中國糖尿病患者的白內障圍手術期防治策略專家共識(2020年)

中國糖尿病患者的白內障圍手術期防治策略專家共識(2020年)主講人：張明媚新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科眼科學碩士，副主任醫(yī)師

2016年被聘任為眼科學副主任醫(yī)師。任中國微循環(huán)學會眼科專業(yè)委員會青年委員會常委、中華醫(yī)學會新疆分會眼科眼底病學組成員。從事眼科臨床，教學、科研10余年，對眼科常見病、多發(fā)病的診治有豐富的臨床經驗，擅長眼底病的診斷治療。發(fā)表專業(yè)論文10余篇，主持自治區(qū)級自然科學基金項目一項，參與國家級自然科學基金項目三項。白內障世界現(xiàn)狀從世界范圍來看，中國是白內障發(fā)病大國糖尿病世界現(xiàn)狀據2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，中國目前約1.16億人患有糖尿病糖尿病患者白內障手術難點：糖尿病患者白內障特點

糖尿病患者白內障發(fā)病特點：

發(fā)病時期更早

發(fā)病速率更快

患病率更高白內障在糖尿病患者中的發(fā)病率是非糖尿病的2-5倍

糖尿病患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高30%左右，手術難度大，并發(fā)癥處理復雜。

糖尿病患者常術前即伴有糖尿病視網膜病變(DR)

和黃斑水腫(DME)，手術時機抉擇很重要。

伴DME的患者人工晶狀體度數(shù)計算易有誤差。John

J

Harding

et

al.

Diabetes,

glaucoma,

sex,

and

cataract:

analysis

of

combined

data

from

two

case

control

studies.Britishg

Journal

of

Ophthalmology(1993)

糖尿病糖尿病性白內障發(fā)病機制：鑒于糖尿病性白內障患者眾多，且有手術難度大、并發(fā)癥多等問題，為規(guī)范此類手術的全程管理，中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組在既往國內外研究的基礎上，結合我國具體情況，經過認真、全面、充分的討論，達成以下共識，以供廣大眼科醫(yī)師在臨床工作中參考借鑒。目錄01

系統(tǒng)性疾病的控制02

手術時機的選擇03

圍手術期用藥04

并發(fā)癥預防及處理05

人工晶狀體的選擇06

術后隨訪Part

One系統(tǒng)疾病的控制01系統(tǒng)性疾病的控制—糖尿病控制情況與白內障發(fā)病率的關系

高血糖會加重晶體混濁，控制血糖可減緩白內障進展

晶體混濁度隨高血糖的積累而升高SATOSHI

KATO

et

al.

Glycemic

Control

and

Lens

Transparency

in

Patients

With

Type

1

Diabetes

Mellitus.

Am

J

Ophthalmol.

(2001)01系統(tǒng)性疾病的控制—術前血糖控制與術后并發(fā)癥發(fā)生率的關系

糖尿病患者控制糖化血紅蛋白有助于減少術后并發(fā)癥

黃斑囊樣水腫發(fā)生率

隨HbA1c升高而升高Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201701系統(tǒng)性疾病的控制—糖尿病術前血糖控制方法和白內障術后并發(fā)癥的關系術前快速降糖化血紅蛋白或未控制均會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險迅速降糖化未控制糖化長期控制糖化Chikako

Suto

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

diabetic

retinopathy

and

maculopathy.

Arch

Ophthalmol.

200601系統(tǒng)性疾病的控制

—共識建議日常血糖控制充分重視對糖尿病基礎疾病的控制，在內分泌科長期血糖監(jiān)測調控下，定期進行眼科隨診，具體參照《糖尿病視網膜病變防治專家共識》進行篩查與轉診。術前血糖和HbA1c控制目前國際和國內均缺乏相應標準和確切的循證醫(yī)學的證據。建議術前平穩(wěn)降低血糖及HbA1c，并充分參考患者既往血糖控制史以及全身情況。必要時可請內分泌科會診，協(xié)助調控術前血糖。建議：美國糖尿病協(xié)會推薦在外科手術時血糖值控制在5.5-10.0

mmol/L左右（依賴于過往血糖控制史）Part

Two手術時機的選擇02手術時機的選擇ICO國際指南2018版關于糖尿病患者白內障手術時機的建議:Wong

TY

et

al.

Guidelines

on

Diabetic

Eye

Care:

The

International

Council

of

Ophthalmology

Recommendations

forScreening,

Follow-up,

Referral,

and

Treatment

Based

on

Resource

Settings.

Ophthalmology,

2018白內障程度眼底情況方案輕度，視力下降不嚴重可清晰觀察暫不手術，觀察隨訪中度可見NPDR表現(xiàn)黃斑水腫可以先行格柵樣激光光凝治療或者抗VEGF藥物治療，再白內障手術重度影響眼底觀察先行白內障手術，再對眼底進行觀察治療，術前存在DME,可術前或術中抗VEGF針注射02手術時機的選擇結合ICO國際指南，本共識建議:Part

Three圍手術期用藥03圍手術期用藥

超聲乳化白內障手術圍手術期用藥參照《關于白內障圍手術期預防感染措施規(guī)范化的專

家建議（2013年）》、《我國白內障圍手術期非感染性炎癥反應防治專家共識（2015

年）》及《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識（2017年）》。

依病情使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）術前1周至術后6周，預防黃斑水腫及術中、術

后炎癥反應。

眼表條件不良者，可酌情加用人工淚液，嚴重者可綜合治療后行白內障手術。Part

Four并發(fā)癥預防及處理04并發(fā)癥預防與處理

–

瞳孔縮小

糖尿病患者術中更易出現(xiàn)瞳孔縮小的情況McNemar‘s

testP=0.016，配對檢驗說明糖尿病患者術中出現(xiàn)瞳孔縮小的患者顯著高于普通患者S

A

Mirza,

at

el.

Surgically

induced

miosis

during

phacoemulsification

in

patients

with

diabetes

mellitus.

Eye,

200304并發(fā)癥預防與處理

–

瞳孔縮小

術前使用NSAIDs可以預防術中瞳孔縮小

術中瞳孔大小對比及瞳孔縮小發(fā)生率對比Cervantes-Coste

G,

et

al.

Inhibition

of

surgically

induced

miosis

and

prevention

of

postoperative

macular

edemawith

nepafenac.

Clin

Ophthalmol,

200904并發(fā)癥預防與處理

–

瞳孔縮小

瞳孔縮小的預防及處理

術前常規(guī)行散瞳檢查，評估瞳孔條件；

術前合理選擇散瞳藥物，聯(lián)合使用NSAIDs藥物預防術中瞳孔縮小；

術中出現(xiàn)瞳孔縮小，可將腎上腺素按1:10

000~1:15

000稀釋后前房內

注射，并可推注粘彈劑協(xié)助擴大瞳孔，必要時可使用虹膜拉鉤或虹膜張

力環(huán)等機械擴瞳方式。04并發(fā)癥預防與處理

–

后囊膜破裂

糖尿病增加術中后囊膜破裂發(fā)生風險Salowi

MA,

Chew

FLM,

Adnan

TH,

et

al.

The

Malaysian

Cataract

Surgery

Registry:

risk

Indicators

for

posterior

capsular

rupture.Br

J

Ophthalmol,

201704并發(fā)癥預防與處理

–

后囊膜破裂

后囊膜破裂預防與處理

術中及時處理瞳孔縮小、前房過淺等增加手術難度的狀況；

可通過增加灌注、降低負壓的方式減少前房浪涌，保護后囊膜及其他眼部結構；

避免撕囊時出現(xiàn)放射狀撕裂，如已出現(xiàn)可使用囊膜剪處理小的前囊膜裂口，后

續(xù)手術操作盡量避開撕裂處。04并發(fā)癥預防與處理

–

角膜內皮細胞丟失過多

糖尿病患者術后角膜水腫更嚴重

角膜中心厚度(CCT)手術前后變化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并發(fā)癥預防與處理

–

角膜內皮細胞丟失過多

糖尿病患者術后內皮細胞丟失率更高

角膜內皮細胞密度（ECD）手術前后變化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并發(fā)癥預防與處理

–角膜內皮細胞丟失過多

術中角膜內皮細胞丟失過多的預防

要求術者有相對成熟的手術經驗；

輕柔操作，減少手術器械進出眼內的次數(shù)，縮短手術時間；

注意前房深度的維持和術中眼壓的穩(wěn)定；

可使用能起到保護角膜內皮細胞作用的粘彈劑和眼內灌注液。非糖尿病糖尿病組04術后1月術后1年術后4年PCO發(fā)生率

隨DR程度升高并發(fā)癥預防與處理

–

后發(fā)性白內障

糖尿病患者白內障術后PCO的發(fā)生率高于年齡相關性白內障04并發(fā)癥預防與處理

–

后發(fā)性白內障

后發(fā)性白內障的預防

術中對前、后囊膜進行拋光，減少晶狀體上皮細胞殘留；

選擇疏水性丙烯酸酯人工晶狀體；

術后相對延長NSAIDs類滴眼液的使用時間，抑制炎癥因子的釋放和作用。04并發(fā)癥預防與處理

–

黃斑囊樣水腫

糖尿病患者術后黃斑水腫發(fā)生率高于普通患者Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201704并發(fā)癥預防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術前NSAID使用可降低術后黃斑水腫發(fā)生率Singh

R,

Alpern

L,

Jaffe

GJ,

et

al.

Evaluation

of

nepafenac

in

prevention

of

macular

edema

following

cataract

surgery

inpatients

with

diabetic

retinopathy.

Clin

Ophthalmol,

2012術后黃斑厚度比較術后黃斑中心凹容積變化04Ylinen

P

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.Journal

of

Cataract

and

Refractive

Surgery,

2017并發(fā)癥預防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術后NSAID使用可降低術后黃斑水腫發(fā)生率術后黃斑視網膜厚度變化術后黃斑區(qū)視網膜厚度和黃斑中心凹容積對比04并發(fā)癥預防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術前注射抗VEGF可減輕術后黃斑水腫，提高術后視力

術前注射組術后視網膜水腫程度較對照組輕，術后視力在3月時優(yōu)于對照組Takamura

Y,

Kubo

E,

Akagi

Y.

Analysis

of

the

effect

of

intravitreal

bevacizumab

injection

on

diabetic

macular

edemaafter

cataract

surgery.

Ophthalmology,

200904并發(fā)癥預防與處理

–

黃斑囊樣水腫

白內障術中注射抗VEGF可減輕術后黃斑水腫，提高術后視力

術中雷珠單抗后術后視力與對照組對比

黃斑水腫情況對比Chae

JB

et

al.

Effect

of

combined

cataract

surgery

and

ranibizumab

injection

in

postoperative

macular

edema

innonproliferative

diabetic

retinopathy.

Retina,

201404并發(fā)癥預防與處理

–黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫的預防

圍手術期使用NSAIDs類藥物滴眼，阻斷前列腺素的生成，減少毛細血管向周邊

組織間隙的滲液；

對于術前合并有DME的患者，可玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質激素（需

排除青光眼病史）。04并發(fā)癥預防與處理

–

加重原有DR和DME

術前即有DR的患者更容易加重原有DR和DME進展Suto

C

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

and

maculopathy

diabetic

retinopathy.Archives

of

Ophthalmology.

200604并發(fā)癥預防與處理

–加重原有DR和DME

預防原有DR和DME進展

對于術前已有激光治療指征且屈光介質透明度滿足激光治療要求的患者，應早

期行眼底光凝后再行白內障手術，或依病情先行抗VEGF注射治療；

術后嚴密觀察眼底情況變化，對新病情及時篩查處理。04并發(fā)癥預防與處理

–

干眼癥

糖尿病患者干眼發(fā)生率高，且術后干眼持續(xù)較久

白內障術后淚膜破裂時間對比Dogru

M

et

al.

Tear

function

and

ocular

surface

changes

in

noninsulin-dependent

diabetes

mellitus.

Ophthalmology,

2001Jiang

D

et

al.

Transient

Tear

Film

Dysfunction

after

Cataract

Surgery

in

Diabetic

Patients.

PLoS

One,

201604并發(fā)癥預防與處理

–干眼癥

術后干眼的預防

注重圍手術期眼表的檢查，根據眼表情況加用人工淚液；

術中可酌情使用角膜保護劑；

術后加強對淚膜和角膜上皮隨訪觀察，及時處理04并發(fā)癥預防與處理

–眼前節(jié)非感染性炎癥反應

糖尿病患者眼前節(jié)非感染性炎癥反應明顯強于正?；颊?/p>

前房閃輝定量檢測Takamura

Y

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataract

surgery

in

eyes

with

diabeticretinopathy04并發(fā)癥預防與處理

–眼前節(jié)非感染性炎癥反應

眼前節(jié)非感染性炎癥反應的控制及預防

在對眼前節(jié)的非感染性炎癥控制上，除使用糖皮質激素類，可于圍手術期加用

NSAIDs類滴眼液；

炎癥反應強烈的患者可于術后酌情散瞳以減少炎癥相關并發(fā)癥。04并發(fā)癥預防與處理

–囊袋皺縮綜合征

糖網患者術后囊袋皺縮發(fā)生率明顯較常人增高

囊袋阻滯發(fā)生率對比Takamura

Y,

Tomomatsu

T,

Arimura

S,

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataractsurgery

in

eyes

with

diabetic

retinopathy04并發(fā)癥預防與處理

–囊袋皺縮綜合征

囊袋皺縮綜合征的預防

連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不應小于5mm；

人工晶體植入前進行前囊膜拋光；

對于囊膜松弛的患者，可于人工晶狀體植入完畢后酌情擴大撕囊口；

發(fā)現(xiàn)前囊孔邊緣增殖機化有發(fā)生囊袋皺縮傾向者，應盡早應用YAG激光進行處

理，必要時手術介入。04并發(fā)癥預防與處理

–眼內炎

糖尿病患者白內障術后眼內炎發(fā)生率高于常人Mahmoud

Jabbarvand,

et

al.

Endophthalmitis

Occurring

after

Cataract

Surgery.

Ophthalmology.

201604并發(fā)癥預防與處理

–眼內炎

眼內炎的預防

手術結束時注意做好切口水密，保持切口良好密閉性；

圍手術期規(guī)范抗生素使用，必要時可據患者情況加用廣譜抗生素。Part

Five人工晶狀體的選擇05人工晶狀體的選擇糖尿病患者特點：

糖尿病患者后發(fā)障發(fā)生率高于常人

由于本身眼底病變，視功能條件較差

合并DME的患者，人工晶狀體度數(shù)測算易有誤差05人工晶狀體的選擇—IOL類型選擇

慎重使用特殊類型人工晶狀體

對于中度及以上視網膜病變患者，由于對比敏感度降低、自身視覺功能條件差，

特殊類型人工晶狀體效能十分有限；

糖尿病患者術后可能需進一步眼底激光治療，多焦人工晶狀體可能影響激光定位，

并且使激光能量分布有所衰減。05人工晶狀體的選擇—IOL材質選擇疏水性人工晶狀體可有效降低后發(fā)障發(fā)生率疏水性IOL

親水性IOLChang

A,

Kugelberg

M.

Posterior

capsule

opacification

9

years

after

phacoemulsification

with

a

hydrophobic

and

a

hydrophilic

intraocularlens.

European

Journal

of

Ophthalmology,

2017未行YAG激光的人數(shù)比例05人工晶狀體的選擇—IOL設計選擇銳利邊緣設計IOL有助于降低后發(fā)障發(fā)生率圓鈍邊緣IOL銳利邊緣IOL

同一患者左右眼分別植入不同

IOLFindl

O

et

al.

Long-term

effect

of

sha