斜視的重要講解

斜視一、概述1．斜視的定義斜視是指眼球視軸呈分離狀態(tài)，兩眼不能同時注視目標，而這種狀態(tài)是不能被融合功能所控制和克服的，患者沒有雙眼單視。雙眼正常協(xié)調(diào)運動時保證雙眼單視的基本條件之一。臨床上將雙眼視功能共分三級，包括同時視、融合功能及立體視覺。2.斜視的分類（1）按偏斜視的發(fā)作時間分類：間歇性斜視是隱斜視向顯斜轉(zhuǎn)變的過渡階，恒定性斜視經(jīng)常存在。（2）按引起的偏斜的原因分類：共同性斜視眼球運動無障礙，斜視角不隨注視方向和注視眼別不同而不同。麻痹性斜視：單根或多根眼外肌完全或部分麻痹引起的眼位偏斜。二、共同性斜視斜視是與雙眼視覺屈光狀態(tài)直接有關的臨床現(xiàn)象。所以這里主要講與屈光不正有關的斜視，即共同性斜視。共同性斜視是視中樞在形成雙眼視覺反射過程中發(fā)生障礙，造成雙眼視覺分離，但無神經(jīng)及肌肉的器質(zhì)性病變，故眼外肌檢查無異常。共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復雙眼視功能。由于雙眼視覺在出生后1～2歲時已基本形成，5～6歲時逐步改善，所以共同性斜視的治療必須及早進行。1．共同性斜視的病因（1）解剖因素：包括各種眼外肌的異常；（2）調(diào)節(jié)因素：調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率失調(diào)；（3）神經(jīng)支配因素：集合與外展之間的關系失衡；（4）融合功能缺陷因素：Worth認為斜視是融合功能不全的后果；（5）雙眼反射因素：有人認為雙眼單視是一個條件反射，如果在這個條件反射形成的過程中，發(fā)生感覺或運動方面的病變，就產(chǎn)生斜視；（6）遺傳因素：有些學者認為共同性斜視與遺傳有一定關系。2．共同性斜視的分類按眼位偏斜與調(diào)節(jié)的關系分為：（1）調(diào)節(jié)性斜視：又分為調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和調(diào)節(jié)性外斜視，主要是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，近視引起的調(diào)節(jié)性外斜視較少見。（2）非調(diào)節(jié)性斜視：與調(diào)節(jié)無關。3．共同性斜視臨床特征（1）注視眼正位，非注視眼偏向鼻側(cè)或顳側(cè)。（2）第一、第二斜視角大致相同。（3）任何方向注視時斜視角相等。（4）無代償頭位。（5）無復視。（6）無眼球運動障礙。4．共同性斜視的診斷（1）病史：詢問發(fā)病時間，是單眼還是交替性斜視，是恒定性還是間歇出現(xiàn)以及有無家族史等。（2）眼部檢查①檢查遠、近視力；②檢查有無屈光不正；③檢查眼位和偏斜情況，可用遮蓋和角膜光法來確定有無偏斜；④檢查眼球運動，有無眼外肌功能異常；⑤雙眼視功能檢查：可用同視機檢查雙眼單視、融合及立體視功能。三、與屈光不正有關的斜視（一）共同性內(nèi)斜視1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：約占共同性內(nèi)斜視的1/4，占兒童共同性內(nèi)斜視患者的1/3。其發(fā)生原因主要是遠視未及時矯正過度使用調(diào)節(jié)引起了過多的集合，同時合并融合性散開幅度不正常，導致內(nèi)斜。一般發(fā)生在3歲左右，多為中度遠視，斜視角不穩(wěn)定，開始多為間歇性，日久即變?yōu)楹愣ㄐ浴Ｖ委熢瓌t：（1）首先矯正屈光不正，在睫狀肌充分麻痹下，進行驗光配鏡。方法是用1%阿托品眼膏，每日涂雙眼2次共3天，第4天進行檢影驗光。如果是遠視應充分矯正以減輕調(diào)節(jié)力和集合。遠視處方一般將所驗出的全部遠視減去+0.5D～+1.00D的生理調(diào)節(jié)力，其余屈光度給予全部矯正，戴足矯眼鏡3個月左右，內(nèi)斜視大部分可消失或變?yōu)閮?nèi)隱斜。一般戴足矯眼鏡每年重新驗光1次，在保證不出現(xiàn)斜視的前提下，逐漸減少遠視矯正。以避免調(diào)節(jié)失敗，繼發(fā)集合不足，形成外斜視。如果戴足矯眼鏡仍有內(nèi)斜，可戴過矯眼鏡，但要注意眼位變化，時間不可太長，力爭在不出現(xiàn)斜視的前提下，馬上將屈光度減為合理的矯正度；如果屈光不正為復合遠視散光時，優(yōu)先矯正散光，在考慮遠視度數(shù)。如果為高度遠視，可采用逐漸遞增法，先由+5.00D～+6.00D給起，每半年調(diào)整1次屈光度數(shù)，直到完整矯正。增加幅度一般為+0.5D～+1.50D為宜。也可1%阿托品眼膏數(shù)天，在調(diào)節(jié)松弛下戴鏡。如屈光不正為近視者應在低度矯正下求得最好的視力。值得注意的是高度遠視患兒初戴鏡時，因調(diào)節(jié)不能松弛，反而出現(xiàn)戴鏡后的視力不如裸眼視力，以及斜視出現(xiàn)的次數(shù)有可能增加，這兩點應向家長講清，以免患兒不能堅持戴鏡，影響治療。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的早期戴鏡是最重要的，往往可以挽救患兒單眼視力，消除斜視，獲得雙眼視力正常發(fā)育，避免手術矯正。隨著患者年齡增加，遠視也逐年減退，如果所余無幾，戴鏡與不戴鏡均不出現(xiàn)斜視，裸眼視力正常，則眼鏡就可以不戴。（2）若有弱視，應行弱視治療。融合力不好，可進行融合力的訓練等。如果患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矯正屈光不正，治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視外，仍須手術治療。（3）多數(shù)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視患者的斜視度隨年齡的增長而逐漸減少，但也有少數(shù)患者初戴全部矯正眼鏡時，內(nèi)斜視可以消除，以后即使戴全矯眼鏡眼位也不能完全被矯正，這種情況稱為調(diào)節(jié)內(nèi)斜視的眼位回退。麥光煥等報道回退發(fā)病率為16.8%可能與眼鏡佩戴不及時或不堅持戴矯正眼鏡有關。因此盡早堅持佩戴合適的眼鏡是治療完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的關鍵。2.部分調(diào)節(jié)內(nèi)斜視：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是最常見的內(nèi)斜類型。據(jù)統(tǒng)計調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占15%，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占46%，非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視占39%（包括先天性內(nèi)斜視）。其內(nèi)斜的一部分是由于遠視性屈光不正引起的調(diào)節(jié)增加所致，另一部分是由于其他因素所致。用睫狀肌麻痹劑充分麻痹后仍有部分內(nèi)斜度不能消失。發(fā)病較早，約1～3歲，多為中度遠視，可伴有散光及屈光參差。當遠視矯正后，看遠時內(nèi)斜度減少，但仍殘留有內(nèi)斜視，僅少數(shù)有雙眼視。部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的治療，首先要完全矯正遠視，戴足矯眼鏡，3～6個月后觀察其近視、遠視斜視度的變化，同時治療弱視。如果內(nèi)斜度減少，但仍殘留10△以上的內(nèi)斜視，則應手術治療，將殘留內(nèi)斜部分手術矯正，有利于發(fā)展雙眼單視。但手術不要操之過急，待殘余內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時在考慮手術矯正。而調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分則應繼續(xù)戴鏡，每半年至1年驗光1次，在保證在眼位不變的情況下逐漸減少遠視屈光度，以免斜視復發(fā)。3.非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（即高AC/A比率失調(diào)性內(nèi)斜視）其發(fā)病原因可能是大腦皮質(zhì)對輻輳中樞抑制不充分，精神緊張或近視是輻輳過強導致調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性集合之間的關系失衡所致。多于1～3歲發(fā)病，有輕中度遠視，或無明顯屈光異常，戴全矯眼鏡近視內(nèi)斜度無明顯屈光改善，AC/A比值高。其規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致。由于三棱鏡具有使光線向其基底方向偏折的作用，因此可用三棱鏡在一定程度上糾正斜視角，消除由于眼位偏斜對雙眼視功能的不良影響。具體應用如下：1）矯正隱斜視用三棱鏡矯正隱斜的目的有二：其一是通過三棱鏡的訓練增強肌肉力量，改善肌力不全的眼外肌功能，使眼外肌的作用達到平衡。此時，應將三棱鏡的底朝隱斜方向放置，即若為外隱科，則三棱鏡底朝外；內(nèi)隱斜則三棱鏡底朝內(nèi)。其二是當眼外肌功能無法通過訓練得到改善而達到平衡時，則將三棱鏡的地方在于隱斜相反的方向（即內(nèi)斜視者將三棱鏡底朝外）以緩解視疲勞。2）消除復視對于麻痹性斜視眼，由于眼球偏斜，造成進入眼內(nèi)光線在視網(wǎng)膜上的結(jié)像點偏離黃斑而出現(xiàn)復視，形成視覺干擾，兒童患者易因此而發(fā)生斜視眼抑制導致弱視，對于不能實施手術者，可以借助三棱鏡，是偏離黃斑的光線結(jié)像點移至黃斑部。如：若右眼外直肌麻痹，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，射入眼內(nèi)的光線聚焦于黃斑鼻側(cè)，產(chǎn)生同側(cè)復像，即在右眼顳側(cè)有一復像，若在右眼前放置一底向外的三棱鏡，使進入眼內(nèi)的光線改變方向，即向顳側(cè)移動至黃斑部，而使復像消失，從而解除視覺干擾，避免由此而導致的斜視眼視覺抑制，恢復并維持雙眼單視功能。通常臨床上常用的有普通三棱鏡和壓貼三棱鏡。對于無屈光不正者，可將三棱鏡制成眼鏡佩戴，但由于度數(shù)過高易引起色散作用，普通三棱鏡的度數(shù)一般不超過10△，同時由于其分量重、不美觀、須經(jīng)常更換，使用成本較高，故使用上受到限制。壓貼三棱鏡（亦稱膜狀壓貼三棱鏡）則解決了鏡片厚、重及色散作用等問題，可直接貼在眼鏡片后的表面，美觀、舒適、經(jīng)濟、方便，度數(shù)由0.5～30△，選擇余地大，使用較廣泛。如果斜視伴有明顯的屈光不正，首先合理矯正屈光不正，若為小度數(shù)三棱鏡，可用鏡片中心移位的方法來解決，這樣可減輕鏡片的重量和厚度。應為正，負球鏡是無數(shù)三棱鏡的組合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用可用P△=LD×DC/10來計算，其中P△為產(chǎn)生三棱鏡的度數(shù)；LD為鏡片度數(shù)；DC為鏡片中心移位的毫米數(shù)。稍大度數(shù)的三棱鏡采取移位同聯(lián)合配三棱鏡的方法，這樣既可增加配鏡范圍，又可相對減輕鏡片的厚度和重量。對于屈光不正者配鏡時通常將三棱鏡度數(shù)一分為二，平均分配在兩眼。由于棱鏡表面的反射作用影響其透光性，從而導致視力減低，據(jù)稱20△棱鏡可使視力由1.0降至0.5左右。對于單眼弱視者可將其置于健眼側(cè)，在糾正正斜視角的同時，還可以起到半遮蓋作用。此外，對于屈光不正者，還可以對透鏡的光學中心作移心處理以獲得三棱鏡效應。3）膜狀壓貼三棱鏡被孩子們親切地稱為“天使的魔術棒”。之所以有“天使的魔力”是因為戴上它，不僅能使歪頭的孩子頭不歪了，斜視的孩子眼不斜了，而且美觀輕便、不影響視力。設計原理是把棱鏡塊的直徑縮小到2mm內(nèi)，底厚度也縮小到0.5mm，將一排縮小的棱鏡整齊平鋪排列，構(gòu)成一張薄膜型三棱鏡。主要適用于：

1、斜視手術后過度矯正或矯正不足的。2、小度數(shù)\o"兒童斜視"兒童斜視，不夠手術量的

3、有癥狀的隱性斜視或旋轉(zhuǎn)斜視、\o"垂直斜視"垂直斜視。

4、有其他全身疾病，不適合手術的兒童斜視

5、年齡較小的斜視兒童，不配合術前檢查的，作為手術前暫時過渡的保護手段。

6、特發(fā)性眼球震顫的歪頭視物現(xiàn)象

7、幾種特殊類型斜視，包括DVD（垂直分離性斜視）、眼眶壁骨折等外傷所致的麻痹性斜視和動眼神經(jīng)麻痹等。

傳統(tǒng)所配的三棱鏡度數(shù)如果超過6-7三棱鏡度，或者在原有近視或遠視的基礎之上再配戴三棱鏡，就暴露出鏡片厚、眼鏡重、視物變形等缺點，孩子不易接受。這種新型的壓貼三棱鏡，即使最大配到40三棱鏡度，看起來也超薄、輕巧，同時克服了大度數(shù)三棱鏡所帶來的視物變形現(xiàn)象配戴膜狀壓帖三棱鏡的優(yōu)點：保護了孩子的\o"雙眼視覺"雙眼視覺，同時也為孩子年齡較大后再次手術爭取了有效的雙眼視覺“保護期”。普通玻璃或者樹脂三棱鏡的缺點：鏡片很厚，只能在一只眼上配戴7△用于斜視治療，治療斜視的范圍很小，膜狀壓帖三棱鏡彌補了玻璃三棱鏡的不足。壓貼三棱鏡可以矯正大度數(shù)斜視，在臨床上，一些斜視兒童由于各種原因不能接受手術治療，小兒眼科醫(yī)生往往會給孩子配一副三棱鏡過渡治療，可是我們通常使用的傳統(tǒng)三棱鏡存在著許多的缺點。比如：1.棱鏡比較厚2.眼鏡重量大，孩子不易接受3.三棱鏡的棱鏡效應造成的視物變形由于以上種種原因，造成了我們國內(nèi)三棱鏡的使用比較局限。我們引進了美國3M公司的膜狀壓帖三棱鏡矯正兒童斜視取得很好的效果。由于使用了這種美國高質(zhì)量的膜狀壓貼三棱鏡，我們治療兒童斜視的適應癥大大加寬。我們通過膜狀三棱鏡治療一些兒童斜\o"視疾"視疾?。?.手術后過矯的斜視2.手術后欠矯的斜視3.小度數(shù)兒童斜視4.不適合手術的兒童斜視5.年齡比較小的孩子,不能配合手術前的各種斜視度數(shù)的檢查。6.特殊類型的斜視(DVD.眼眶壁骨折.眼球后退綜合癥.微笑斜視.動眼神經(jīng)麻痹)4)縮瞳劑的使用：縮瞳劑主要用于治療內(nèi)斜視，特別是低齡兒內(nèi)斜視，是否為調(diào)節(jié)內(nèi)斜視尚不明確者、遠視合并內(nèi)斜視規(guī)范足矯后眼位未完校正者、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視低齡兒不能戴鏡者。常用的縮瞳劑有0.06％碘磷靈，1%、0.5%溴化雙斯的明，0.025%、0.0125%異氟靈（DFP），每日晨起滴1次。滴眼后，使睫狀肌緊張，從而減少中樞的調(diào)節(jié)作用而不引起相應的集合。與此同時，由于瞳孔處于藥物性縮小狀態(tài)，小孔成像效應使得物象清晰，增加調(diào)焦深度，便于少用調(diào)節(jié)。使用時藥物濃度及滴眼次數(shù)以能維持雙眼單視的最低濃度和最少次數(shù)為宜，用藥過程中，須定期復查，注意局部及全身的不良反應（如虹膜囊腫、出汗、腹痛等）。四、斜視的手術治療1．基本原則斜視經(jīng)保守治療無效或效果不理想，依據(jù)下列條件者可考慮早期手術：（1）斜視的程度：一般水平斜視＞8°或15△，上下斜視＞5°或10△，且斜視角穩(wěn)定時可考慮手術。（2）手術時機：①斜視角恒定；②非調(diào)節(jié)性斜視；③先天性斜視；④異常視網(wǎng)膜對應；⑤斜視角大，雙眼視力良好。值得注意的是而間歇性斜視、后天性斜視、弱視、正常視網(wǎng)膜對應這些不應急于手術，等時機成熟后再考慮手術。2.弱視患者斜視手術時機的選擇對弱視患者實施斜視手術目的，是使患者恢復或重獲正?；蚪咏５碾p眼視功能。手術時機原則上選擇在斜視患者經(jīng)過矯正屈光不正和治療弱視已經(jīng)痊愈，視力達到正?；蚪咏Ｖ?，在此前提下讓患兒盡可能早期獲得雙眼單視的機會。（1）先天性內(nèi)斜視以非調(diào)節(jié)性為主，少數(shù)伴有調(diào)節(jié)因素，此類斜視患兒，多數(shù)因存在交替注視而避免了弱視的發(fā)生，而35%～40%的患兒則因僅有單眼注視出現(xiàn)斜視眼的弱視。由于先天性斜視患者斜視程度一般較大，多數(shù)大于40△，許多學者主張早期（18月以內(nèi)）手術，使雙眼正位，或殘留8△～10△的內(nèi)斜，以使患兒術后能獲得粗大立體視。也有部分學者以低齡兒童檢查不配合，結(jié)果不能肯定，難以準確設計手術量等為理由，主張晚期手術。筆者認為。對于此類患者手術時機的選擇，須充分考慮患兒的自身條件和狀態(tài)，對于大部分斜視眼運動自如，遮蓋正位眼后斜視眼能轉(zhuǎn)動至正位者，應該首先則重于弱視眼的增視治療，即早期盡可能地提高弱視眼的視力，力圖在最短的時間內(nèi)為雙眼視覺的形成創(chuàng)造最基本的生理條件，即單眼的黃斑注視能力和雙眼視覺和知覺盡可能正?；蚪咏?。經(jīng)過規(guī)范的弱視治療，有的患兒會出現(xiàn)交替注視，此時可以去掉遮蓋，進一步考慮手術治療，矯正眼位，即使雙眼在視覺方向的一致性、融合質(zhì)量、視網(wǎng)膜對應關系、視野重疊區(qū)域大小等方面，盡可能為雙眼視的形成創(chuàng)造條件。對于少數(shù)弱視眼外轉(zhuǎn)明顯受限，遮蓋正位眼后斜視眼不能轉(zhuǎn)動至正位者，應該首先考慮及早手術矯正眼位，使弱視眼的正常注視成為可能，為進一步實施增視治療和雙眼視功能的建立創(chuàng)造必要條件。（2）后天性內(nèi)斜視（包括調(diào)節(jié)性、部分調(diào)節(jié)性、非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）是弱視患者最常見的斜視類型。其中調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（包括完全調(diào)節(jié)性和集合過強調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視）由于發(fā)病較晚，且開始時多為間歇性，因此有嚴重弱視者不多。但是由于調(diào)節(jié)、集合與眼位之間存在著特殊的關聯(lián)，并且這種關聯(lián)不同亞型患者所表現(xiàn)的程度不同，同一亞型的不同患者個體和同一患者個體在不同時期也表現(xiàn)出差異性和不定性。譬如完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對遠視實施全矯后，經(jīng)過規(guī)范的弱視治療，隨著對不良調(diào)節(jié)狀態(tài)的有效干預，以及弱視眼視力提高后對雙眼視力功能的促進和融合反射的恢復，內(nèi)斜視大多可消失而無須手術治療。因此對于合并此類斜視的弱視患者，即使符合手術條件，也應該綜合慎重考慮。（3）間歇性外斜視在外斜中占80%～90%，多數(shù)學者認為其發(fā)病原因是集合功能不足及融合力低下，有人將其分為分開過強型、基礎型和集合不足型。對于此類斜視的手術時機的選擇，考慮到斜視角不穩(wěn)定、患兒眼眶正在發(fā)育等因素，以往多認為兒童間歇性外斜視不宜早期手術。目前的觀點認為：間歇性外斜視室外隱斜過渡到外顯斜的一種斜視（即外隱斜失代償狀態(tài)），而注意力集中時可自行調(diào)至正位。但日久間歇期越來越短，斜視越來越明顯。另外，由于隨著年齡增大，大部分兒童的屈光狀態(tài)由遠視眼逐漸變?yōu)檎暬蚪?，眼眶向外發(fā)展，面部加寬，外斜亦漸明顯，故（對于18△以上者）手術應盡早進行。合并此類斜視的弱視患者經(jīng)規(guī)范治療，弱視眼視力恢復至一定程度后，間歇性斜視期間一般都有較好的雙眼視，正是不可多得的手術良機。（4）重度弱視：是由于屈光參差等因素導致單眼黃斑部功能抑制而造成失用性弱視，由于長期廢用，患側(cè)眼球會逐漸外斜，形成廢用性外斜視（一種特殊的共用性外斜視），對于合并有此類斜視的低齡弱視兒童患者，有的經(jīng)過規(guī)范的弱視治療，隨著弱視眼視力的逐步改善，其外斜程度會逐漸減弱甚至消失。對于這部分患者盲目實施手術矯正眼位，是完全錯誤的。筆者在臨床上也曾遇到失用性外斜的重度弱視低齡患者，由于錯誤地被施行外斜矯正術，經(jīng)過有效的康復治療，弱視眼視力改善后，眼位出現(xiàn)內(nèi)斜，且程度也隨著視力的逐漸恢復而加重，不得不再次施行“復位術”的病例，當為某些“嗜手術者”之鑒。3．術后雙眼視功能重建（1）斜視矯正術后的配鏡原則：斜視矯正術后，眼位獲得正位，原有的屈光不正者，應該重新驗光。眼位矯正良好者，以獲得最佳視力的最低鏡片度數(shù)配鏡；如果內(nèi)斜患者，術后稍呈過度矯正，可以根據(jù)遠視屈光度大小，重新給予較低的眼鏡；術后發(fā)現(xiàn)矯正不足，可以給予過矯眼鏡，過矯度數(shù)以+1D為宜，戴鏡不超過半年，戴鏡正位側(cè)降低度數(shù)，若不能矯正則考慮再手術