人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期感染的預(yù)防

人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期感染的預(yù)防第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染——災(zāi)難性的并發(fā)癥THR/TKR術(shù)后感染發(fā)生率：0.2%～1%患者身心痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加翻修，影響假體的壽命和關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重感染者，可能因需截肢而殘疾第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六報(bào)道者總結(jié)髖數(shù)感染率預(yù)防性抗生素手術(shù)室Charnley

作THR初期6836.8%Willson(北美）全髖10011.0%未用北美某中心全髖42/32151.3%常規(guī)應(yīng)用普通Charnley全髖驟減單向?qū)恿鞒瑑羝渌髡呷y

僅減少0.5%-0.8%單向?qū)恿鞒瑑鬖idwell(1982)全髖+膝

63/41331.5%普通

23/39220.6%單向?qū)恿鞒瑑鬖idwell全髖34/58310.6%應(yīng)用

52/22212.3%未用Lidwell全髖3.4%降至0.8%

應(yīng)用普通.1.2%降至0.3%應(yīng)用

單向?qū)恿鞒瑑羧斯りP(guān)節(jié)感染發(fā)生率第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、THR感染的病因?qū)W細(xì)菌來(lái)源患者皮膚手術(shù)室環(huán)境手術(shù)室人員患者血循環(huán)感染途徑直接污染血液傳播

術(shù)后感染第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、THR感染的病因?qū)W1.術(shù)前因素：戒煙、控制糖尿病；停用免疫抑制劑；鐮狀紅細(xì)胞貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；牙周炎、尿路感染；BMI>35.5;手術(shù)部位皮膚狀況、疤痕；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)↓，血清蛋白濃度<3.5g/dl第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六存在有局部和全身的感染灶：毛囊炎、皮膚潰瘍、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等。以往手術(shù)次數(shù)和類型；手術(shù)部位曾有感染；軟組織條件不佳；患肢血液供應(yīng)差(閉塞性外周動(dòng)脈疾病)；第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.醫(yī)源性因素：（1）術(shù)中污染：切口細(xì)菌污染是導(dǎo)致感染發(fā)生的直接因素。引起感染的細(xì)菌主要是金葡菌和表皮葡萄球菌。細(xì)菌來(lái)源主要包括患者的皮膚、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)室人員。感染主要來(lái)源于手術(shù)室空氣中的細(xì)菌和術(shù)中違反無(wú)菌操作原則。手術(shù)創(chuàng)傷過大、術(shù)野暴露時(shí)間過長(zhǎng)、創(chuàng)面沖洗不夠等因素，也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）預(yù)防性應(yīng)用抗生素：未應(yīng)用或劑量不足。（3）術(shù)后管理：術(shù)后引流不暢、深部血腫，或傷口裂開。加之不嚴(yán)密觀察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理傷口變化。3.假體因素：

假體消毒不嚴(yán)格等等；第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

4.術(shù)后感染的細(xì)菌學(xué)特征：第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、THR感染的分類

1.感染的時(shí)間：（1）早期感染：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，感染和血腫或傷口愈合問題有關(guān)，發(fā)生在術(shù)中或是術(shù)后立即出現(xiàn)的外源性細(xì)菌種植。（2）遲發(fā)感染：術(shù)后3個(gè)月～2年延遲出現(xiàn)的感染，多為低毒感染。常常導(dǎo)致假體松動(dòng)，并造成負(fù)重時(shí)疼痛。（3）晚期感染：術(shù)后2年以上。有血源性的細(xì)菌植入存在。晚期感染首先以膿毒癥為表現(xiàn)形式，導(dǎo)致患髖的急性表現(xiàn)，或可能以其他形式逐漸開始并導(dǎo)致深部膿腫。2年內(nèi)感染率明顯高2年后者。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.感染的途徑：

（1）外源性感染：是指病原菌從外部滲入到假體區(qū)域而引起的感染。手術(shù)切口、局部的褥瘡和開放傷口是其入口。外源性感染可在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)，或者(特別是低毒性感染)可能在術(shù)后幾個(gè)月到2年內(nèi)出現(xiàn)。（2）血源性感染：是由于身體其他部位的原發(fā)感染影響到置換手術(shù)部位所引起。趨向于術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)。血源性感染的擴(kuò)散主要源于皮膚(丹毒，感染性褥瘡)、泌尿生殖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。典型的致病菌包括鏈球菌、金葡菌(皮膚)、大腸埃希氏桿菌(泌尿生殖系統(tǒng))、肺炎雙球菌(呼吸道)。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.感染的范圍：淺層感染（未累及假體）深層感染（累及假體）第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防比治療更重要Charnley人工髖關(guān)節(jié)置換的感染率為7%,1966年Charnley首先使用了空氣層流凈化手術(shù)間以預(yù)防術(shù)后感染，使感染率降低至1%-2%第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六圍手術(shù)期感染的預(yù)防措施預(yù)防應(yīng)包括：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防⒈術(shù)前預(yù)防措施：（1）真確評(píng)估患者的身體狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，治療內(nèi)科全身性疾病，“要求近期體重降低不超過5kg，血清白蛋白>35g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5x109/L”（2）做好心理護(hù)理，消除病人對(duì)手術(shù)的心理恐懼（3）排除或消滅局部和全身的感染灶：如毛囊炎、皮膚潰瘍、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（4）對(duì)有血象升高、血沉增快、CRP增高者，應(yīng)查明原因并進(jìn)行相應(yīng)處理（5）縮短術(shù)前住院時(shí)間（6）注意手術(shù)區(qū)域的皮膚情況（7）術(shù)前半小時(shí)備皮，術(shù)前清洗皮膚再消毒（8）術(shù)前用藥避免在術(shù)側(cè)肌注（9）預(yù)防性抗生素應(yīng)用：

“要求切皮前30分鐘靜脈輸完抗生素?！钡谑屙?yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)中預(yù)防措施一、手術(shù)人員二、動(dòng)作三、服裝四、口罩五、無(wú)菌手套、刷手六、手術(shù)室空氣質(zhì)量七、空氣過濾技術(shù)八、脈沖灌洗九、皮膚的準(zhǔn)備和消毒十、患者運(yùn)送十一、手術(shù)室人員相關(guān)因素十二、成本效益第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、手術(shù)人員-人數(shù)MRC試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)手術(shù)室內(nèi)人數(shù)為15人時(shí)，患者手術(shù)創(chuàng)口污染率明顯高于人數(shù)為6人的情況；近40％的人鼻腔攜帶凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌，12％的人會(huì)陰部帶菌。正常人的手部、頭發(fā)和耳部；噴嚏可以播散39000單位的細(xì)菌，而咳嗽只播散710單位的細(xì)菌。當(dāng)語(yǔ)速為100詞／min時(shí)，從口中向外播散的細(xì)菌數(shù)為36單位;第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、動(dòng)作動(dòng)作幅度越大，皮膚脫屑的數(shù)量也越多。靜止?fàn)顟B(tài)，人每天的皮膚脫屑量為109片，其中大多由腰部以下的皮膚與衣物摩擦產(chǎn)生。脫屑能夠碎裂成更小的顆粒，其中10％小于或等于l0um，大部分在12～14um之間，每塊碎屑能夠攜帶4個(gè)單位的細(xì)菌。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、服裝傳統(tǒng)棉質(zhì)手術(shù)衣表面平均孔徑為80um,無(wú)法阻擋皮膚碎屑；現(xiàn)代棉質(zhì)、合成纖維、滌綸材料手術(shù)衣能夠起到很好的阻擋作；據(jù)估算，這些材料使手術(shù)衣阻擋細(xì)菌的效能提高了1000倍；洗滌超過70次應(yīng)該更換；手術(shù)帽；第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、口罩口罩的使用可以使感染率降低近7倍；口罩阻擋呼吸道細(xì)菌的有效率為95％，但一旦口罩潮濕，細(xì)菌可以通過“燈芯效應(yīng)”穿過口罩；接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)更換新的口罩；第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六五、無(wú)菌手套、刷手Davis等發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，有29％的無(wú)菌手套被污染；50％～67％的外層手套在關(guān)節(jié)置換術(shù)中穿破；穿戴兩層手套或棉手套可以使這一概率降低3～9倍；常規(guī)穿戴兩層手套，而且還會(huì)頻繁更換外層手套。在英國(guó)，手術(shù)者普遍采用聚維酮碘或4％的洗必泰刷手，至少2min使用4％的洗必泰刷手可以減少幾乎80％的手部污染，第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六六、手術(shù)室空氣質(zhì)量19世紀(jì)初，Pasteur認(rèn)為了污染的空氣是重要的造成感染的風(fēng)險(xiǎn)1867年Listerl3采用了Pasteur的觀點(diǎn)，他噴灑石碳酸以消毒空氣，使截肢死亡率下降31%空氣消毒技術(shù)的主要進(jìn)展之一就是紫外線燈(uV)的使用，由美國(guó)率先開始杜克大學(xué)報(bào)道：感染率11.3%→0.24%Lowell發(fā)現(xiàn)使用25～30u瓦／cm強(qiáng)度的紫外線燈照射，能夠使THR和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的感染率分別下降5倍和30倍第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六近年來(lái)，越來(lái)越多的作者報(bào)告中提到使用強(qiáng)度達(dá)300u瓦／cm的紫外線燈，并未見明顯的不良反應(yīng)Berg等的研究結(jié)果更有說服力——他們發(fā)現(xiàn)，在使用紫外線燈(209u瓦／cm)滅菌的手術(shù)室空氣中，其菌落計(jì)數(shù)比使用Charnley—Howarth垂直層流密閉系統(tǒng)的手術(shù)室空氣更少第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六與層流系統(tǒng)比較，紫外線燈更明顯的優(yōu)勢(shì)還在于其廉價(jià)、較容易安裝和使用;紫外線的使用也存在健康和安全方面的隱患;皮膚保護(hù)、2層手術(shù)帽、護(hù)目鏡；目前一些歐洲和北美的醫(yī)學(xué)中心在使用這一方法；使用紫外線的成本效益經(jīng)驗(yàn)主要集中在每年開展關(guān)節(jié)置換術(shù)不足200例的醫(yī)學(xué)中心；第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六七、空氣過濾技術(shù)早年間，手術(shù)室內(nèi)空氣是從與之毗連的走廊通風(fēng)獲得補(bǔ)充的；高壓通氣成為了基準(zhǔn)措施，該技術(shù)使手術(shù)室內(nèi)空氣每小時(shí)更新20次；等于或少于35CFU／m（3）Lidwell等¨提出使用高壓通氣時(shí)的感染率為3．4％。這一數(shù)據(jù)與Charnley使用其高壓通氣系統(tǒng)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相似第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)室垂直層流系統(tǒng)；每小時(shí)近300次的空氣循環(huán)更新；層流區(qū)菌落計(jì)數(shù)小于10CFU／m的超清潔空氣；Charnley的研究中，這一技術(shù)使感染率進(jìn)一步降低至1％；Taylor和Bannister一項(xiàng)研究，術(shù)者頭部至于層流中，頭部水平面下的氣流中CFU升高27倍Salvatil4的研究提示，盡管使用了水平層流系統(tǒng)，感染率卻從1．4％上升到了3．9％。此外，層流系統(tǒng)的安裝和維護(hù)費(fèi)用都較為昂貴第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六Charnley發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用超潔凈空氣系統(tǒng)與封閉式手術(shù)衣，預(yù)防效果最好；全身排氣手術(shù)衣，1％→0．6％術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；抗生素骨水泥的應(yīng)用；第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六八、脈沖灌洗Hope等報(bào)道，脈沖式灌洗能夠去除創(chuàng)口處近87％的細(xì)菌；Taylor等對(duì)動(dòng)物組織模型的研究發(fā)現(xiàn)，使用脈沖式灌洗能夠去除脂肪和肌肉組織中79％和57％的細(xì)菌；當(dāng)聯(lián)合使用0．05％的洗必泰時(shí)，可以清除近98％的細(xì)菌；洗必泰對(duì)暴露的軟骨組織和腦脊膜有害；第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六九、皮膚的準(zhǔn)備和消毒O’Shaugnessy等發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前讓患者接受兩次抗菌液淋浴，與手術(shù)部位感染的發(fā)生率無(wú)關(guān)，對(duì)照組11.7%，洗必泰為9％，肥皂為12．8％Webster和Osborne回顧分析了超過10000例患者的研究結(jié)果，所有患者均在術(shù)前接受4％洗必泰淋浴。結(jié)果顯示該方法與安慰劑組或使用肥皂液組的感染率無(wú)顯著差異第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六十、患者運(yùn)送最易忽視的污染途徑；患者進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換上統(tǒng)一清潔的手術(shù)服，以免污染手術(shù)室空氣，尤其是房間內(nèi)有手術(shù)器械和植入物或通風(fēng)較差的時(shí)候；第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六十一、手術(shù)人員相關(guān)因素手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)近1h感染率為2．6％，1～2h的手術(shù)為4．9％，超過3h的手術(shù)為8．5％第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六十二、經(jīng)濟(jì)學(xué)問題最昂貴措施的包括垂直層流系統(tǒng)、全身排氣式手術(shù)衣、抗生素骨水泥和靜脈用抗生素。其他花費(fèi)較少但有效的方法包括：紫外線燈、4％洗必泰備皮消毒和刷手、注射器和用以灌洗的斷針。這些方法的效果都與昂貴的脈沖灌洗系統(tǒng)第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六使用無(wú)菌防護(hù)面罩明顯降低術(shù)中散落物的細(xì)菌陽(yáng)性率第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六cost-effectiveness第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.術(shù)后預(yù)防措施：

（1）早期拔除引流管、導(dǎo)尿管（2）及時(shí)更換傷口敷料（3）注意老年人或肥胖者術(shù)后切口的脂肪液化，一旦發(fā)生，及早處理，可給予微波治療，避免造成淺層感染（4）關(guān)節(jié)內(nèi)血腫：可無(wú)菌下穿刺抽除積血（5）關(guān)節(jié)內(nèi)出血：進(jìn)入手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌下止血第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（6）術(shù)后預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：首選一代或二代頭孢菌素，對(duì)青霉素或頭孢菌素過敏者，可選擇萬(wàn)古霉素或克林霉素。也應(yīng)針對(duì)自家醫(yī)院院內(nèi)感染的常見細(xì)菌給予相應(yīng)的敏感抗生素?？股氐膽?yīng)用時(shí)限：一般24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用即可，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)，超過48小時(shí)的應(yīng)用并不能降低感染率。局部抗生素的應(yīng)用：局部應(yīng)用抗生素骨水泥有助于降低感染率，尤其對(duì)應(yīng)用骨水泥假體的翻修病例是一種值得考慮的選擇。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

10.2%

Charnley:9.5%,瑞典0.3%，英國(guó)1.4%

Thepreventionofinfectionintotalhiparthroplasty．ORTHOPAEDICSANDTRAUMA，2009，23(1)：8—14第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六不同備皮方法與感染無(wú)差異第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六感染率：慶大霉素生理鹽水<洗必泰、活力碘第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六GuidelinesCentersforDiseaseControlandPrevention’s(CDC)“GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfection”(1999)BritishOrthopaedicAssociation’s(BOA)“PrimaryTotalHipReplacement:AGuidetoGoodPractice”(2006)NationalInstituteofClinicalExcellence’s(NICE)“SurgicalSiteInfection:PreventionandTreatmentofSurgicalSiteInfection”(2008)NationalHealthandMedicalResearchCouncil’s(NHMRC)“AustralianGuidelinesforthePreventionandControlofInfectioninHealthCare”(2010).第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六British,US,Australia第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六Interviews11expertsfrom6Queenslandhospitals；Nostrategieswereadded；Preoperativeantimicrobialprophylaxis：100%incisioncareandmanagement：91%skinpreparationofpatient：91%skinpreparationofstaff：82%maximalsterilebarrierprecautions：82%oxygenadministration：82%AmericanJournalofInfectionControl，2013，41：221-6第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六Interviewsshoecovers：64%UVlight：55%bodyexhaustsuits：36%unsureabout：warmingthepatient：45%UVlight：27%antibiotic-impregnatedimplantabledevices：27%AmericanJournalofInfectionControl，2013，41：221-6第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六SurveyAtotalof19experts；12(63.2%)orthopedicsurgeons,5(26.3%)infectioncontrolpractitioners，2(10.5%)infectiousdiseasephysicians；第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六AmericanJournalofInfectionControl，2013，41：221-6