普一君造口的并發(fā)癥及護(hù)理

腸造口的并發(fā)癥及護(hù)理普一王靜君2015-7-12當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)腸造口定義及目的為挽救生命而短暫或永久性地將小腸或結(jié)腸拉出腹壁形成的人工開口，用于排泄糞便。重建正常的排泄功能延長患者生命改善并提升患者生活質(zhì)量當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)美麗的腸造口外觀

腸黏膜

高度

周圍皮膚造口周圍并發(fā)癥造口并發(fā)癥當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)腸造口并發(fā)癥1.腸造口缺血壞死2.造口出血3.造口水腫4.造口皮膚粘膜分離5.造口粘膜肉芽腫6.造口回縮、凹陷7.造口狹窄8.造口脫垂9.造口旁疝當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口周圍皮膚并發(fā)癥刺激性皮炎過敏性皮炎毛囊炎放射性皮炎造口周圍膿腫、增生、感染機(jī)械性創(chuàng)傷腫瘤轉(zhuǎn)移臍周靜脈曲張常見當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)

腸造口出血常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)原因：手術(shù)時(shí)止血不足患者有凝血障礙滲血多后期出現(xiàn)大出血物理性刺激腫瘤復(fù)發(fā)門脈高壓當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口出血處理措施少量，用棉球或紗布稍加壓迫即可止血。若出血較多較頻，可以用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩?，用云南白藥粉外敷及藻酸鹽的應(yīng)用。更多的出血?jiǎng)t可能需要拆開1~2針粘膜皮膚縫線，找尋出血點(diǎn)加以鉗扎，徹底止血。檢查血液凝血功能回腸造口：排便早、稀便、不利于觀察，注意氣味：含血多的有腥臭味當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)腸造口缺血壞死手術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈腸造口腹壁開口過?。▔浩饶c系膜邊緣動(dòng)脈）或縫合過緊因腸梗阻引起腸腫脹導(dǎo)致腸壁長期缺氧提出腸管時(shí)牽拉力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管。造口脫垂、粘膜摩擦、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化原因：血液供應(yīng)不足早期并發(fā)癥,常發(fā)生在術(shù)后24~48小時(shí)。當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)腸造口缺血檢查紙要撕除當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口缺血壞死的觀察（透光實(shí)驗(yàn)）

檢查腸腔血運(yùn)情況、壞死的深度和廣度，測(cè)量記錄造口腸管壞死深度。1、指診：探查造口開口方向2、玻璃試管涂液體石蠟3、手電筒垂直照射觀察當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)腸造口缺血觀察及措施每日檢查造口情況（使用透明袋）黏膜暗紅色或紫色時(shí)，應(yīng)將圍繞造口的碘紡紗拆除，解除所有壓迫的物品部分壞死可等待壞死組織脫落完全壞死應(yīng)盡快手術(shù)重建腸造口

1、做好皮膚粘膜分離的處理2、做好防造口回縮和狹窄的預(yù)防處理當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口水腫常發(fā)生于術(shù)后早期，腸造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。原因手術(shù)初期低蛋白血癥腹壁開口過小腹壁沒有按層次縫合支撐棒壓力過大底盤內(nèi)圈減裁過小后期出現(xiàn)造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)全身水腫時(shí)當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口水腫—護(hù)理措施手術(shù)后自然恢復(fù)補(bǔ)充血清蛋白緩解腸管狹窄，必要時(shí)可間斷拆開

周圍縫線減壓可使用硫酸鎂濕敷20分鐘每日兩次或3%高滲鹽水濕敷使用剪裁口較大的兩件式造口袋

避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)嚴(yán)密觀察造口的顏色，避免導(dǎo)致造口缺血壞死當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口皮膚粘膜分離腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常發(fā)生于造口術(shù)后早期。原因腸造口粘膜部分壞死腸造口粘膜縫線脫落、縫合不恰當(dāng)，縫的太少，對(duì)縫線敏感或吸收不好腹壓過高縫合處感染營養(yǎng)不良糖尿病常期使用類固醇藥物當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口皮膚黏膜分離局部處理傷口清洗與清創(chuàng)使用生理鹽水徹底沖洗傷口使用鑷子對(duì)壞死組織進(jìn)行刮擦清除松軟的壞死組織再次用生理鹽水棉球擦洗傷口使用無菌紗布抹干當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)敷料的選擇及造口袋的粘貼：藻酸鹽敷料填塞到傷口的基底部外層使用防漏條兩件式凸面透明開口袋：

造口底板的開口按照造口的形狀裁剪配上腰帶造口開口處放一塊紗布成條狀

當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)每天觀察造口的顏色、血運(yùn)

及傷口是否已被滲漏;根據(jù)滲漏的情況更換敷料及造口袋，換藥時(shí)重新評(píng)估傷口。一般1-2天更換，至傷口好轉(zhuǎn)后3-4天更換。當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)藻酸鹽敷料填塞外層使用防漏條兩件式凸面底盤透明袋紗條當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口粘膜肉芽腫原因：縫線剌激排異反應(yīng)堅(jiān)硬造口底盤剌激造口邊緣

發(fā)生在粘膜與皮膚交界處息肉樣良性組織，易出血（與增生相鑒別）

措施：檢查造口縫線，拆除縫線正確量度造口底板尺寸，用手撫平邊緣，避免經(jīng)常摩擦硝酸銀點(diǎn)灼，一般3-5天一次或分次噴灑保護(hù)粉（評(píng)估凝血功能、注意觀察、做好止血）當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口狹窄表現(xiàn)：1、造口皮膚開口細(xì)小，難于看見黏膜2、造口皮膚開口正常，指診時(shí)腸管周圍組織緊縮、手指難于進(jìn)入3、容易造成排空不暢原因：

造口周邊愈合不良，引致疤痕組織攣縮手術(shù)時(shí)腹壁內(nèi)肌肉層及皮膚開口過小克隆氏病復(fù)發(fā)腫瘤壓迫腸管（造口周圍或造口邊緣有腫瘤）不是一期愈合而形成瘢痕組織收縮當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口狹窄—護(hù)理措施患者無主訴不適或者不影響排便的情況下，多采用保守治療：

患者多攝取纖維素高的食物避免難消化的食物

手指擴(kuò)“肛”造口(輕癥)一般腸造口術(shù)后2-3天開始，食指戴手套，涂潤滑劑

輕輕插入造瘺口2-3cm,停留5-10分鐘,注意手指插入后不應(yīng)做旋轉(zhuǎn),以免造口

黏膜出血，每天1次,需堅(jiān)持長期進(jìn)行，避免暴力。降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口灌腸、緩瀉劑(輕癥).留意是否有便秘，糞便堵塞腸造口，可服瀉藥。外科手術(shù)治療(嚴(yán)重)。

飲食指導(dǎo)擴(kuò)肛治療當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口回縮造口凹陷造口回縮造口凹陷當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口回縮、凹陷--原因腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力。腸系膜過短而有張力造口周邊縫線固定不牢或縫線過早脫落造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成。環(huán)狀造口的支架過早除去體重急劇增加回腸造口最為常見體內(nèi)繼發(fā)的惡性腫瘤快速成長當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口回縮、凹陷--處理控制體重（鍛煉、調(diào)節(jié)飲食）程度較輕者可使用防漏膏進(jìn)行填補(bǔ)皮膚有損傷者，可用皮膚保護(hù)粉或無痛保護(hù)膜使用凸面底盤、腰帶乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法問題嚴(yán)重可考慮手術(shù)重建腸造口當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口凹陷、回縮造口袋選擇

1.使用凸面底盤

2.沒有凸面底盤時(shí)使用防漏條、防漏膏

當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口脫垂--分類腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可由數(shù)厘米至10~20厘米造口脫垂既可發(fā)生于單腔造口，也可發(fā)生于袢式造口：既可發(fā)生于結(jié)腸造口，也可發(fā)生于回腸造口和泌尿造口。多發(fā)生于袢式造口，脫出的部分往往為造口的遠(yuǎn)端腸袢。當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口脫垂發(fā)生的原因患者自身的原因手術(shù)的原因造口位置造口技術(shù)當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口脫垂--處理減輕腹壓、保護(hù)腸造口粘膜、造口發(fā)生嵌頓需急診手術(shù)。禁忌使用卡環(huán)式造口（一件式或無卡環(huán)兩件式）雙腔造口遠(yuǎn)端送回縫合脫垂部分手法回納腹腔--腹壓存在可NS紗布覆蓋保護(hù)，放松鎮(zhèn)靜后回納。單腔乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸造口排出大便成形時(shí)，可先將奶嘴穿2-3小洞，塞住腸造口處，餐后30分鐘拿出排便后，繼續(xù)塞住。積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病術(shù)后3-6個(gè)月避免提重物當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口旁疝原因造口位于腹直肌外筋膜開口過大腹部肌肉軟弱腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)，腹壁簿弱持續(xù)性腹壓增高當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口旁疝措施：術(shù)后使用造口腹帶減輕腹壓重新選擇合適的造口袋較軟的造口底板。告知腸梗阻的癥狀和體征觀察造口粘膜顏色慎重辨別疝與腫瘤復(fù)發(fā)不宜結(jié)腸灌洗必要時(shí)考慮手術(shù)治療解釋原因，心理輔導(dǎo)當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)造口旁疝腹帶，正確的佩戴方法

當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)刺激性皮炎自我護(hù)理技巧問題體形改變由于造口排泄物持續(xù)刺激造口周圍皮膚引起表皮脫落所致，是最常見的并發(fā)癥之一當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)刺激性皮炎--處理分析導(dǎo)致原因并去除原因治療皮膚問題重新指導(dǎo)病人選擇造口用品用造口粉或吸收性敷料戌嚴(yán)重?fù)p傷部位指導(dǎo)病人正確的黏貼技術(shù)避免刺激性用品禁用類固醇藥物當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)刺激性皮炎的治療護(hù)膚粉+護(hù)膚膜+防漏膏+合適的造口袋+恰當(dāng)?shù)膿Q袋技巧當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)過敏性皮炎粘貼部位或整個(gè)造口袋有模板樣的印記過敏原:造口袋本身、粘合劑藥物皮膚護(hù)理產(chǎn)品處理詢問過敏史--去掉過敏原若過敏嚴(yán)重原因不明，可能需做Patch試驗(yàn)(將不同品種造口袋的豬油膏剪一小塊貼在對(duì)側(cè)腹部做好標(biāo)記，看對(duì)哪種過敏)更換另一系列造口用品外用類固醇藥物，Qid或Bid,涂藥10分鐘后，再用清水洗，干后帖袋情況不改善，可能需要由皮膚科醫(yī)生診治對(duì)所有產(chǎn)品過敏，如果適合灌洗則可采用灌洗當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期一\2點(diǎn)毛囊炎原因：由于毛囊損傷，受細(xì)菌感染所致：常見菌種金黃色葡萄球菌；外觀：豆樣膿包或紅色突起與悶熱、流汗、壓力、患者體毛多有關(guān)除去造口周圍皮膚的毛發(fā)方法不恰當(dāng)、剃毛太頻密傷害毛囊撕除造口袋的方法不正確措施：評(píng)估患者除去毛發(fā)之技巧：剪刀將毛發(fā)剪平，避免傷到毛囊評(píng)估患者撕脫造口袋之技巧：一手按壓皮膚、一手緩慢撕除底盤，避免皮膚拉扯疼痛用弱酸性沐浴乳，清潔時(shí)輕柔、由外向內(nèi)環(huán)狀清潔除去膿瘡嚴(yán)重者需要使用抗生素當(dāng)前第37頁\共