2022醫(yī)學(xué)課件呼吸系統(tǒng)主要癥狀

呼吸系統(tǒng)主要病癥邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科聞勝蘭第一頁，共一百一十四頁。發(fā)熱fever第二頁，共一百一十四頁。發(fā)熱的概念

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。第三頁，共一百一十四頁。一、正常體溫與生理變異正常人體溫一般為36-37℃左右24小時內(nèi)體溫波動范圍一般<1℃，下午較高，運動、進餐及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人第四頁，共一百一十四頁。二、發(fā)生機制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素1、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱調(diào)定點上移第五頁，共一百一十四頁。2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少：廣泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等第六頁，共一百一十四頁。三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染急性或慢性，局部或全身第七頁，共一百一十四頁。2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反響：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等第八頁，共一百一十四頁。非感染性發(fā)熱自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。原發(fā)性低熱：屬體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫波動范圍<0.5度。感染后低熱：原有的感染已治愈，但低熱不退，系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能未恢復(fù)正常，夏季低熱：僅發(fā)生于夏季，秋季好轉(zhuǎn)，反復(fù)出現(xiàn)，屬體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，生理性低熱：屬于正常生理變異范圍，如精神緊張、劇烈運動后，月經(jīng)前及妊娠初期第九頁，共一百一十四頁。四、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上第十頁，共一百一十四頁。2.發(fā)熱的臨床過程及特點〔1〕體溫上升期驟升型：體溫幾小時內(nèi)達39-40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達頂峰，如結(jié)核。第十一頁，共一百一十四頁?！?〕高熱期體溫達頂峰后保持一定時間〔3〕體溫下降期驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓，如大葉性肺炎、瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。第十二頁，共一百一十四頁。五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)〔形狀〕稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第十三頁，共一百一十四頁。1.稽留熱〔continuedfever)體溫恒定地維持在39-40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第十四頁，共一百一十四頁。4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第十五頁，共一百一十四頁。2、馳張熱〔remittentfever)

體溫常在39?以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎及化膿性炎癥等。第十六頁，共一百一十四頁。4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十七頁，共一百一十四頁。3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達頂峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第十八頁，共一百一十四頁。4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十九頁，共一百一十四頁。4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次。常見于布魯菌病。第二十頁，共一百一十四頁。4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第二十一頁，共一百一十四頁。5、不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第二十二頁，共一百一十四頁。4039383736不規(guī)那么熱1234567891011121314151617天數(shù)第二十三頁，共一百一十四頁。以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個體反響性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。第二十四頁，共一百一十四頁。六、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反響等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。第二十五頁，共一百一十四頁。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。第二十六頁，共一百一十四頁。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。第二十七頁，共一百一十四頁。七、問診要點起病時間、季節(jié)、起病情況〔緩急〕、病程、熱度上下、頻度〔間隙性或持續(xù)性〕、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)病癥詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等?；疾∫詠硪话闱闆r診治經(jīng)過傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等第二十八頁，共一百一十四頁?？人?、咳痰

coughandexpectoration第二十九頁，共一百一十四頁。概念咳嗽是人體的一種保護性反射動作。通過咳嗽可去除呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進入呼吸道的異物。頻繁的、刺激性的咳嗽那么失去保護性意義，成為臨床病征。劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，自發(fā)性氣胸咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外第三十頁，共一百一十四頁?？人缘牟∫蚝粑兰膊。貉装Y、異物、刺激性氣體吸入、腫瘤、出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。胸膜疾?。褐写罅啃厍环e液、氣胸刺激胸膜→咳嗽心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液滲出刺激肺泡壁或支氣管黏膜→咳嗽胃食管反流?。嚎芍驴人韵袠猩窠?jīng)因素第三十一頁，共一百一十四頁。呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出?？人缘陌l(fā)病機理第三十二頁，共一百一十四頁?？人詣幼飨瓤焖俣虝何鼩怆跸陆德曢T關(guān)閉呼氣肌和腹肌快速收縮肺內(nèi)壓快速上升聲門突然開放肺內(nèi)高壓氣流噴射而出沖擊聲門，發(fā)出咳嗽動作分泌物或異物隨之排出第三十三頁，共一百一十四頁?？忍悼忍凳峭ㄟ^咳嗽動作將呼吸道內(nèi)的分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。呼吸道遭受刺激時，黏膜充血水腫，粘液分泌增多，毛細血管通透性增加，漿液滲出痰液中可含有RBC、WBC、巨噬細胞、纖維蛋白等第三十四頁，共一百一十四頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)：〔1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。〔2〕濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液〔氣管滲出物〕，見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核。第三十五頁，共一百一十四頁。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：〔1〕驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等〕〔2〕慢性咳嗽：慢支、支擴、胃食管返流、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合癥等〔3〕發(fā)作性咳嗽：〔百日咳、腫瘤等〕〔4〕夜間咳嗽：哮喘、慢性心衰、肺結(jié)核等〔5〕清晨或體位改變時咳嗽：慢支、支擴、肺膿腫等第三十六頁，共一百一十四頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性〔1〕咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等〔2〕犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等〔3〕金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等〔4〕咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第三十七頁，共一百一十四頁。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性〔四層痰〕漿液血性、血性鐵銹色痰〔肺炎球菌〕、粉紅色乳狀痰〔金葡菌〕灰綠色/紅磚色痰〔克雷伯桿菌〕痰量：少量、中量、大量每日痰量達數(shù)百至上千ml漿液泡沫痰，是彌漫型細支氣管肺泡癌特征第三十八頁，共一百一十四頁。第三十九頁，共一百一十四頁。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽、咳痰時伴隨病癥或體征〔1〕咳嗽咳痰伴發(fā)熱〔感染性呼吸道炎癥等〕〔2〕咳嗽伴胸痛〔感染性炎癥、腫瘤、氣胸等〕〔3〕咳嗽咳痰伴體重減輕〔結(jié)核、腫瘤等〕〔4〕咳嗽伴咯血〔結(jié)核、腫瘤、炎癥等〕〔5〕咳嗽伴呼吸困難〔心肺疾患、氣胸、胸腔積液等〕〔6〕咳嗽伴哮鳴音〔支哮、氣道異物、心性哮喘等〕〔7〕咳嗽咳痰伴杵狀指〔趾〕：支擴、肺膿腫、腫瘤等第四十頁，共一百一十四頁。問診要點發(fā)病年齡，咳嗽時間長短和節(jié)律嚴重程度是否有痰職業(yè)史是否吸煙服藥史第四十一頁，共一百一十四頁。咯血hemoptysis第四十二頁，共一百一十四頁。咯血〔hemoptysis〕是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者咯血量的多少與疾病的嚴重程度并不完全一致喉定義第四十三頁，共一百一十四頁?？谇慌c鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別第四十四頁，共一百一十四頁。病因支氣管疾?。褐夤軘U張、腫瘤、結(jié)核肺部病變；結(jié)核、肺炎、化膿癥、肺梗死，肺隔離癥心血管病變；二狹、房缺、動脈導(dǎo)管未閉。全身性病變：血液病、急性傳染病、免疫系統(tǒng)疾病、韋格納肉芽腫病、肺出血腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、DIC等其他：30%病因不明第四十五頁，共一百一十四頁。支氣管疾病：支氣管擴張癥病因與發(fā)病機制第四十六頁，共一百一十四頁。肺結(jié)核肺部疾?。旱谒氖唔?，共一百一十四頁。支氣管肺癌第四十八頁，共一百一十四頁。肺炎第四十九頁，共一百一十四頁。肺隔離癥第五十頁，共一百一十四頁。二尖瓣狹窄、先心等導(dǎo)致肺淤血肺泡壁毛細血管破裂心血管疾?。鹤蠓看?，心腰膨出，左室大，梨形心第五十一頁，共一百一十四頁。血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。旱谖迨摚惨话僖皇捻?。支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制第五十三頁，共一百一十四頁。毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病第五十四頁，共一百一十四頁。肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病第五十五頁，共一百一十四頁。小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：＞500ml/d或一次咯血100-500為大咯血

咯血量的估計第五十六頁，共一百一十四頁。咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺堵塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌第五十七頁，共一百一十四頁。伴隨病癥伴發(fā)熱：多見于肺內(nèi)炎癥；伴膿臭痰：多見于肺膿腫、支擴伴感染；伴血尿：肺出血一腎炎綜合征；伴皮膚粘膜出血：血液病、出血熱、肺鉤端螺旋體病等；伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌等伴關(guān)節(jié)痛：結(jié)締組織病。長期臥床、創(chuàng)傷等突然出現(xiàn)咯血伴呼吸困難、嗆咳、胸痛、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音要考慮肺栓塞第五十八頁，共一百一十四頁。咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前病癥喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反響堿性酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別第五十九頁，共一百一十四頁。咯出的還是嘔出的咯血量咯血的顏色是否伴有咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨病癥生活史問診要點第六十頁，共一百一十四頁?！睤yspnea〕呼吸困難第六十一頁，共一百一十四頁。定義病人主觀上感覺空氣缺乏、呼吸費力和不適，客觀上出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和(或)深度的改變，嚴重者出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸肌也參與呼吸活動。第六十二頁，共一百一十四頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣〔氧〕肺心血病因分類第六十三頁，共一百一十四頁。

通氣--換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病第六十四頁，共一百一十四頁。各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)第六十五頁，共一百一十四頁。呼吸中樞功能障礙癔病----神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素第六十六頁，共一百一十四頁。

代謝疾病藥物中毒氣體五、血液病四、中毒第六十七頁，共一百一十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機制第六十八頁，共一百一十四頁。類型時像特點病因吸氣性吸氣吸氣時間延長上氣道梗阻呈三凹征呼氣性呼氣呼氣時間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣BS異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類第六十九頁，共一百一十四頁。吸氣性呼吸困難病因：喉或大氣管狹窄與阻塞，如喉頭水腫、氣管內(nèi)異物。特點：吸氣時間明顯延長，吸氣顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征〞，常同時伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴?！叭颊鳕暿侵府?dāng)上呼吸道狹窄與阻塞時，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。第七十頁，共一百一十四頁。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征第七十一頁，共一百一十四頁。呼氣性呼吸困難病因：支氣管、細支氣管不完全阻塞，肺泡壁彈性降低，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。特點：呼氣時間延長或緩慢，呼氣費力，可伴哮喘音。第七十二頁，共一百一十四頁?；旌闲院粑щy病因：肺換氣面積減少和通氣障礙，見于廣泛肺實質(zhì)和肺間質(zhì)病變，如重癥肺炎、氣胸等。特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。第七十三頁，共一百一十四頁。左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制

肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難

第七十四頁，共一百一十四頁?；顒訒r出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕〔回心血量↓膈肌位置↓〕強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘左心衰竭呼吸困難特點第七十五頁，共一百一十四頁。肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功↓心肌供血↓夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰

機制：1.迷走神經(jīng)↑2.回心血量↑夜間陣發(fā)性呼吸困難第七十六頁，共一百一十四頁。體循環(huán)淤血

右心房輿上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制第七十七頁，共一百一十四頁。

中毒性呼吸困難

酸中毒時，出現(xiàn)深快而規(guī)那么的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸(Kussmaul呼吸)。嗎啡、巴比妥類藥物、有機磷農(nóng)藥中毒時，呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢。第七十八頁，共一百一十四頁。機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點:呼吸深長而規(guī)那么，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭〔尿毒癥〕糖尿病酮癥酸中毒酸中毒性深大呼吸〔kussmaul呼吸〕第七十九頁，共一百一十四頁。神經(jīng)、精神性呼吸困難重癥顱腦疾病如腦出血時，呼吸慢而深，常伴有呼吸節(jié)律的改變。精神因素如癔病，受精神或心理因素的影響，呼吸頻速淺表，常因通氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木或手足搐搦。第八十頁，共一百一十四頁。血液源性呼吸困難

重癥貧血，呼吸急促、心率增快機制：貧血時，RBC數(shù)量下降，RBC攜O2量↓，血氧含量↓-呼吸頻率↑缺血與BP↓—刺激呼吸中樞—呼吸頻率↑第八十一頁，共一百一十四頁。1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，肺炎4.伴咳嗽咳膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴咳粉紅色泡沫痰：急性左心衰

伴隨病癥與疾病第八十二頁，共一百一十四頁。顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——重癥肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷第八十三頁，共一百一十四頁。問診要點起病方式：有無誘因有無藥物或毒物接觸史呼吸困難發(fā)生在吸氣相還是呼氣相與活動及體位的關(guān)系發(fā)生的時間：晝夜的區(qū)別。第八十四頁，共一百一十四頁。發(fā)紺cyanosis第八十五頁，共一百一十四頁。定義血液中復(fù)原血紅蛋白增多，>50g/L或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚和粘膜彌漫性青紫多發(fā)生于皮膚較薄、色素較少、毛細血管豐富的部位如舌、口唇、指端等全身性局部性第八十六頁，共一百一十四頁。病因與發(fā)生機制一、血液中復(fù)原血紅蛋白增多：當(dāng)毛細血管內(nèi)復(fù)原血紅蛋白量>50g/L時，可出現(xiàn)發(fā)紺。主要因心肺疾病所致二、異常血紅蛋白血癥第八十七頁，共一百一十四頁。病因發(fā)病機制中心性發(fā)紺：肺性發(fā)紺：見于呼吸道阻塞、肺炎等。心性發(fā)紺：見于Fallot四聯(lián)癥等。是由于肺內(nèi)分流所致周圍性發(fā)紺：周圍組織缺氧：多見于右心功能不全；局部靜脈病變等動脈缺血：常見于嚴重休克，脈管炎?；旌闲园l(fā)紺：常見于心功能不全。第八十八頁，共一百一十四頁。病因與發(fā)生機制異常血紅蛋白血癥藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒：如亞硝酸鹽、氯酸鉀及磺胺類藥物中毒、進食大量含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜等。硫化血紅蛋白血癥：上述原因如同時有便秘或服用硫化物，可生成硫化血紅蛋白血癥。第八十九頁，共一百一十四頁。臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺：全身性；皮膚溫暖；按摩或加溫后，發(fā)紺無消褪?？砂橛需茽钪?趾)及紅細胞增多。周圍性發(fā)紺：局限性，表現(xiàn)為肢體末梢如肢端、耳垂與鼻尖等與下垂部位發(fā)紺；皮膚冰冷；按摩或加溫后，發(fā)紺可減輕或消失。異常血紅蛋白血癥：雖有發(fā)紺，但一般不出現(xiàn)呼吸困難第九十頁，共一百一十四頁。伴隨病癥伴呼吸困難：嚴重心、肺疾病。伴杵狀指：Fallot四聯(lián)癥等。急性發(fā)紺伴有意識障礙：見于急性心力衰竭、肺炎、休克、藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒等。慢性發(fā)紺見于COPD，肺纖維化和高鐵血紅蛋白血癥4.伴蹲踞：是Fallot四聯(lián)癥典型表現(xiàn)。第九十一頁，共一百一十四頁。問診要點誘因：出生時即出現(xiàn)發(fā)紺，伴有蹲踞史，提示先心起病的急緩：急性發(fā)紺，考慮：心梗，氣胸，肺栓塞、大氣道阻塞；慢性考慮COPD，肺纖維化有無伴發(fā)呼吸困難：注意肢體溫度是否全身發(fā)紺第九十二頁，共一百一十四頁。胸痛Chestpain第九十三頁，共一百一十四頁。病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF〕門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病由于個體的痛閾差異較大，胸痛的程度并不能反響原發(fā)疾病的嚴重程度第九十四頁，共一百一十四頁。病因發(fā)病機制胸壁疾?。簬畎捳?、非特異性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、頸椎病心血管疾病：心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌炎、急性心包炎、主動脈夾層等呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺炎，氣胸、縱隔疾?。嚎v隔炎、食管炎、食道癌其他：膈下膿腫、肝癌、肝膿腫等第九十五頁，共一百一十四頁。帶狀皰疹病毒初次感染人體后在體內(nèi)大量增殖，形成病毒血癥，散布全身，導(dǎo)致人體發(fā)生水痘。水痘愈后病毒持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)中，成年后由于機體免疫力下降及理化因素刺激，潛伏病毒被激活，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。再活動的病毒可沿神經(jīng)軸突至支配的皮膚細胞增殖，于是此神經(jīng)節(jié)支配的皮區(qū)出現(xiàn)一串帶狀的皰疹第九十六頁，共一百一十四頁。第九十七頁，共一百一十四頁。胸壁疾病引起胸痛的特點疼痛部位固定，病變處有壓痛胸廓活動時疼痛加重，多由炎癥外傷等引起帶狀皰疹沿一側(cè)肋間神經(jīng)排列的成簇小水泡，不越過正中線；第九十八頁，共一百一十四頁。牽涉痛〔放射痛〕各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死等可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。非胸部內(nèi)臟疾病也引起胸痛，是由于病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，也就是說來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱為放射痛如心絞痛時出現(xiàn)心前區(qū)、左肩部左頸部位疼痛、牙疼。第九十九頁，共一百一十四頁。放射性疼痛來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，可產(chǎn)生局部疼痛還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛第一百頁，共一百一十四頁。心血管疾病胸痛特點心絞痛和心梗疼痛位于心前區(qū)，胸骨后，多數(shù)由于勞累引起或加重，心絞痛在休息后可緩解可有放射痛；主動脈夾層疼痛位于胸背部，向下放射；第一百零一頁，共一百一十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病纖維素性胸膜炎疼痛最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎

可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??；滲出性胸膜炎

隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。第一百零二頁，共一百一十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病自發(fā)性氣胸突然一側(cè)劇烈胸痛，多為鋒利刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。伴有呼吸困難及氣胸的體征，局部積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。第一百零三頁，共一百一十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞與肺梗死突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡第一百零四頁，共一百一十四頁。精神性胸痛表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部