中國糖尿病患者的白內(nèi)障圍手術(shù)期防治策略專家共識(2020年)

中國糖尿病患者的白內(nèi)障圍手術(shù)期防治策略專家共識(2020年)主講人：張明媚新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科眼科學(xué)碩士，副主任醫(yī)師

2016年被聘任為眼科學(xué)副主任醫(yī)師。任中國微循環(huán)學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)新疆分會(huì)眼科眼底病學(xué)組成員。從事眼科臨床，教學(xué)、科研10余年，對眼科常見病、多發(fā)病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長眼底病的診斷治療。發(fā)表專業(yè)論文10余篇，主持自治區(qū)級自然科學(xué)基金項(xiàng)目一項(xiàng)，參與國家級自然科學(xué)基金項(xiàng)目三項(xiàng)。白內(nèi)障世界現(xiàn)狀從世界范圍來看，中國是白內(nèi)障發(fā)病大國糖尿病世界現(xiàn)狀據(jù)2019年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，中國目前約1.16億人患有糖尿病糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)難點(diǎn)：糖尿病患者白內(nèi)障特點(diǎn)

糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)病特點(diǎn)：

發(fā)病時(shí)期更早

發(fā)病速率更快

患病率更高白內(nèi)障在糖尿病患者中的發(fā)病率是非糖尿病的2-5倍

糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高30%左右，手術(shù)難度大，并發(fā)癥處理復(fù)雜。

糖尿病患者常術(shù)前即伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)

和黃斑水腫(DME)，手術(shù)時(shí)機(jī)抉擇很重要。

伴DME的患者人工晶狀體度數(shù)計(jì)算易有誤差。John

J

Harding

et

al.

Diabetes,

glaucoma,

sex,

and

cataract:

analysis

of

combined

data

from

two

case

control

studies.Britishg

Journal

of

Ophthalmology(1993)

糖尿病糖尿病性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制：鑒于糖尿病性白內(nèi)障患者眾多，且有手術(shù)難度大、并發(fā)癥多等問題，為規(guī)范此類手術(shù)的全程管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組在既往國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體情況，經(jīng)過認(rèn)真、全面、充分的討論，達(dá)成以下共識，以供廣大眼科醫(yī)師在臨床工作中參考借鑒。目錄01

系統(tǒng)性疾病的控制02

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇03

圍手術(shù)期用藥04

并發(fā)癥預(yù)防及處理05

人工晶狀體的選擇06

術(shù)后隨訪Part

One系統(tǒng)疾病的控制01系統(tǒng)性疾病的控制—糖尿病控制情況與白內(nèi)障發(fā)病率的關(guān)系

高血糖會(huì)加重晶體混濁，控制血糖可減緩白內(nèi)障進(jìn)展

晶體混濁度隨高血糖的積累而升高SATOSHI

KATO

et

al.

Glycemic

Control

and

Lens

Transparency

in

Patients

With

Type

1

Diabetes

Mellitus.

Am

J

Ophthalmol.

(2001)01系統(tǒng)性疾病的控制—術(shù)前血糖控制與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系

糖尿病患者控制糖化血紅蛋白有助于減少術(shù)后并發(fā)癥

黃斑囊樣水腫發(fā)生率

隨HbA1c升高而升高Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201701系統(tǒng)性疾病的控制—糖尿病術(shù)前血糖控制方法和白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系術(shù)前快速降糖化血紅蛋白或未控制均會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)迅速降糖化未控制糖化長期控制糖化Chikako

Suto

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

diabetic

retinopathy

and

maculopathy.

Arch

Ophthalmol.

200601系統(tǒng)性疾病的控制

—共識建議日常血糖控制充分重視對糖尿病基礎(chǔ)疾病的控制，在內(nèi)分泌科長期血糖監(jiān)測調(diào)控下，定期進(jìn)行眼科隨診，具體參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》進(jìn)行篩查與轉(zhuǎn)診。術(shù)前血糖和HbA1c控制目前國際和國內(nèi)均缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和確切的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。建議術(shù)前平穩(wěn)降低血糖及HbA1c，并充分參考患者既往血糖控制史以及全身情況。必要時(shí)可請內(nèi)分泌科會(huì)診，協(xié)助調(diào)控術(shù)前血糖。建議：美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦在外科手術(shù)時(shí)血糖值控制在5.5-10.0

mmol/L左右（依賴于過往血糖控制史）Part

Two手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇02手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇ICO國際指南2018版關(guān)于糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的建議:Wong

TY

et

al.

Guidelines

on

Diabetic

Eye

Care:

The

International

Council

of

Ophthalmology

Recommendations

forScreening,

Follow-up,

Referral,

and

Treatment

Based

on

Resource

Settings.

Ophthalmology,

2018白內(nèi)障程度眼底情況方案輕度，視力下降不嚴(yán)重可清晰觀察暫不手術(shù)，觀察隨訪中度可見NPDR表現(xiàn)黃斑水腫可以先行格柵樣激光光凝治療或者抗VEGF藥物治療，再白內(nèi)障手術(shù)重度影響眼底觀察先行白內(nèi)障手術(shù)，再對眼底進(jìn)行觀察治療，術(shù)前存在DME,可術(shù)前或術(shù)中抗VEGF針注射02手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇結(jié)合ICO國際指南，本共識建議:Part

Three圍手術(shù)期用藥03圍手術(shù)期用藥

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期用藥參照《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專

家建議（2013年）》、《我國白內(nèi)障圍手術(shù)期非感染性炎癥反應(yīng)防治專家共識（2015

年）》及《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識（2017年）》。

依病情使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）術(shù)前1周至術(shù)后6周，預(yù)防黃斑水腫及術(shù)中、術(shù)

后炎癥反應(yīng)。

眼表?xiàng)l件不良者，可酌情加用人工淚液，嚴(yán)重者可綜合治療后行白內(nèi)障手術(shù)。Part

Four并發(fā)癥預(yù)防及處理04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

瞳孔縮小

糖尿病患者術(shù)中更易出現(xiàn)瞳孔縮小的情況McNemar‘s

testP=0.016，配對檢驗(yàn)說明糖尿病患者術(shù)中出現(xiàn)瞳孔縮小的患者顯著高于普通患者S

A

Mirza,

at

el.

Surgically

induced

miosis

during

phacoemulsification

in

patients

with

diabetes

mellitus.

Eye,

200304并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

瞳孔縮小

術(shù)前使用NSAIDs可以預(yù)防術(shù)中瞳孔縮小

術(shù)中瞳孔大小對比及瞳孔縮小發(fā)生率對比Cervantes-Coste

G,

et

al.

Inhibition

of

surgically

induced

miosis

and

prevention

of

postoperative

macular

edemawith

nepafenac.

Clin

Ophthalmol,

200904并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

瞳孔縮小

瞳孔縮小的預(yù)防及處理

術(shù)前常規(guī)行散瞳檢查，評估瞳孔條件；

術(shù)前合理選擇散瞳藥物，聯(lián)合使用NSAIDs藥物預(yù)防術(shù)中瞳孔縮小；

術(shù)中出現(xiàn)瞳孔縮小，可將腎上腺素按1:10

000~1:15

000稀釋后前房內(nèi)

注射，并可推注粘彈劑協(xié)助擴(kuò)大瞳孔，必要時(shí)可使用虹膜拉鉤或虹膜張

力環(huán)等機(jī)械擴(kuò)瞳方式。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

后囊膜破裂

糖尿病增加術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Salowi

MA,

Chew

FLM,

Adnan

TH,

et

al.

The

Malaysian

Cataract

Surgery

Registry:

risk

Indicators

for

posterior

capsular

rupture.Br

J

Ophthalmol,

201704并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

后囊膜破裂

后囊膜破裂預(yù)防與處理

術(shù)中及時(shí)處理瞳孔縮小、前房過淺等增加手術(shù)難度的狀況；

可通過增加灌注、降低負(fù)壓的方式減少前房浪涌，保護(hù)后囊膜及其他眼部結(jié)構(gòu)；

避免撕囊時(shí)出現(xiàn)放射狀撕裂，如已出現(xiàn)可使用囊膜剪處理小的前囊膜裂口，后

續(xù)手術(shù)操作盡量避開撕裂處。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過多

糖尿病患者術(shù)后角膜水腫更嚴(yán)重

角膜中心厚度(CCT)手術(shù)前后變化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過多

糖尿病患者術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失率更高

角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（ECD）手術(shù)前后變化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并發(fā)癥預(yù)防與處理

–角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過多

術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過多的預(yù)防

要求術(shù)者有相對成熟的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；

輕柔操作，減少手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間；

注意前房深度的維持和術(shù)中眼壓的穩(wěn)定；

可使用能起到保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞作用的粘彈劑和眼內(nèi)灌注液。非糖尿病糖尿病組04術(shù)后1月術(shù)后1年術(shù)后4年P(guān)CO發(fā)生率

隨DR程度升高并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

后發(fā)性白內(nèi)障

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生率高于年齡相關(guān)性白內(nèi)障04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

后發(fā)性白內(nèi)障

后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防

術(shù)中對前、后囊膜進(jìn)行拋光，減少晶狀體上皮細(xì)胞殘留；

選擇疏水性丙烯酸酯人工晶狀體；

術(shù)后相對延長NSAIDs類滴眼液的使用時(shí)間，抑制炎癥因子的釋放和作用。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

黃斑囊樣水腫

糖尿病患者術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率高于普通患者Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201704并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術(shù)前NSAID使用可降低術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率Singh

R,

Alpern

L,

Jaffe

GJ,

et

al.

Evaluation

of

nepafenac

in

prevention

of

macular

edema

following

cataract

surgery

inpatients

with

diabetic

retinopathy.

Clin

Ophthalmol,

2012術(shù)后黃斑厚度比較術(shù)后黃斑中心凹容積變化04Ylinen

P

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.Journal

of

Cataract

and

Refractive

Surgery,

2017并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術(shù)后NSAID使用可降低術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率術(shù)后黃斑視網(wǎng)膜厚度變化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和黃斑中心凹容積對比04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

黃斑囊樣水腫

術(shù)前注射抗VEGF可減輕術(shù)后黃斑水腫，提高術(shù)后視力

術(shù)前注射組術(shù)后視網(wǎng)膜水腫程度較對照組輕，術(shù)后視力在3月時(shí)優(yōu)于對照組Takamura

Y,

Kubo

E,

Akagi

Y.

Analysis

of

the

effect

of

intravitreal

bevacizumab

injection

on

diabetic

macular

edemaafter

cataract

surgery.

Ophthalmology,

200904并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

黃斑囊樣水腫

白內(nèi)障術(shù)中注射抗VEGF可減輕術(shù)后黃斑水腫，提高術(shù)后視力

術(shù)中雷珠單抗后術(shù)后視力與對照組對比

黃斑水腫情況對比Chae

JB

et

al.

Effect

of

combined

cataract

surgery

and

ranibizumab

injection

in

postoperative

macular

edema

innonproliferative

diabetic

retinopathy.

Retina,

201404并發(fā)癥預(yù)防與處理

–黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫的預(yù)防

圍手術(shù)期使用NSAIDs類藥物滴眼，阻斷前列腺素的生成，減少毛細(xì)血管向周邊

組織間隙的滲液；

對于術(shù)前合并有DME的患者，可玻璃體腔注射抗VEGF藥物或糖皮質(zhì)激素（需

排除青光眼病史）。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

加重原有DR和DME

術(shù)前即有DR的患者更容易加重原有DR和DME進(jìn)展Suto

C

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

and

maculopathy

diabetic

retinopathy.Archives

of

Ophthalmology.

200604并發(fā)癥預(yù)防與處理

–加重原有DR和DME

預(yù)防原有DR和DME進(jìn)展

對于術(shù)前已有激光治療指征且屈光介質(zhì)透明度滿足激光治療要求的患者，應(yīng)早

期行眼底光凝后再行白內(nèi)障手術(shù)，或依病情先行抗VEGF注射治療；

術(shù)后嚴(yán)密觀察眼底情況變化，對新病情及時(shí)篩查處理。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–

干眼癥

糖尿病患者干眼發(fā)生率高，且術(shù)后干眼持續(xù)較久

白內(nèi)障術(shù)后淚膜破裂時(shí)間對比Dogru

M

et

al.

Tear

function

and

ocular

surface

changes

in

noninsulin-dependent

diabetes

mellitus.

Ophthalmology,

2001Jiang

D

et

al.

Transient

Tear

Film

Dysfunction

after

Cataract

Surgery

in

Diabetic

Patients.

PLoS

One,

201604并發(fā)癥預(yù)防與處理

–干眼癥

術(shù)后干眼的預(yù)防

注重圍手術(shù)期眼表的檢查，根據(jù)眼表情況加用人工淚液；

術(shù)中可酌情使用角膜保護(hù)劑；

術(shù)后加強(qiáng)對淚膜和角膜上皮隨訪觀察，及時(shí)處理04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–眼前節(jié)非感染性炎癥反應(yīng)

糖尿病患者眼前節(jié)非感染性炎癥反應(yīng)明顯強(qiáng)于正?；颊?/p>

前房閃輝定量檢測Takamura

Y

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataract

surgery

in

eyes

with

diabeticretinopathy04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–眼前節(jié)非感染性炎癥反應(yīng)

眼前節(jié)非感染性炎癥反應(yīng)的控制及預(yù)防

在對眼前節(jié)的非感染性炎癥控制上，除使用糖皮質(zhì)激素類，可于圍手術(shù)期加用

NSAIDs類滴眼液；

炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈的患者可于術(shù)后酌情散瞳以減少炎癥相關(guān)并發(fā)癥。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–囊袋皺縮綜合征

糖網(wǎng)患者術(shù)后囊袋皺縮發(fā)生率明顯較常人增高

囊袋阻滯發(fā)生率對比Takamura

Y,

Tomomatsu

T,

Arimura

S,

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataractsurgery

in

eyes

with

diabetic

retinopathy04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–囊袋皺縮綜合征

囊袋皺縮綜合征的預(yù)防

連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不應(yīng)小于5mm；

人工晶體植入前進(jìn)行前囊膜拋光；

對于囊膜松弛的患者，可于人工晶狀體植入完畢后酌情擴(kuò)大撕囊口；

發(fā)現(xiàn)前囊孔邊緣增殖機(jī)化有發(fā)生囊袋皺縮傾向者，應(yīng)盡早應(yīng)用YAG激光進(jìn)行處

理，必要時(shí)手術(shù)介入。04并發(fā)癥預(yù)防與處理

–眼內(nèi)炎

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率高于常人Mahmoud

Jabbarvand,

et

al.

Endophthalmitis

Occurring

after

Cataract

Surgery.

Ophthalmology.

201604并發(fā)癥預(yù)防與處理

–眼內(nèi)炎

眼內(nèi)炎的預(yù)防

手術(shù)結(jié)束時(shí)注意做好切口水密，保持切口良好密閉性；

圍手術(shù)期規(guī)范抗生素使用，必要時(shí)可據(jù)患者情況加用廣譜抗生素。Part

Five人工晶狀體的選擇05人工晶狀體的選擇糖尿病患者特點(diǎn)：

糖尿病患者后發(fā)障發(fā)生率高于常人

由于本身眼底病變，視功能條件較差

合并DME的患者，人工晶狀體度數(shù)測算易有誤差05人工晶狀體的選擇—IOL類型選擇

慎重使用特殊類型人工晶狀體

對于中度及以上視網(wǎng)膜病變患者，由于對比敏感度降低、自身視覺功能條件差，

特殊類型人工晶狀體效能十分有限；

糖尿病患者術(shù)后可能需進(jìn)一步眼底激光治療，多焦人工晶狀體可能影響激光定位，

并且使激光能量分布有所衰減。05人工晶狀體的選擇—IOL材質(zhì)選擇疏水性人工晶狀體可有效降低后發(fā)障發(fā)生率疏水性IOL

親水性IOLChang

A,

Kugelberg

M.

Posterior

capsule

opacification

9

years

after

phacoemulsification

with

a

hydrophobic

and

a

hydrophilic

intraocularlens.

European

Journal

of

Ophthalmology,

2017未行YAG激光的人數(shù)比例05人工晶狀體的選擇—IOL設(shè)計(jì)選擇銳利邊緣設(shè)計(jì)IOL有助于降低后發(fā)障發(fā)生率圓鈍邊緣IOL銳利邊緣IOL

同一患者左右眼分別植入不同

IOLFindl

O

et

al.

Long-term

effect

of

sha