教師版PBL案例1越來(lái)越黃的毛毛(2018修訂版)

旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝PAGE1讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路PAGE1讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路教師指南越來(lái)越“黃”的毛毛PBL案例1案例編寫(xiě)、校對(duì)與修飾:。PBL工作小組成員：鄔元曦、劉英超、趙蕾、尹航、章殷捷、滿(mǎn)心、李瑞蘭、劉佳俐、王麗、徐麗麗主校：鄔元曦、俞珍惜、趙蕾（Lastupdated：2018/10）教師引言學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握新生兒黃疸的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類(lèi)、診斷和鑒別診斷，新生兒黃疸的并發(fā)癥及其防治。本周結(jié)束，學(xué)生應(yīng)該掌握：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)膽紅素的形成和生理特點(diǎn)。膽紅素在人體的正常代謝過(guò)程。胎兒膽紅素代謝特點(diǎn)。新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)黃疸的定義及問(wèn)診技巧。引起新生兒病理性黃疸的原因。新生兒黃疸的分類(lèi)。新生兒黃疸的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。新生兒黃疸診斷、鑒別診斷和治療原則。光療的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)和副作用。新生兒黃疸的預(yù)后。醫(yī)學(xué)人文新生兒黃疸的流行病學(xué)。新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后。新生兒高膽紅素血癥時(shí)白蛋白、丙種球蛋白的合理應(yīng)用。如何與患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通。旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝提示問(wèn)題：什么是黃疸？什么是新生兒黃疸？針對(duì)黃疸病人有何問(wèn)診技巧？生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別。主要討論內(nèi)容：黃疸的定義。黃疸的問(wèn)診技巧。生理性黃疸與病理性黃疸。教師參考重點(diǎn)：膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人：血清膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒由于毛細(xì)血管豐富，當(dāng)血清膽紅素>2mg/dl時(shí)，出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。問(wèn)診技巧：母親的孕產(chǎn)史；黃疸出現(xiàn)的時(shí)間；新生兒的一般情況；肝炎史等。新生兒生理性黃疸的特點(diǎn)：①黃疸于生后2～514天以?xún)?nèi)消退，早產(chǎn)兒可3～4周；②一般情況良好，不伴有其他5mg/dl病理性黃疸：(1)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；(2)85μmol/L（5mg/dl）。(3)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周)；(4)黃疸退而復(fù)現(xiàn)；(5)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）。5讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路第一次討論，第一部分

旗開(kāi)得勝爸、媽媽。媽媽?xiě)牙锉е粋€(gè)小寶寶，寶寶的名字叫“毛毛”，是個(gè)女孩。媽媽對(duì)醫(yī)院的章醫(yī)生說(shuō)：我家毛毛剛生下來(lái)才1周，剛出生時(shí)皮膚很黃。隔壁鄰居王阿姨說(shuō)寶寶皮膚黃很正常，全家人也沒(méi)引起重視。可這幾天小毛毛的臉越來(lái)越黃，全身上下包括小腳丫小手掌心都是黃黃的，全家人都很著急，將毛毛送到醫(yī)院來(lái)就診，章醫(yī)生熱情的接待了毛毛的爺爺、奶奶、外公、外婆、爸爸、媽媽?zhuān)⑶易屑?xì)詢(xún)問(wèn)了毛毛的病史。6讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝提示問(wèn)題：膽紅素代謝的特點(diǎn)是什么？新生兒黃疸見(jiàn)于哪些疾?。繂?wèn)應(yīng)注意哪些？主要討論內(nèi)容：黃疸見(jiàn)于哪些疾病。參考重點(diǎn)：一、膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素代謝過(guò)程；新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)。24RhABO溶血病、宮內(nèi)感染、G-6-PD缺陷病。2--3程度過(guò)重、進(jìn)展較快、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)考慮病理性黃疸。4--5天以后出現(xiàn)或明顯加重，應(yīng)懷疑敗血應(yīng)考慮母乳性黃疸、感染性疾病、紅細(xì)胞形態(tài)異常性血液病如球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥；若尿色黃、大便發(fā)白應(yīng)考慮膽道畸形、新生兒肝炎、藥物引起的溶血性貧血、遺傳代謝性疾病和由于各種原因引起的溶血后階段發(fā)生的膽汁粘稠綜合征。7讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝第一次討論，第二部分爸爸今年31歲，健康狀況良好，血型O型，Rh血型不詳。媽媽今年28歲，有乙肝病史，血型O型，在這個(gè)寶寶之前，媽媽以前有1次流產(chǎn)，還生過(guò)一個(gè)男孩，不過(guò)在出生后4天就夭折了。這是一段悲痛的經(jīng)歷，全家人似乎都不愿意提起那個(gè)男孩夭折的原因…毛毛是38周順產(chǎn)，出生體重2800g，apgar評(píng)分9-10分，羊水、胎盤(pán)均正常。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)接種力體重跟同齡兒差不多。88讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝討論，第三部分病史中，你覺(jué)得可能屬于哪一種？查體注意哪些方面？需要做哪些輔助檢查以明確診斷？本例目前的診斷是什么？什么是母乳性黃疸？主要討論內(nèi)容：新生兒黃疸的病因。新生兒黃疸的鑒別診斷。教師參考重點(diǎn)：1查體注意事項(xiàng)：脾腫大、肌張力、原始反射等。2的診斷思路。改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）Rh血病的必備指標(biāo)。39讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝嗎？章醫(yī)生回答說(shuō)：“我現(xiàn)在還不能說(shuō)你是母乳性黃疸?！懊职謫?wèn)：“醫(yī)生，您看，我家寶寶需要做什么檢查？之前，我們還查了血的?！贬t(yī)生說(shuō)，我先給寶寶檢查一下，再告訴你寶寶需要做什么其他的檢查。T36.5℃，P125次/44次/2850g。成熟兒貌，精神可，反應(yīng)稍差，哭聲可。全身皮膚重度黃染，累及顏面、軀干、四肢、手足心。鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸無(wú)抵抗，心（—），肺（—）。腹軟，肝右肋下1cm，劍突下1cm，質(zhì)軟，脾左肋下未及。四肢肌張力偏低，握持、擁抱反射減弱，覓食、吸吮反射順引。輔助檢查母血型O型，父血型O型，母親有乙肝病史，其余家人否認(rèn)有“肝炎”病史。10讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝提示問(wèn)題：床意義？經(jīng)皮測(cè)膽紅素結(jié)果有什么意義？其結(jié)果與血膽紅素是否一致？有無(wú)局限性？診斷？該患兒初步診斷是什么？你的依據(jù)是什么？特別觀察毛毛的哪些癥狀和體征？膽紅素腦病是什么？膽紅素腦病主要的癥狀有哪些？新生兒黃疸的治療方法是什么？主要討論內(nèi)容：常見(jiàn)肝臟臨床生化指標(biāo)及其意義。常見(jiàn)新生兒黃疸的鑒別診斷。膽紅素腦病的癥狀及后遺癥是什么。新生兒黃疸的治療方法。教師參考重點(diǎn)：一、 常見(jiàn)肝臟臨床生化指標(biāo)及其意義。詳見(jiàn)附錄4二、 常見(jiàn)的新生兒黃疸的鑒別診斷。詳見(jiàn)附錄5三、 膽紅素腦病一般分為四期：警告期、痙攣期、復(fù)期、后遺癥期。癥狀可有嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減后遺癥表現(xiàn)為：手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良。四、 新生兒黃疸的治療方法：詳見(jiàn)附錄6

第一次討論，第四部分章醫(yī)生又給毛毛開(kāi)了一些化驗(yàn)單，很快就拿到了結(jié)果：血常規(guī)提示，RBC3.20×1012/L，HGB133g/L，WBC20.6×109/L，N60%，L40%，PLT156×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞21.6%，有核紅細(xì)胞57個(gè)/100個(gè)WBC。經(jīng)皮測(cè)膽紅素13.2mg/dl；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶ALT40U/L、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶AST總膽汁酸TBA26.7μmol/L；堿性磷酸酶ALP241U/L、γGGT99U/L、總膽紅素TBIL268.1μmol/L，直接膽紅素DBIL230.6μmol/L；輸血前全套：乙型肝炎表面抗體HBsAb性（+）145.3IU/L、TORCH陽(yáng)性，CMV-IgG型，Rh（D）陽(yáng)性。么不良影響呢？11讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝1212讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝提示問(wèn)題：光療的原理及設(shè)備是什么？光療的副作用是什么？治療的藥物有哪些？換血的指征是什么？換血的方法是什么？主要討論內(nèi)容：1. 針對(duì)膽紅素代謝過(guò)程談新生兒黃疸的治療。教師參考重點(diǎn)：八版兒科學(xué)教材125--126頁(yè)。

第一次討論，第五部分13讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝那么接下來(lái)，該如何治療毛毛呢？種降低毛毛血中的膽紅素，包括光療、靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、抗感染及對(duì)癥支持治療等，家人同意治療。14讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路討論，第六部分

旗開(kāi)得勝1. 新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后如何？主要討論內(nèi)容：1. 新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后。教師參考重點(diǎn)：一、 新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后詳見(jiàn)附錄715讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝治療5天后毛毛的黃疸明顯退了，再次測(cè)血總膽紅素為96.8μmol/L，精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)抽筋，住院二周痊愈出院。出院時(shí)章醫(yī)生囑咐家人要帶毛毛定期復(fù)診，半歲內(nèi)每個(gè)月一次，半歲到一歲每?jī)蓚€(gè)月一次；合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理。16讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝PAGE17讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路PAGE17讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路附錄1新生兒黃疸的病因附錄2新生兒黃疸的診斷思路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝20讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路旗開(kāi)得勝旗開(kāi)得勝PAGE22讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路PAGE22讀萬(wàn)卷書(shū)行萬(wàn)里路附錄3母乳性黃疸附錄4常見(jiàn)肝臟臨床生化指標(biāo)及其意義附錄5常見(jiàn)的新生兒黃疸的鑒別診斷附錄6新生兒黃疸的治療方法附錄7新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后《新生兒黃疸》PBL本案例患者罹患疾?。盒律鷥狐S疸預(yù)計(jì)所需時(shí)PBL 內(nèi)容 指導(dǎo)參考間學(xué)生填寫(xiě)Matrix第一次討 15分鐘 1. 什么是黃疸？什么是新生兒黃疸？第1部分論 2. 針對(duì)黃疸病人有何問(wèn)診技巧？3. UpdateMatrix1. 膽紅素代謝的特點(diǎn)是什么？第一次討 15分鐘第2部分 2. 新生兒黃疸見(jiàn)于哪些疾?。空摰谝淮斡?15分

3. 注意哪些？UpdateMatrix述病史中，你覺(jué)得可能屬于哪一種？第3部分 2. 查體注意哪些方面？論需要做哪些輔助檢查以明確診斷？本例目前的診斷是什么？UpdateMatrix上述體格檢查、輔助檢查有哪些異常，分別有什么臨床意第一次討 20分鐘第4部分 義？論經(jīng)皮測(cè)膽紅素結(jié)果有什么意義？其結(jié)果與血膽紅素是否一致？有無(wú)局限性？斷？該患兒初步診斷是什么？你的依據(jù)是什么？觀察毛毛的哪些癥狀和體征？膽紅素腦病是什么？膽紅素腦病主要的癥狀有哪些？UpdateMatrix1. 光療的原理及設(shè)備是什么？第一次討論第5部分15分鐘光療的副作用是什么？治療的藥物有哪些？4. 換血的指征是什么？5. 換血的方法是什么？第一次討論第6部分5分鐘UpdateMatrix1. 新生兒黃疸的預(yù)防及預(yù)后如何？第一次討提煉學(xué)習(xí)10分鐘LI提煉及分配論要點(diǎn)第二次討Case20分鐘要求語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，信息完整論Report第二次討論LI討論65分鐘第二次討論小結(jié)10分鐘PBLPBLPBL案例-《我的寶寶很黃怎么辦？》-LI綜合什么是黃疸？什么是新生兒黃疸？針對(duì)黃疸病人有何問(wèn)診技巧？生理性黃疸與病理性黃疸的區(qū)別。膽紅素代謝的特點(diǎn)是什么？新生兒黃疸見(jiàn)于哪些疾??？上述病史是否全面，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)哪些病史？小兒病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)注意哪些？引起新生兒黃疸的原因有哪些？分類(lèi)？哪些較常見(jiàn)？從上述病史中，你覺(jué)得可能屬于哪一種？查體注意哪些方面？需要做哪些輔助檢查以明確診斷？本例目前的診斷是什么？什么是母乳性黃疸？上述體格檢查、輔助檢查有哪些