新藥臨床試驗(yàn)倫理學(xué)問(wèn)題探討

新藥臨床試驗(yàn)倫理學(xué)問(wèn)題探討【摘要】新藥臨床試驗(yàn)必須保障受試者的安全與權(quán)益，因而必須考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問(wèn)題。受試者的權(quán)益已經(jīng)日益受到重視。目前國(guó)內(nèi)臨床研究基地對(duì)臨床試驗(yàn)已進(jìn)行了規(guī)范，也有相應(yīng)的保障受試者安全與權(quán)益的法規(guī)和措施，但仍然存在一些問(wèn)題值得臨床試驗(yàn)工作者思考和重視。本文主要對(duì)存在于相關(guān)的法律、法規(guī)方面，倫理委員會(huì)的職責(zé)方面，臨床試驗(yàn)知情同意以及受試者權(quán)益方面的一些問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行探討，力求使臨床試驗(yàn)中受試者的安全與權(quán)益得到更加有效的保障，以促進(jìn)我國(guó)臨床試驗(yàn)規(guī)范化、科學(xué)化、法制化建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】新藥；臨床試驗(yàn)；倫理問(wèn)題

【Abstract】Inordertoprotectsubjectssafety,legalrightsandinterestings,itisnecessarytoconsidertheproblemsaboutmedicalethicalthelegalrightsandinterestingshavebeenmuchattentivedayand,atpresentclinicaltrialshavebeenstandardized,lawsandmeasurementstoprotectsubjectssafe,legalrightsandinterestingshavebeensetupatclinialtrialsbasesinourcountry,therearestillsomeproblemsworthclinicaltrialsworkerstoconsiderandpayordertoeffectivelyprotectsubjectssafety,leagalrightandinteresting,promotethedevelopmentofclinicaltrialsstandardization,scientificregulationandlegalsystembuildingofourcountry,inthisarticlewritersdiscusseaboutrelativelawsandregulationsofmedicineethics,dutiesofethicscommittee,consentofpatientsbeinginformedaboutclinicaltrialsandleagalrightsandinterestingsofsubjectsandtriestofindthewaystodealwiththesesituations.

【Keywords】newdrug;clinicaltrial;ethicsissues

新藥臨床試驗(yàn)研究屬于人體生物醫(yī)學(xué)研究范疇,是新藥開(kāi)發(fā)研制過(guò)程中不可缺少而又極其重要的階段。新藥臨床研究者通過(guò)試驗(yàn)，掌握人體對(duì)新藥的耐受程度、新藥的藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及藥物的安全性、有效性研究數(shù)據(jù)，為藥品上市提供臨床相關(guān)依據(jù)。由于藥品是一種特殊的商品，密切關(guān)系到人類的生命、健康，因此必須保證藥品的安全、有效和質(zhì)量控制，切實(shí)保障人體用藥安全，維護(hù)人們身體健康和用藥的合法權(quán)益。要保證藥品的安全、有效和質(zhì)量可控，研究者就必須嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范操作；要保障臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益，需要倫理委員會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)方案及其附件進(jìn)行嚴(yán)格審查。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》［1］、世界醫(yī)學(xué)會(huì)的《赫爾辛基宣言》［2］、國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)的《人體生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南》［3］，制定和確立了人體生物醫(yī)學(xué)研究的倫理和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］，為臨床試驗(yàn)研究者和倫理委員會(huì)提供了工作依據(jù)，使參與臨床試驗(yàn)受試者的安全與權(quán)益得到保證。

新藥臨床試驗(yàn)作為新藥注冊(cè)申請(qǐng)中的重要內(nèi)容要求，在《藥品注冊(cè)管理辦法》第四章中進(jìn)行了詳盡的規(guī)定，即在完成臨床前研究后必須進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而臨床試驗(yàn)與臨床前研究的最大不同之處在于其臨床試驗(yàn)對(duì)象是人而非動(dòng)物，除Ⅰ期臨床試驗(yàn)外，大多為生理處于非正常狀態(tài)的病人，或許由于患病他們的心理還處于焦慮狀態(tài)。針對(duì)這樣的人群，保障他們?cè)谂R床試驗(yàn)中的安全和權(quán)益則應(yīng)是研究者首要考慮的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)臨床研究基地對(duì)臨床試驗(yàn)已進(jìn)行了規(guī)范，也有相應(yīng)的保障受試者安全與權(quán)益的法規(guī)和措施，但仍然存在一些倫理問(wèn)題使受試者安全和權(quán)益得不到有效保障，值得臨床試驗(yàn)工作者思考和重視。

1相關(guān)的法律、法規(guī)

藥監(jiān)部門結(jié)合我國(guó)臨床試驗(yàn)的實(shí)際情況制定了相關(guān)的政策、法規(guī)，采取了一系列的手段加強(qiáng)藥品注冊(cè)管理，加大新藥審批、監(jiān)督力度，這對(duì)保障人民健康和用藥安全具有重大意義。對(duì)臨床試驗(yàn)受試者權(quán)益的保護(hù)在行政法、民法等多部法律中涉及，可見(jiàn)對(duì)受試者權(quán)益的重視。但所涉及的法律、法規(guī)目前仍然存在一些不足，表現(xiàn)在僅限于起指導(dǎo)作用，缺乏具體和針對(duì)性。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》對(duì)臨床受試者的權(quán)益保護(hù)規(guī)定雖然相對(duì)集中、較為具體并有針對(duì)性，但仍然原則性過(guò)強(qiáng)，操作性不夠［5］，很可能導(dǎo)致臨床研究者在設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案時(shí)忽略一些保障受試者安全和權(quán)益的重要細(xì)節(jié)。例如，GCP并沒(méi)有對(duì)知情同意書的內(nèi)容加以具體規(guī)定，可以說(shuō)這是立法上的一個(gè)遺憾，因?yàn)橹橥鈺亲罨镜谋Ｗo(hù)受試者權(quán)益的法律證明文件。不對(duì)其進(jìn)行法律干涉，便會(huì)給損害受試者權(quán)益的行為留下很大的空間。這都是以后立法時(shí)應(yīng)加強(qiáng)和完善的內(nèi)容。同時(shí)，應(yīng)以法律形式規(guī)定申辦者、研究者以及倫理委員會(huì)的法律責(zé)任是保障受試者安全與權(quán)益，進(jìn)一步促進(jìn)申辦者、研究者以及倫理委員會(huì)保護(hù)受試者。雖然還存在著這些法律、法規(guī)上的不足，但現(xiàn)階段參與臨床試驗(yàn)各方仍應(yīng)嚴(yán)格遵守現(xiàn)有的法律、法規(guī)，在臨床試驗(yàn)中充分體現(xiàn)人道主義精神，保障受試者的安全與權(quán)益。

2倫理委員會(huì)的職責(zé)

倫理委員會(huì)是由具有副高職稱以上的醫(yī)藥專業(yè)人員、非醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的工作者、法律專家以及來(lái)自其他單位的委員，至少5人，并不同性別的委員組成。其職責(zé)為審查臨床試驗(yàn)方案及其附件是否符合道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的健康安全和權(quán)益受到保護(hù)。倫理委員會(huì)主要依據(jù)人體生物醫(yī)學(xué)研究的倫理和科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，按照公正對(duì)待、尊重人格、力求使受試者最大限度受益和盡可能避免傷害的原則對(duì)臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行獨(dú)立、稱職和及時(shí)的審查。倫理委員會(huì)成員應(yīng)在審查中盡職盡責(zé)，不受臨床試驗(yàn)組織和研究者的干擾和影響。在審查過(guò)程中，審查結(jié)果常受一些人為因素的影響，例如，在目前的倫理審查中，缺乏認(rèn)識(shí)高度和寬廣的視野。一些醫(yī)院的倫理審查，關(guān)注的只是被審查的項(xiàng)目或者糾纏于一些日常的醫(yī)療糾紛，換言之，倫理審查僅僅是從醫(yī)院這一角度考慮，是按醫(yī)院主管的旨意開(kāi)展工作。沒(méi)有從醫(yī)療試驗(yàn)和研究的目的來(lái)考慮，不明確是為了單位本身的聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)利益或醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還是為了病人、受試者和廣大人民群眾的身體健康。從理論上講，這兩者并不一定是對(duì)立的，如果協(xié)調(diào)得好是可以兼顧的。但立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)不同，其境界就會(huì)立分高下，其后果也會(huì)大不一樣。從維護(hù)病人、受試者的權(quán)益出發(fā)，倫理委員會(huì)就應(yīng)抱有高度責(zé)任的精神，堅(jiān)持原則，審慎分析，嚴(yán)格程序，講究成效。發(fā)現(xiàn)有不符合倫理原則的地方，要對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行質(zhì)詢，并責(zé)成改進(jìn)。如果僅從醫(yī)院一方考慮，倫理審查就可能敷衍塞責(zé)或礙于情面而姑息遷就。又如，倫理委員會(huì)工作必須十分強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性。倫理委員會(huì)只有處于獨(dú)立的地位，不受研究者、申辦者等方面的影響才能保證其公正的可能，進(jìn)而在組織結(jié)構(gòu)合理、程序嚴(yán)密的條件下去做有效的判斷、分析、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和監(jiān)督，達(dá)到維護(hù)受試者權(quán)益和尊嚴(yán)的目的。在此意義上可以說(shuō)，倫理委員是的獨(dú)立性，正是達(dá)到倫理審查目的必不可少的有效手段。在這一至關(guān)重要的環(huán)節(jié)上，不少醫(yī)院在組建倫理委員會(huì)時(shí)并未予以注意或引起重視，這種無(wú)視或忽視的后果就是：一方面，倫理委員會(huì)的組成不符合或不甚符合組建的原則與要求。大多數(shù)人員是醫(yī)院中相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員，主任往往是院長(zhǎng)或某專業(yè)的負(fù)責(zé)人擔(dān)任，常會(huì)遇到被審查的項(xiàng)目就是倫理委員會(huì)的一些成員領(lǐng)銜或主要骨干的課題。這種情況下，難以保證倫理委員會(huì)獨(dú)立的、沒(méi)有偏倚的開(kāi)展工作。另一方面，倫理委員會(huì)很容易成為附屬于醫(yī)院的角色，它的工作只是圍著醫(yī)

院領(lǐng)導(dǎo)的指揮棒轉(zhuǎn)或起著某種裝飾的作用。在缺乏獨(dú)立性的情形下，倫理委員會(huì)很容易受到醫(yī)院及決策者的權(quán)利和意志的影響，從而無(wú)法保證公正、及時(shí)、有效地開(kāi)展倫理審查工作。試想，在利益關(guān)系復(fù)雜，利益沖突日盛的今天，這樣的倫理委員會(huì)能否真正確保人們的生命健康權(quán)利和尊嚴(yán)呢？另外，在倫理審查中還可能出現(xiàn)審查過(guò)程粗糙、為關(guān)系戶“開(kāi)綠燈”或先進(jìn)行臨床試驗(yàn)后補(bǔ)審查程序等現(xiàn)象，從而使受試者的安全與權(quán)益得不到保障。在出現(xiàn)問(wèn)題后，又相互推諉責(zé)任，造成混亂局面。倫理委員會(huì)應(yīng)充分發(fā)揮在臨床試驗(yàn)中的倫理把關(guān)、指導(dǎo)作用，杜絕上述現(xiàn)象的發(fā)生，切實(shí)保障受試者的安全與權(quán)益。在我國(guó)，倫理委員會(huì)除了進(jìn)行項(xiàng)目審查外，還要加強(qiáng)對(duì)研究者或臨床試驗(yàn)者的倫理指導(dǎo)，它不是指一般倫理道德教育，而是指如何使這些人明白自己的試驗(yàn)研究符合倫理原則與審查程序。

3臨床試驗(yàn)的知情同意

知情同意書是倫理委員會(huì)應(yīng)重點(diǎn)審查的內(nèi)容之一。在整個(gè)臨床試驗(yàn)中，“知情同意”是受試者應(yīng)享有的最基本的權(quán)力，也是試驗(yàn)成功與否的重要環(huán)節(jié)。它是指研究者向受試者告知一項(xiàng)試驗(yàn)的各個(gè)方面情況后，受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過(guò)程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明。但是，研究者在執(zhí)行知情同意書中常常存在一些問(wèn)題，應(yīng)引起高度重視，例如：對(duì)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)描述避重就輕，陽(yáng)性對(duì)照藥的風(fēng)險(xiǎn)被遺漏或過(guò)于簡(jiǎn)單，或不明確告知可能進(jìn)入安慰劑組；受試者未被告知除試驗(yàn)藥或?qū)φ账幫獾钠渌行У闹委煼椒?；試?yàn)過(guò)程不具體，未告知檢查的頻度或總量，訪視的次數(shù)或間斷；遺漏受試者無(wú)需任何理由可隨時(shí)退出試驗(yàn)及“不會(huì)受到歧視和報(bào)復(fù)”的條文，或描述含混不清；試驗(yàn)補(bǔ)償原則有意回避，或含糊其辭；各單位對(duì)GCP的理解尚不一致，執(zhí)行知情同意的尺度有差距；簽署知情同意書尚不規(guī)范；受試者未認(rèn)真閱讀，或未仔細(xì)閱讀即簽署知情同意書；受試者不提問(wèn)或少提問(wèn)等。針對(duì)上述問(wèn)題，倫理委員會(huì)在審查時(shí)應(yīng)充分重視并加大審查力度。同時(shí)，要求研究者在設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案和制定知情同意書時(shí)，必須按照GCP和指南的倫理原則進(jìn)行，并提供給受試者能充分獲取臨床試驗(yàn)有關(guān)信息的資料。具體包括以下內(nèi)容：試驗(yàn)?zāi)康募靶滤幈尘?；試?yàn)內(nèi)容及過(guò)程：觀察目的、檢查操作、標(biāo)本留取量及測(cè)定用藥量、方式、時(shí)間及觀察內(nèi)容等；試驗(yàn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)：必須涉及某種疾病目前的其他治療方式的利弊，以及尚未知道的風(fēng)險(xiǎn)；試驗(yàn)分組：應(yīng)告知隨機(jī)原則，對(duì)照藥或安慰劑對(duì)疾病的影響；自愿原則：受試者無(wú)須任何理由可拒絕參加或中途退出，并不會(huì)影響和研究者的關(guān)系，更不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)；補(bǔ)償機(jī)制：因參加臨床試驗(yàn)而受到損害，受試者可獲取及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，和相?yīng)的補(bǔ)償；保密原則：受試者參加試驗(yàn)及試驗(yàn)資料屬個(gè)人隱私，確定查閱者的范圍；其全名不出現(xiàn)在所有的記錄中；信息補(bǔ)充：發(fā)生新的不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)、療效明顯低于預(yù)計(jì)等，必須及時(shí)告知；知情同意書的語(yǔ)言和文字的要求：必須是受試者的母語(yǔ)，語(yǔ)言深入淺出，通俗易懂，盡量少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。不僅如此，研究者還應(yīng)將上述內(nèi)容詳盡地告知受試者或其家屬；在解釋研究?jī)?nèi)容時(shí)要實(shí)事求是，不能違背和扭曲其內(nèi)容；對(duì)于文化層次較低的受試者和家屬，研究者必須耐心、細(xì)致地進(jìn)行講解，給他們足夠的時(shí)間和空間進(jìn)行思考，最終獲得他們的理解，做出是否參與試驗(yàn)的決定。知情同意書必須是在受試者對(duì)研究?jī)?nèi)容充分了解后，自主同意并親筆簽字認(rèn)可的，這樣的知情同意書方才具有法律的效應(yīng)。堅(jiān)決杜絕任何研究者或受試者家屬因?yàn)槟骋荒康幕蚶?，誘導(dǎo)和強(qiáng)迫受試者簽署知情同意書的行為。

4受試者的權(quán)益

倫理問(wèn)題的焦點(diǎn)在于受試者權(quán)益的保護(hù)。在臨床試驗(yàn)中，研究者、申辦者往往對(duì)受試者擁有哪些權(quán)益模糊不清，更談不上如何保障受試者的權(quán)益。因此有必要進(jìn)一步明確受試者的權(quán)益。其內(nèi)容主要包括受試者的自愿參與權(quán)：包括受試者自由決定參與試驗(yàn)的權(quán)利和隨時(shí)退出試驗(yàn)的權(quán)利。在臨床試驗(yàn)中，受試者可能為獲得免費(fèi)的醫(yī)療救治、檢查或試驗(yàn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而冒著一定的風(fēng)險(xiǎn)參與試驗(yàn)，往往要承擔(dān)身體和精神上的痛苦，因而從人道主義出發(fā)，任何組織和個(gè)人都不得迫使受試者違背其真實(shí)意愿參與試驗(yàn)，允許其中途退出試驗(yàn)，并且對(duì)受試者退出試驗(yàn)的決定不給與任何歧視和報(bào)復(fù)。受試者的知悉權(quán)：即知情同意的權(quán)利，是受試者享有了解關(guān)于臨床試驗(yàn)中與自身利益有密切關(guān)系的信息資料的權(quán)利。該項(xiàng)權(quán)利是保護(hù)受試者安全的基本保證，也是受試者自我保護(hù)的主要手段。研究者與申辦者掌控著所有試驗(yàn)信息，法律應(yīng)當(dāng)保證受試者有通過(guò)正當(dāng)渠道獲得相應(yīng)信息的權(quán)利，而研究者和申辦者有及時(shí)向受試者解答相關(guān)提問(wèn)的義務(wù)，直至受試者完全明了。受試者的隱私權(quán)：受試者要求保密其與臨床試驗(yàn)有關(guān)個(gè)人隱私的權(quán)利。受試者參與臨床試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬受試者的隱私，只有與試驗(yàn)有關(guān)的一些工作人員可以查閱。除在受試者同意的情況下，任何人都無(wú)權(quán)向外界披露。如要發(fā)表研究結(jié)果，研究者可引用受試者的試驗(yàn)代號(hào)，而非真實(shí)姓名。受試者的安全權(quán)：受試者享有的保障其人身和財(cái)產(chǎn)安全，不因參與臨床試驗(yàn)而遭受不必要損害的權(quán)利。安全權(quán)包括人身安全權(quán)和財(cái)產(chǎn)安全權(quán)，具體是指。新法受試者有權(quán)拒絕不合理的危險(xiǎn)，即有權(quán)要求研究者或申辦者保證其提供的試驗(yàn)藥品、標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照品、安慰劑、醫(yī)療設(shè)施、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、人員配備以及其他試驗(yàn)條件存在著不合理的缺陷，而這些缺陷可能威脅到受試者的人身和財(cái)產(chǎn)安全；受試者的及時(shí)救治權(quán)：受試者參與臨床試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件時(shí)，要求得到及時(shí)治療的權(quán)利。在臨床試驗(yàn)中，受試者使用試驗(yàn)藥品、標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照品和安慰劑后，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如果研究者不及時(shí)治療就會(huì)嚴(yán)重?fù)p害到受試者的生命健康，法律法規(guī)應(yīng)保證受試者在試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)后享有得到全力及時(shí)救治的權(quán)利。受試者的補(bǔ)償權(quán)：除非法律有其他規(guī)定，參加臨床試驗(yàn)或由于參加臨床試驗(yàn)而出現(xiàn)不良反應(yīng)的受試者享有得到申辦者和研究者給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。對(duì)于受試者參與試驗(yàn)承受的身體和精神上的痛苦，給予一定的補(bǔ)償，是為了幫助受試者克服這些痛苦，