患舒者機(jī)排體受房損害蒜程度闖而分伴為9葉級(jí)梢(A嶼～I(xiàn)附)，男其中參A級(jí)由無損惕害，格B～脖H級(jí)燃有損噸害，頁I級(jí)鳴死亡卷：A午級(jí)：唇?jīng)]任有發(fā)剪生M炮E，勻但失骨誤環(huán)在境或選事件蘋有可勤能造虧成失慨誤的途發(fā)生稿（潛載在的喊錯(cuò)誤珍值得冬注意僚）；融B級(jí)間：發(fā)姿生M顫E，翼但未鴿對(duì)患捐者造邀成傷興害；鋒C級(jí)納：M涌E造凍成患勾者額挪外的旅治療蹈監(jiān)測流，但倡是未帖改變山其生課命體織征及然造成時(shí)損傷詳；D鋒級(jí)：抱ME絕造成蔑患者裂額外架的治紫療監(jiān)癥測，故改變賤了其求體征吃，但劑最終嶼未對(duì)性患者科造成蛛傷害鍬或需乒要增包強(qiáng)檢錄驗(yàn)進(jìn)益行監(jiān)槽控；閣E級(jí)賤：M根E導(dǎo)蹦致患腹者需泰要進(jìn)妹行另堤一種禍治療尖或干肥預(yù)；暖F級(jí)蹈M嘗E增辮加患毫者住殃院天隨數(shù)；爽G級(jí)聾：M刻E導(dǎo)會(huì)致患眨者永呈久損租害；針H級(jí)捉：M甩E引戲起危獲及生貧命事短件，捷如過紋敏性日休克謹(jǐn)、心施律不天齊；屋I松級(jí)：先ME籌造成卷患者俯死亡疼。膀3、溫對(duì)潛員在M盡E應(yīng)聞高度矩重視睬被發(fā)賢現(xiàn)的擁ME筋一般升是顯適性的凡，就文像是菜冰山表，浮曲在水金面上減的只岔是很晌小的企一部裕分，旺在水鋼下的解部分奉卻是項(xiàng)的是浙大量陣的而忽未被碌發(fā)現(xiàn)兼。一序些M朵E案回例，嗽如處脂方差罵錯(cuò)，命往往巨在藥開品發(fā)仙給患販者之登前被鹿藥師只“倒攔截醒”橡，沒守有造晨成對(duì)棟患者趣的傷忍害，都更無化從對(duì)蹦可能即造成饒的傷擴(kuò)害評(píng)灘估分僑析，性對(duì)這產(chǎn)些潛傻在的蒼可能用造成懇嚴(yán)重扇后果谷的M枝E，叼一般守不會(huì)壩引起疊醫(yī)療淋機(jī)構(gòu)辭及其妻專業(yè)廚人員河的重毒視，賣這種支現(xiàn)象犧非常捏普遍逮而令跨人擔(dān)佩憂，褲因此傲對(duì)潛安在的德ME蠶應(yīng)高起度重呀視。腹用藥節(jié)失誤談的報(bào)互告及獸防范敲在醫(yī)斥療衛(wèi)出生行遮業(yè)的券工作窮中，語扎實(shí)園的落奧實(shí)用婆藥失伍誤報(bào)己告制先度存甘在很光大的燕障礙撿。掌越握用櫻藥失判誤報(bào)集告的蒙重要鹽性、頑報(bào)告詞內(nèi)容盟、收換集方善法，竹提高肚防范刑ME柱的警賊惕和咬能力包，并燭促使續(xù)醫(yī)療該機(jī)構(gòu)弊建立聞起較科好的男防范軍ME附的系洗統(tǒng)，遲是保覆護(hù)患驢者安逗全的君積極五措施單。禍一、閑用藥駛失誤砍的報(bào)江告顏1、才M幼E報(bào)竟告的嬸重要劣性臂在醫(yī)姨療機(jī)雖構(gòu)質(zhì)大量管侮理年燥檢查鏟中發(fā)飽現(xiàn)，陸醫(yī)療亡機(jī)構(gòu)額管理藏者和受專業(yè)柏人員旨擔(dān)心馬或害販怕煙“遠(yuǎn)責(zé)任饞”陜，管欺理者找對(duì)M益E的腿結(jié)果小報(bào)告葉通常暗是處晃罰重駕于鼓買勵(lì)，粱這些循問題批是落垂實(shí)衛(wèi)胖生部冊關(guān)于讀ME拾報(bào)告木要求偵的最敗大障的礙。呢對(duì)報(bào)詳告M觸E，姜特別達(dá)是報(bào)雨告嚴(yán)險(xiǎn)重的夫或致社死的耗ME媽時(shí)，耐相關(guān)典專業(yè)刊人員壺和機(jī)冤構(gòu)的凳管理己者都四可能隨因此捧承擔(dān)側(cè)重大兔責(zé)任蛾，當(dāng)縫事人轎可能將會(huì)受捉到處朋分，趣醫(yī)療摟機(jī)構(gòu)犬可能腹會(huì)面而臨訴言訟，聲但應(yīng)給該認(rèn)蔬識(shí)到印制定箱和落昂實(shí)M記E報(bào)壺告制災(zāi)度意爽義是托重大箭的。扎因?yàn)檎x報(bào)告勾ME兔可了跑解M卷E發(fā)利生于獨(dú)那種病條件瓶、狀榮況，星有利村于審阻視醫(yī)嘉療機(jī)西構(gòu)用暖藥系蒜統(tǒng)的滔缺陷根并改拍善之失，有男利于偏專業(yè)茅人員筒和管卸理者門積極軍主動(dòng)廣地學(xué)內(nèi)習(xí)、英評(píng)估乳ME就，從懲中吸咳取經(jīng)瘡驗(yàn)，街有利膠于避貌免和虹防范標(biāo)ME敗，反盼之，閑如果判沒有墻ME帶報(bào)告侍制度遲和報(bào)辱告體其系，屯醫(yī)療敘機(jī)構(gòu)雄和國屬家就丟沒有捎檢視扶用藥艱安全若的可痕能。翼美國斤醫(yī)學(xué)恐研究覆報(bào)告梅得出藥結(jié)論捉,絕配大多忽數(shù)醫(yī)沖療差皆錯(cuò)不福是由幻于個(gè)蘿別醫(yī)簡務(wù)人佩員的栗粗心睬大意填所造紹成的閘,而擁是由附于現(xiàn)浮行醫(yī)傍療服濫務(wù)系窯統(tǒng)中匙存在垮缺陷替,使羊得醫(yī)幅務(wù)人蔑員容躁易犯宿錯(cuò)。刷或者拉難以竟避免編犯錯(cuò)熟。為胞此,胸美國久提出首建立醫(yī)國家含專門閃機(jī)構(gòu)綠——傲“缸病人錢安全奴中心夕”顏,建妙立全漸國性輕醫(yī)療粱不良?jí)蚴录\強(qiáng)制建報(bào)告申系統(tǒng)均和醫(yī)卷療差睜錯(cuò)自瞇愿報(bào)各告系向統(tǒng),胡醫(yī)雀務(wù)人賴員可異匿名鞠報(bào)告概,鄭醫(yī)療野差錯(cuò)扒不追援究事勇故責(zé)誘任,墊簡單多的醫(yī)棉療差悔錯(cuò)報(bào)全告不傻能作盆為法仗律訴份訟的形根據(jù)場。實(shí)安行這膏種報(bào)灣告制糞度的碧目的杯不是舊追究尿個(gè)人晴責(zé)任傲,而說是為漫了吸晌取教因訓(xùn),攪找出于改進(jìn)庭途徑認(rèn),避鴉免今飄后類逐似事斥故的賓再次所發(fā)生吧。窗2、膜ME戒報(bào)告烏的內(nèi)驅(qū)容弱美國帝用藥括失誤蝦報(bào)告鋒表的國主要騎內(nèi)容瓜是：而一般插應(yīng)報(bào)劍告者(1屑)失多誤情柄況：鑄對(duì)失店誤進(jìn)惠行描幸述，安是哪果一級(jí)批失誤括，事宜件發(fā)思生的年順序態(tài)，所搖涉及定人員搖及工廣作環(huán)拼境；恰(2幅)田問題饞調(diào)查役拍①允患者去是否斜已用進(jìn)藥？治②薪最初順的失考誤由丸哪類戚醫(yī)務(wù)非人員話所致醉？巡③為失誤資導(dǎo)致勉的后謎果(斬例如唱，死遺亡、雷損害承類型賤、不局良反誤應(yīng))清？寸④括采授用了愚何種鎖干預(yù)扭使患轉(zhuǎn)者未蹦發(fā)生舍用藥曾失誤概？懂⑤紫誰發(fā)共現(xiàn)了床失誤開？喜⑥棗失誤做發(fā)生炒于何禍時(shí)和巷如何懶被發(fā)鈔現(xiàn)的踢？留⑦拜失誤冤發(fā)生方在什甚么場嬌所？右⑧命失誤綠是否徒涉及閘其它止工作戰(zhàn)人員菜？達(dá)⑨國是否稼向患律者提息供了耀咨詢崇？燃(3奸)藥戰(zhàn)品情顆況：暖藥品片的商側(cè)品名貌與通劍用名愛，制謠藥公做司、雨藥品修劑型鳴、含晨量或霉?jié)舛群?、包南裝形蒸式與描大小摟。攔(4婆)患凳者情畜況采年齡仔、性苗別、傭診斷舊等。裝中國約藥學(xué)君會(huì)醫(yī)協(xié)院藥騙學(xué)專版業(yè)委巾員會(huì)枝制定久了瘦“書用藥濃差錯(cuò)蕉報(bào)告吃表邀”奴，報(bào)平告內(nèi)嚴(yán)容與據(jù)美國殼的用真藥失巷誤報(bào)戲告表勺基本奶一致欠。匆3、訪ME鉆收集閃的方晚法球在美筑國、舒英國篇等國喘家建譯立全原國的償強(qiáng)制禾性報(bào)烘告報(bào)宣告制裳度，醒醫(yī)療于機(jī)構(gòu)奮可根贏據(jù)實(shí)令際情抵況建假立適呈合本賽機(jī)構(gòu)折的不再以處疊罰為稈主要威管理穩(wěn)方法迎的M剪E報(bào)洗告系填統(tǒng)，防如建逆立自甲愿性競報(bào)告墓制度賢收集秋ME土。抄強(qiáng)制陷性報(bào)恥告報(bào)汪告范北圍明糟確，釋報(bào)告驚嚴(yán)重伐的異互常傷必害事藥件。梯一般鉆而言朋，醫(yī)珠療機(jī)促構(gòu)只惡愿報(bào)連告無哪缺失統(tǒng)或無滿法掩村飾的屯事件母、迫針于法吉律或側(cè)處罰滲不得痕不報(bào)萍告的統(tǒng)事件釣，具速有局兇限性障；而鬧自愿遵性報(bào)無告是蝶自發(fā)興、鼓御勵(lì)、微非懲丘罰性斯的，登以學(xué)標(biāo)習(xí)為院出發(fā)遷點(diǎn)，惡因此秧報(bào)告避內(nèi)容禍比較旨廣泛塘，使傭可能荷釀成磨嚴(yán)重針后果務(wù)的小撞錯(cuò)誤及提前捏揭露氏，在扣造成矮大錯(cuò)阿前提肉早改任善。穿因此同醫(yī)療奶機(jī)構(gòu)珠應(yīng)鼓瓣勵(lì)匿涌名自該我報(bào)件告（筑an久on佳ym賢ou甘s膚se抽lf森-r筒ep拼or誼t）粗,任弄何人革發(fā)生誘ME葉，都逗可以震匿名強(qiáng)的方旱式報(bào)欠告M濱E。棕同時(shí)拋，醫(yī)智療機(jī)健構(gòu)應(yīng)覺注意滾運(yùn)用府重要景異常羽事件裙觀察慮技巧背(c車ri類ti莖ca職l-溜in塘ci等de處nt元t冤ec閣hn稿iq植ue史)，月觀察胞、發(fā)幟現(xiàn)M收E，信例如飛與發(fā)脆生M裙E的渾專業(yè)眼人員化面談慰，分呈析及有確認(rèn)錫本機(jī)慌構(gòu)藥對(duì)品使訪用系虛統(tǒng)較贏薄弱測的地?cái)婪剑焕跻部娠h以借豈鑒其妻他機(jī)何構(gòu)或驗(yàn)系統(tǒng)漁報(bào)告拆的M鍬E，緣作為原發(fā)現(xiàn)森、解中決本畝機(jī)構(gòu)高內(nèi)藥拔物使午用問即題方查法的統(tǒng)參考老；還蠟可采唐用隱勾藏式買觀察左(d散is堤gu翼is挪ed稅o側(cè)bs礙er史va惑ti霸on彎)方恒法，抹即不叨依賴沾個(gè)人害的自頌我報(bào)排告，天另派墊專人約隱蔽涌（事錢先不禮告知站其他饒人員嶺）觀刻察專理業(yè)人僑員疏橡失發(fā)袍生的愁情況挽等，斑幾種網(wǎng)方法澡各有除其特洞點(diǎn)，秘可單蒼獨(dú)也連可以端聯(lián)合時(shí)運(yùn)用孟。禁醫(yī)療置機(jī)構(gòu)布ME猴報(bào)告臨制度歇成功的的要意素有環(huán)非懲宵罰性縱（鼓辜勵(lì)報(bào)遭告發(fā)嫁現(xiàn)問爐題）患、保弓密性宮（當(dāng)幕事人織的報(bào)追告內(nèi)法容不哪可泄代露給污第三郊者）伴、獨(dú)誓立性汁（具編有權(quán)歲責(zé)關(guān)談系者不不得箱擔(dān)任忍報(bào)告訴接受完）、漠專業(yè)藝分析遲能力勞（M滋E分附析人胳應(yīng)具商有藥數(shù)物治的療經(jīng)聯(lián)驗(yàn)并舌具有添分析傅潛在衰因素免的能式力）科、導(dǎo)兆向性沖（注敗重用鴿藥系科統(tǒng)的爭完善賄和建湊設(shè)）俱；成宋功的倉關(guān)鍵桑之一評(píng)是機(jī)推構(gòu)對(duì)綁于M茫E懲焰罰與冰責(zé)任協(xié)追究眉的把躁握，哲對(duì)不家遵守南作業(yè)撇程序騰和操封作規(guī)瘡程的灣人或點(diǎn)行為撓，必做須追晨究責(zé)私任，燥對(duì)惡搖意違淹規(guī)必猛須處羽罰。駛對(duì)非葵上述渣情況置不追完究責(zé)論任和鍋不處妥罰。罰二、暈ME仔的防澆范寶明確餅ME請的定術(shù)義、演分類京、危華害及本發(fā)生月的原認(rèn)因和兵如何臥報(bào)告劈ME竊的目唉的，子是為詠了提鼻高醫(yī)服療機(jī)濟(jì)構(gòu)和形專業(yè)染人員卸對(duì)M忠E呀的認(rèn)斤知度刻，提觸高防獲范M辭E的咬警惕政和能遇力，莖促使漠醫(yī)療曲機(jī)構(gòu)益建立患起較磨好的怨防范呈ME疲的系顏統(tǒng)。蜜1、霞對(duì)專駐業(yè)人莫員的絡(luò)建議切（1假）教傻育與肝培訓(xùn)枯建疼立終借生學(xué)以習(xí)的弓理念重，應(yīng)響主動(dòng)甲地、值不斷閥地學(xué)話習(xí)最蜜新的暴醫(yī)藥瞎學(xué)知粉識(shí)，扛時(shí)刻餐提醒梅自己多不能漢僅憑與經(jīng)驗(yàn)獵工作獅，銘灣記專限業(yè)經(jīng)并驗(yàn)固枯然很羅重要昆，，室但不膠可取軟代新勻的循掃證知啦識(shí)，組知識(shí)組不足壤是發(fā)時(shí)生M強(qiáng)E的鑰普遍磚存在蹈的事香實(shí)。以（2三）遵容守作蕩業(yè)流赤程的庸操作卵規(guī)程鑒藥搶物治釣療作合業(yè)流稼程及錯(cuò)其操迎作規(guī)賺程是禮對(duì)實(shí)膀際工訊作中企缺陷惕、失棚誤、紙教訓(xùn)天的總祝結(jié)，懇違反受規(guī)操查作程私序和懶規(guī)程討是導(dǎo)結(jié)致M聽E之圾重大防危險(xiǎn)隊(duì)因素醒。多（3鳳）個(gè)脊人與惠團(tuán)隊(duì)彎每憶一個(gè)己人應(yīng)株了解賄自己敲在用滔藥鏈質(zhì)中的參角色孟，每守一個(gè)艦人在諒整個(gè)機(jī)用藥飲系統(tǒng)槽中可商能都宴只是掛一小戀部分捕，但女每一誓個(gè)人擇都應(yīng)盛履行死減少棋或避澇免M耕E的蠶責(zé)任債。因脖為藥厚物使釀?dòng)眠^杰程是嗚綜合夫了不稠同醫(yī)抓、藥舟、護(hù)銜專業(yè)懶人員民的合傻作，設(shè)往往申一個(gè)華ME揀可棉能就勿是若舞干個(gè)悲個(gè)人葡失誤主的積眼累。搏所以妖應(yīng)加手強(qiáng)團(tuán)背隊(duì)精脾神，冬加強(qiáng)躬醫(yī)、鳴藥、覺護(hù)人紐員之斧間的懸溝通焰與合挖作。節(jié)（4刺）對(duì)白患者膠的用夏藥教母育與眉溝通佛樹種立患接者安爸全第層一思坊想，避注意饒給藥跌前充洲分詢妨問患旦者的縮藥物玻過敏風(fēng)史，紅解釋筐說明躺藥物析的基薦本信垃息、縣給予閱患者套正確師的用耐藥指征導(dǎo)，貼提高腫其用躁藥依森從性侵。注蒜意專驢業(yè)人臺(tái)員給洪患者編的用惕藥信汗息和列指導(dǎo)許不應(yīng)津有原愉則的聽差異遠(yuǎn)，如贈(zèng)果藥術(shù)師的同指導(dǎo)架與醫(yī)象生的禾醫(yī)囑怕不一瓜致，贈(zèng)就說概明用舍藥過藝程中洲一定百出現(xiàn)賤了錯(cuò)典誤。似（5乒）按追照《睬處方階管理噸辦法異（試董行）牧》和球《醫(yī)罵院管拳理評(píng)漫價(jià)指護(hù)南（喝試行剪）》找的要較求，峰自覺債主動(dòng)渣報(bào)告圓ME提。擱2、磨醫(yī)療豈機(jī)構(gòu)殿的措嬸施通（1飼）建撕立健桐全醫(yī)煮療機(jī)糕構(gòu)藥韻事管欄理藥幻物治吳療委杜員會(huì)宗，并炒認(rèn)真據(jù)履行兩職能誼：草①盾落實(shí)路《醫(yī)汗療機(jī)矩構(gòu)藥杜事管鳴理暫挪行規(guī)云定倍》、屆《處酬方管慌理辦呀法（害試行寶）》勺；販②華保證存機(jī)構(gòu)憐內(nèi)藥祝品質(zhì)妄量，讓從源便頭上膊防止蜂因藥磚品質(zhì)燈量造經(jīng)成的儲(chǔ)ME愛；鉛③失制定滔并推侍行本始機(jī)構(gòu)嶄的基淚本用慌藥目首錄和忠基本再處方震集，失執(zhí)行狐國家周或有察關(guān)專眼業(yè)學(xué)宜會(huì)制緣定的抖藥物青治療屬指南隆，診些療常暗規(guī)和妨診療塑流程煌。實(shí)古施臨傻床用銹藥的舌監(jiān)測哲和評(píng)獨(dú)價(jià)，秀保障花臨床湯用藥敗安全港，確蒙保院索內(nèi)藥貴物治磨療有危效、滿安全心、經(jīng)怖濟(jì)、飽優(yōu)質(zhì)痛。盡撤力防叔范藥鐮物不配良反變應(yīng)和軌臨床酬用藥青錯(cuò)誤禾；章④伶以患捏者為顫中心青建立逃安全灑的醫(yī)尤療環(huán)凡境，皇制定棵切實(shí)折可行愈的用計(jì)藥管注理制挎度、笑標(biāo)準(zhǔn)故規(guī)范唯、作布業(yè)流挎程、敵質(zhì)控頑指標(biāo)戰(zhàn)和監(jiān)醬測方念式，享監(jiān)督喪執(zhí)行并并不格斷完么善，什持續(xù)拾改進(jìn)業(yè)；該⑤盯加遲強(qiáng)對(duì)買醫(yī)師裹、藥勒師的噸繼續(xù)枕教育調(diào)，以辯提高禁臨床停合理范用藥漁水平英；猛（2吼）重拔視對(duì)遭ME魂的研魄究，冬藥物洲治療座委員臭會(huì)應(yīng)虜促進(jìn)淘醫(yī)、些藥、誓護(hù)協(xié)封同工辱作，恐對(duì)M栗E發(fā)悶生率膽高的釘部門父作現(xiàn)塔場調(diào)婚研，宅調(diào)查傭研究情ME銅問題艘。居①漫營造法主動(dòng)饑報(bào)告抄ME堡的氛方圍，納不以泊懲罰唇為手棗段，抬鼓勵(lì)也醫(yī)務(wù)伴人員煩報(bào)告范ME牙，暢健通秘界密報(bào)醬告M鵲E的父通道曲；徑②弦領(lǐng)導(dǎo)綠者應(yīng)說普遍妙關(guān)注愛ME幸，要赴明確肚ME姐有領(lǐng)娃導(dǎo)者滔的責(zé)腸任，掏發(fā)生惹ME餐不是昏僅僅苗責(zé)備某那些臭與差康錯(cuò)直請接相敲關(guān)的女個(gè)人逐，領(lǐng)左導(dǎo)者脹主要將的責(zé)匙任是習(xí)對(duì)藥至物治庭療的抵工作違程序們和系跟統(tǒng)的宇建設(shè)麥維護(hù)膚及保隆證其車安全攔；上③伶重視中機(jī)構(gòu)搞內(nèi)M售E數(shù)偷據(jù)的誤分析攔和評(píng)便價(jià)，少M(fèi)迫E信物息除味呈交削國家改ME醋報(bào)告謎中心萌外，肢還應(yīng)暢作為趁評(píng)估系本單基位用逗藥安屠全性翼的重沫要信勢息資即源；毀④圖營造然患者燥安全仙文化頁，灌李輸劈“輪病人維安全擱人人睬有責(zé)削”補(bǔ)的信羨念，禮建立葉從她ME段中學(xué)媽習(xí)的鋼機(jī)制乎；慘⑤橋積極王地將宗降低至ME重發(fā)生萬率作約為本哈機(jī)構(gòu)秒的工詢作目喇標(biāo)，悲并且榆以足炭夠的挪管理賀力度顏和管俊理計(jì)挎劃實(shí)緩現(xiàn)這赴一目劈標(biāo)；質(zhì)⑥羊?qū)σ蚍坎蛔癫⑹夭偈庾饕?guī)箱程發(fā)冒生M煤E的淹人和印部門繡，應(yīng)勞嚴(yán)肅駁批評(píng)持教育料，對(duì)立責(zé)任竟重大泥者可階停止級(jí)其處淋方權(quán)吹或處浴方調(diào)圈劑權(quán)門，督輔促改幣正。艇（3綿）建扮立臨錘床藥捐師制窗。充鳴分發(fā)夠揮臨產(chǎn)床藥醬師在臭防范麥ME蹄中的勢作用墾。透（4償）改道善工虧作環(huán)丑境條應(yīng)認(rèn)帶識(shí)到睡改善偏工作暢環(huán)境夫是健跳全用倡藥體惜系中癥的一尺個(gè)重慎要問知題。壓醫(yī)療起機(jī)構(gòu)橫應(yīng)對(duì)縫藥物盞治療耐有關(guān)溉的部腥門、裳科室懂，如掏藥房猴、病座區(qū)治黨療室四、輸編液配雹置室畝等的摟工作話環(huán)境粗作認(rèn)敬真的譽(yù)檢查臂，改羊善那兵里的桶工作題室的命面積紗、布羊局、眼光照武、通餃風(fēng)等政易致龜ME泳的不御良狀秧況，姓改造棕和添表置必六備的具硬件槐條件福。并（5繞）加橫大對(duì)柜信息浮技術(shù)制的投換入計(jì)建立乘機(jī)構(gòu)零內(nèi)的賞電子慣處方蘆系統(tǒng)跑，應(yīng)總用資法訊科定技中臥的專因家系死統(tǒng)鑰(C絮li丙ni覆ca茅l澆Ap配pl字ic蜘at退io區(qū)ns刊f償or評(píng)a劫n脫Ex戴pe雖rt姿S嚴(yán)ys可te螞m)作，如懼用藥擔(dān)安全含防火肌墻、妄自動(dòng)機(jī)配方麥機(jī)等稈，使民醫(yī)務(wù)醉人員倦在微脫機(jī)終尊端前友得到騰詳盡元的藥怕物信以息、亞患者染資料睛，訓(xùn)倘練醫(yī)奶生電王腦開鬧處方糕，消燙滅手秧寫處惠方書茶寫潦主草、隱不規(guī)攻范書驗(yàn)寫等主問題矮，避易免藥趣品名煙稱類攏似導(dǎo)柱致混建淆，兼應(yīng)用色電腦粘作治梅療決弄策分貧析(慮As役se融ss苦me糞nt檢o滴f瑞Te觀ch拿no母lo焰gy擠U袍se暫V隱ia機(jī)C呢om刷pu牛te怪ri缸ze懷d脹Or魚de蹤ri杠ng剩)，豎系統(tǒng)青改變兼減少庭事件等發(fā)生匯(S冷ys挽te撫m克Ch寺an效ge笛s彎To版P益re直ve什nt飯A萌dv杜er母se矩D股ru址g鄉(xiāng)Ev卸en遣ts裕)。竊3、醬對(duì)政曾府的戶建議顏（1擊）修限正藥奸物政恥策刊其中次刻不申容緩瘦的是翼建立治和推繼行國招家基竭本藥疲物政原策，滴組織悶制定懲并監(jiān)由督執(zhí)愈行藥粱物治駐療指唉南或改規(guī)范嫁。惕（2托）改末革藥防物價(jià)安格政殘策，堡調(diào)整辱對(duì)醫(yī)壽療機(jī)配構(gòu)的托補(bǔ)償致機(jī)制兵，擯估棄以求藥養(yǎng)憶醫(yī)的助不良揭機(jī)制兄，暫使醫(yī)疼務(wù)人蛋員的存收入碗與藥漆品利優(yōu)益脫肝鉤。意（3杯）組漏建建反立國輪家病鏡人安筆全中管心(吩Na房ti帝on花al鞏c滾en拜te給r鐵fo格r網(wǎng)pa疤ti鋤en跪t扁sa炸fe去ty柿)，撫建搜立國紫家M蕉E報(bào)掠告制臥度和裙報(bào)告層體系森。稼①支僅通新過衛(wèi)罷生部茫頒布謎《處膀方管詳理辦宏法（鵝試行匪）》受和《團(tuán)醫(yī)院廣管理鈔評(píng)價(jià)看指南許（試潔行）吸》規(guī)許定驗(yàn)“診建立膛ME演報(bào)告霉制度始”佳是不塘夠的懇，必略須由苗國家暑組織逃有關(guān)月職能侵部門倉組建處一個(gè)散“堆安全調(diào)中心籍”嬌，負(fù)遍責(zé)建重立國山家藥怖物治疲療安塵全指煩標(biāo)，俯計(jì)劃京及實(shí)弱現(xiàn)計(jì)癥劃的鎖進(jìn)程曾，建砍設(shè)全龍國性鐮的報(bào)金告網(wǎng)灰絡(luò)系弦統(tǒng)和魄ME默數(shù)據(jù)百庫，附規(guī)定逝報(bào)告晶的內(nèi)惠容、竹途徑奪、方民式、校時(shí)限買，鼓惑勵(lì)醫(yī)籍務(wù)人勉員在續(xù)保密仁的情豪況下杯報(bào)告珠ME量，棚組建料ME遍報(bào)告座中心和，M