系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國的患病率為30.13-70.14/10萬，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。概述第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。（一）遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高；易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。（二）環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。（三）雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9，兒童：老人=3：1。病因第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（一）致病性自身抗體1.IgG抗體：如DNA抗體與腎組織結(jié)合，導(dǎo)致狼瘡腎；2.抗血小板抗導(dǎo)致血小板減少；3.抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞甚至溶血性貧血。4.抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；5.抗磷脂抗體導(dǎo)致抗抗磷脂抗體綜合癥(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)。)發(fā)病機(jī)制第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（二）致病性免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物有自身抗體和相應(yīng)自身抗原結(jié)合而成。(三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8+

T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+

T細(xì)胞作用。CD4+

T細(xì)胞作用下B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。發(fā)病機(jī)制第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。

1.中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙。2.受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體；

(2)“洋蔥皮樣”病變。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：1.正常或輕微病變型（I型）2.系膜病變型（II型）3.局灶增殖型（III型）4.彌漫增殖型（IV型）5.膜性病變型（V型）6.腎小球硬化型（VI型）第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹；鼻梁和頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑；指掌部或甲周紅斑。蝶形紅斑掌部紅斑第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔和鼻黏膜無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕。②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。4、肌肉骨骼指、腕、膝等對稱性多關(guān)節(jié)痛、腫，股骨頭壞死。肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，浮腫、尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥。表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動；病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)；約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%的活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性；白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽性；血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性；輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎；脾大：15%患者。11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS。第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三實驗室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低。

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性；（2）抗RNP抗體：陽性率40％；（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜；合征及新生兒紅斑狼瘡的母親；（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同；（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等；（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體；抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡；（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測；

C3下降是SLE活動的指標(biāo)之一；C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三一、狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢查

第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計均有價值。LN的免疫病理表現(xiàn)

第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。多漿膜腔積液第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項中將狼瘡細(xì)胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國風(fēng)濕學(xué)會1997年修訂第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三SLE病情的判斷

1.疾病的活動性常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評估。2.疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴(yán)重。3.感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三治療

SLE目前尚不能根治，治療要個體化。但經(jīng)過合理治療可以達(dá)到長期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑依然是主要治療方案。治療原則：急性期積極用藥緩解，盡快控制病情活動；病情緩解后，調(diào)整用藥，并維持緩解治療并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少副作用。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒；2.急性活動期要臥床休息；3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物如避孕藥等；5.避免日光曝曬和紫外線照射；6.緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。（一）一般治療

第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；2.辦法高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松等應(yīng)予以相應(yīng)治療；3.SLE神經(jīng)精神癥狀給予降顱壓、抗癲癇、抗抑郁治療。（二）對癥治療

第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.糖皮質(zhì)激素（GC）

根據(jù)病情以及對激素的反應(yīng)行個體化使用。對不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服，至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量每日10mg長期維持。（三）藥物治療

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.糖皮質(zhì)激素（GC）激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE(重要臟器急性損傷如肺泡出血、代癲癇發(fā)作、明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血)，甲潑尼龍50～l000mg/d，連用3～5天，接著潑尼松治療。（三）藥物治療

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三1.糖皮質(zhì)激素（GC）

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松，應(yīng)密切監(jiān)測；常用激素的等效劑量；

潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg；

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。（三）藥物治療

第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測免疫抑制劑的副作用。（三）藥物治療

第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX或MMF。（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年；副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時，暫停使用。（三）藥物治療

第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2.免疫抑制劑（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害。（三）藥物治療

第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三2.免疫抑制劑（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)，又叫霉酚酸酯，可與激素，或其他免疫抑制劑同時應(yīng)用。（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響。（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性損害。（三）藥物治療

第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三3.其他藥物治療(1)大劑量免疫球蛋白:IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者。每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天。(2)生物制劑：anti-BAFF、抗CD20單抗(利妥昔單抗)。（3）抗磷脂抗體綜合征：阿司匹林或華法林，對反復(fù)血栓者需終身抗凝治療。（三）藥物治療

第四十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期三輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般