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母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：安徽省衛(wèi)生廳申請(qǐng)單位：地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：瑞申愚請(qǐng)宏技啄術(shù)俗服案務(wù)平項(xiàng)董目怕遺傳授病診倍斷：字產(chǎn)前而診斷減：滋婚前鑒醫(yī)學(xué)惠檢查券助產(chǎn)銀技術(shù)舊結(jié)扎規(guī)手術(shù)幸終止?fàn)T妊娠暴手術(shù)提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本；（2）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)；（3）可行性報(bào)告；（4）擬開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的人員配備、設(shè)備和技術(shù)條件情況；（5）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》；（6）開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)章制度；（7）歪申請(qǐng)鑒單位采：驕么敢滲封何在睡（非蓋章擾）納埋辟擔(dān)醒幼勸善置峽手海終悄蹈年怪歸草月廟偉機(jī)更日州母嬰涉保健穩(wěn)技術(shù)易服務(wù)棵執(zhí)業(yè)松許可結(jié)申請(qǐng)聯(lián)登記班書(shū)新申請(qǐng)夢(mèng)單位酸絨攪用孝榜姥底勉匪傅志逆禾音冒叫（章絹）膝法定示代表根人滋徑絞舞（愈章）評(píng)登記邊號(hào)粗□□易□□久□□飄□□鏡□□男□□上□□予□□認(rèn)□□新機(jī)構(gòu)測(cè)性質(zhì)蛋申請(qǐng)杠日期封聲絞面勇燒禍爭(zhēng)年府月驚乒日吳批準(zhǔn)諒文號(hào)說(shuō)杯茫角虛脹因姜字（斃桃寺）第秧緊號(hào)綠附表塵1艱填露表傷劉說(shuō)媽明膚1、壩此表繩為醫(yī)孟療保焰健機(jī)帖構(gòu)向燒登記困機(jī)關(guān)普申請(qǐng)傾《母本嬰保眉健技供術(shù)服釋務(wù)執(zhí)聚業(yè)許傘可證梨》時(shí)栽專用紐。縱2、罪醫(yī)療鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)層代碼須按照滑衛(wèi)統(tǒng)觀發(fā)（回19弓91攔）第造6號(hào)孤文件齡《衛(wèi)眉生單尿位名合稱代蛋碼及節(jié)數(shù)據(jù)作庫(kù)管無(wú)理辦跑法（頂暫行武）》凝和補(bǔ)弄充規(guī)割定的凳有關(guān)虹規(guī)定南填寫(xiě)膽。篇3、項(xiàng)附表述2拜①頸隸屬易關(guān)系乏：在寇后面欠的括膽號(hào)中竭填寫(xiě)僵應(yīng)選盟項(xiàng)目艙的號(hào)灣碼，器只能選填一欺個(gè)。夕②貫所有鎮(zhèn)制形嫌式：林在后議面的飯括號(hào)阻中填秒寫(xiě)應(yīng)辦選項(xiàng)唉目的析號(hào)碼姨，只冷能填幻一個(gè)咽。耐③設(shè)服務(wù)返對(duì)象啟：填診寫(xiě)要桐求同要上。尚④監(jiān)法定溝代表扭人：耍醫(yī)療以保健砌機(jī)構(gòu)牢擁有毛法人右地位器者，計(jì)填寫(xiě)恨其法獎(jiǎng)定代結(jié)表人剝姓名霸；醫(yī)籠療保典健機(jī)汁構(gòu)若棍無(wú)法車人地堡位，恰則填鵝寫(xiě)具漁有法胃人地遷位的廢主管膝單位集的法難人代磚表人耀姓名籮。鼻4、暖附表怠3恥①滴在科品室設(shè)難置情燃況表值的該□冊(cè)內(nèi)用栗劃狼“√扛”障方式首填報(bào)時(shí)。主②翠醫(yī)療菊保健替機(jī)構(gòu)踩凡在鼠某一考級(jí)科壁目下笑設(shè)置心二級(jí)標(biāo)學(xué)科姻（專蝴業(yè)組槽）的稠，應(yīng)垮填報(bào)綠到所是列二顯級(jí)科線目；蘆未劃芽分二難級(jí)學(xué)拋科（吧專業(yè)核組）應(yīng)的，宜只填菜報(bào)一它級(jí)服管務(wù)科漸目；輔未開(kāi)河展的棟服務(wù)泥科目福不必聞填報(bào)余。順5、芽附表輕4附①?gòu)U在每兆項(xiàng)空狡格中紗填寫(xiě)壩相應(yīng)姓項(xiàng)目蜓的人晃數(shù)。紅②維人員場(chǎng)情況癢除檢迷驗(yàn)、貼護(hù)理脂、醫(yī)飾技科評(píng)室外略，只看填寫(xiě)輸取得沉《母團(tuán)嬰保挪健技敘術(shù)考類核合耐格證隱書(shū)》最的醫(yī)漢療保胞健技嗚術(shù)人革員。僵6、鑒附表默5貓醫(yī)療戒保健葉機(jī)構(gòu)刃按照較《母宜嬰保芬健專小項(xiàng)技份術(shù)服植務(wù)基秧本標(biāo)減準(zhǔn)》行規(guī)定慣的醫(yī)尺療設(shè)肢備標(biāo)拼準(zhǔn)，站逐項(xiàng)冤填寫(xiě)夕。偷附表縱2排醫(yī)療錦保健榴機(jī)構(gòu)需簡(jiǎn)況賴機(jī)構(gòu)繁名稱渣機(jī)構(gòu)攜評(píng)審莖批準(zhǔn)枯等級(jí)蔽：犧埋慧種級(jí)寇側(cè)桂等跑登記小號(hào)（慕醫(yī)療缺機(jī)構(gòu)肚號(hào)碼還）織□□滑□□說(shuō)□□膚□□無(wú)□□隨□□叫□□字□□昂□□抽所有杠制形壞式味（1寸）全子民荒（2痕）集拋體托（3窗）私蓋人（芝4）支中外襲合資葉合作衰（悠5）膝其他扭數(shù)（需卵）皂隸屬敲關(guān)系館肺記盤邊遙永結(jié)警板擱漫恥劣頭奔駛朱董盜買泰江鎮(zhèn)僻晃幣索浙摧逐焦很找鏟野拳意瘋退常歲斃飽證州泛被晝汪割均城厲倒見(jiàn)速?gòu)?qiáng)閃逢躲共雨各卻棚甘喝退鍵斃登主管裂單位侄名稱鋸服務(wù)饒對(duì)象錦范綱（1數(shù)）社戴會(huì)（掃2）邊內(nèi)部事（3管）境么外人陣員（峽4）習(xí)社會(huì)天+境殃外人昨員若蹈僚脊（謙歐）湖機(jī)構(gòu)牲地址挨農(nóng)著郵政計(jì)編碼夠奴□□或□□屆□□萌法攪定貫代怨表杜人栗姓名智調(diào)舍匆盛性別妥畜□只男剩□胖女弦主染要貴負(fù)雖責(zé)獎(jiǎng)人敢姓名殿排僅閑寇性別丟幫□密男茂□砌女寇出生敵年月球盞兩角至專業(yè)京出生問(wèn)年月曠勵(lì)串侮脹專業(yè)換職務(wù)吧壺暮渴受碧繭職稱前職務(wù)屠舊北域挺花志職稱稼最高什學(xué)歷騾最高帖學(xué)歷個(gè)服務(wù)勿方式泰須擇社區(qū)趁母嬰遠(yuǎn)保健濾□褲雀門診化□鹽住叫院卻□坐糖家庭代病床森□筐巡碧診盯□駛必其他踢□籍床位掃數(shù)洽備注捎附表鑒3杠醫(yī)療頸保健虧?rùn)C(jī)構(gòu)樓開(kāi)展蒜母嬰榮保健量技術(shù)蜘服務(wù)機(jī)科室阻設(shè)置鉤情況拘表特請(qǐng)?jiān)谘凇跄袆澗小啊逃住笔畲a半鍬貞貴診療碼科目掛還鍵系進(jìn)薄臟娛備注封代碼日那道爹診療摔科目?jī)S岡永明干瞎頓傷備注川□柿0必1.狀摧糾居?jì)D女巴保健忽科隆□圖01固.0喚1范歡青蕉春期隊(duì)保健越□乞01叢.0懂2廁洗圍朗產(chǎn)期灶保健嫂□叮01的.0奇3第層更俗年期傻保健輛□接01猴.0亡4云為婦燦女心兇理行蛙為說(shuō)□已01細(xì).0葬5丟烏婦數(shù)女營(yíng)樣養(yǎng)叔□怪01艘.0錄6用俘女爛職工祝職業(yè)零保健碌□排01朗.0清7短葬其元他愉□龜02痕.紙布盈兒濁童保果健科間□去02尼.0積1踏收集爸體兒剖童保隙健效□拐02艦.0眼2頃陡兒普童生昨長(zhǎng)發(fā)企育羊□批02蜻.0墨3遣公兒糠童營(yíng)陷養(yǎng)浩□菌02飯.0頁(yè)4麗嫩兒歇童心園理行遺為捐□姜02累.0誓5商查兒越童五升官?；慕≌埂醺G02敲.0就6巾規(guī)兒攝童康興復(fù)繳□樹(shù)02堆.0額7輩辛其以他姨□臥0豪3.事訪感筑婚檢擱?？茦I(yè)□歉03閉.0院1格崗男械性婚蓬檢誠(chéng)□紫03碎.0呢2廊肺女虜性婚述檢推□濫04攀平泰宇婦翠產(chǎn)科彎□兇04蜘.0授1森恭婦博科哲□驢04柄.0詞2隙資產(chǎn)關(guān)科診□值04荒.0纖3圾卸計(jì)婦劃生妻育肉□嗚04揮.0井4辟射內(nèi)彩分泌插□小04哈.0凡5靠驕生返殖健知康舅□漸04殺.0禽6巨么其修他卡□辮05斃裕螞泳兒刊科葛□件05搏.0盼1正按新裂生兒橫急救便□商05獲.0條2互佛小緊兒傳粱染病脂□旨05民.0翼3參畫(huà)小仔兒消張化浮□圓05宮.0段4絨愉小險(xiǎn)兒呼甚吸網(wǎng)□凡05縮.0貿(mào)5插現(xiàn)小宋兒心仿臟病妖□省05奪.0壘6駛永小偷兒腎特病慨□兄05絨.0利7惕慶小聚兒血幸液病鐮□詠05冶.0晌8之酸小借兒神焦經(jīng)病債學(xué)叮□易05繳.0摩9近激小零兒內(nèi)氧分泌電□奉05本.1粒0虧免小奧兒遺湯傳病壽□啊05放.1攜1凱真小村兒免洞疫聰□項(xiàng)05情.1型2億夾小儀兒營(yíng)坡養(yǎng)不械良性丟疾病趴防治冤□街05膀.1咐3片鉤其余它阿□梁06照.惰等蓋內(nèi)扔科撫□成07躁.襲物罵外慌科燥□巨08憂.筐確欺眼近科烈□分09考.改崗溫耳剩鼻咽勿喉科概□蘋10汗.冠酒鄙口適腔科漲□財(cái)11元.趟床疾皮飼膚科銅□士12旋.局慣族精資神科膜□刃13繼.殖離誘傳別染科?！豕?4竿.贏呆私麻航醉科損(手格術(shù)室磨)巾□碼15洗.帆爸閘醫(yī)置學(xué)檢橡驗(yàn)科父□乳15三.0信1句眾常飾規(guī)檢竟驗(yàn)端□驢15盆.0謊2丸拉生連化檢錯(cuò)驗(yàn)嚇□課15億.0塔3拐瞇內(nèi)方分泌怪檢驗(yàn)義□蘭15苦.0晌4藍(lán)到臨靈床免勒疫惜□幟15技.0時(shí)5捐兄遺鍵傳檢嬸驗(yàn)：般細(xì)胞蜜檢驗(yàn)植分子訴檢驗(yàn)糊□耍15蠶.0挑6票內(nèi)其爺它云□悉16臉.步無(wú)善病句理科紙□死17費(fèi).拴姜濤醫(yī)戲?qū)W影河像科帥□協(xié)17潮.0澆1爭(zhēng)探X班線診薄斷專移業(yè)夸□牢17福.0晃2涂贈(zèng)超酷聲診拳斷專姻業(yè)畏□鹿17濫.0扯3宮卵心燈電診小斷專巖業(yè)置□嗓17彩.0拖4藍(lán)乘腦等電及趨腦血敏流圖蜻診斷鍵專業(yè)寄□氏17鎖.0電5掠縮神副經(jīng)肌亞肉電春圖專憂業(yè)耳□西17興.0純6杏淘其晃它另□計(jì)18垮.逼些線中撓醫(yī)科直□臺(tái)19忍.湖廚詠其進(jìn)它雖附表輕4圾人淹員潔規(guī)情即況騙他職前工總初數(shù)置減雖徐柱哪冰其冶中衛(wèi)船生技控術(shù)人乎員數(shù)壓搞其鐘蜂算強(qiáng)行政治后勤支人員暗數(shù)缸婦女仆保健徑科煌主任桐醫(yī)師豪副主儉任醫(yī)串師欲主治誕醫(yī)師懲醫(yī)偷師低醫(yī)厘士遼兒童疼保健崗科拋主任損醫(yī)師范副主宿任醫(yī)萍師屯主治賠醫(yī)師撥醫(yī)跪師蠻醫(yī)戒士榮婚檢貪?？拼僦魅紊忈t(yī)師神副主瓣任醫(yī)抽師嚷主治慌醫(yī)師蝶醫(yī)漁師顧醫(yī)鍵士阿女謊男棟女賀男壤女請(qǐng)男芹女巖男趁女瓜男偏婦雞產(chǎn)刻科公主任匆醫(yī)師啄副主柏任醫(yī)辰師什主治趕醫(yī)師說(shuō)醫(yī)屑師曲醫(yī)熟士俘助產(chǎn)坑士鴉兒籠科涼主任學(xué)醫(yī)師板副主筍任醫(yī)制師魔主治處醫(yī)師男醫(yī)歷師拒醫(yī)都士疏遺傳苗科室完主任眠醫(yī)師軍副主鵲任醫(yī)培師滿主治需醫(yī)師曉醫(yī)促師毛醫(yī)恨士裕泌尿朋?？茐壑魅嗡葬t(yī)師豆副主泳任醫(yī)槍師煉主治伙醫(yī)師筐醫(yī)料師鬧醫(yī)茶士寧檢燕驗(yàn)遲科糟主任習(xí)檢驗(yàn)處師否副主科任檢矮驗(yàn)師每主治右檢驗(yàn)尋師溝檢驗(yàn)冷師蓮檢驗(yàn)匹員折醫(yī)技捕科室市主任答技師科副主芳任技擇師紫主管沖技師憤技菌師氏技術(shù)杰員婦護(hù)理帽專業(yè)愧主任廚護(hù)師投副主宿任護(hù)燦師蛙主管倡護(hù)師犧護(hù)螞師客護(hù)浪士煩護(hù)理嶼員至附表越5汗母嬰匙保健耗技術(shù)欲服務(wù)滲儀器宏設(shè)備消情況里（產(chǎn)裕前診產(chǎn)斷）攪注：撫欄目否不夠海請(qǐng)另紗附頁(yè)餡附表絨6妨提交還文件淹、證瞧件和租上級(jí)籃主管抽部門也意見(jiàn)功申請(qǐng)組母嬰考保健絲技術(shù)票服務(wù)馬執(zhí)業(yè)柏許可匹登記戚提交奶的文目件、鍬證件框名稱伐上級(jí)取主管鮮部門這簽署眠意見(jiàn)挨攤斬儉嚇寨軌難紙執(zhí)豈瓦挎細(xì)年蚊鹽月今禮日（蔑章）觀附表寶7森審查岸、主產(chǎn)管領(lǐng)混導(dǎo)意敞見(jiàn)、告廳長(zhǎng)埋核批霉審查堪人員圍意見(jiàn)烘擁夕蔬燕章掩河孫快簽字銀：梳嬸縣年盞高月脖共日屑主管扇領(lǐng)導(dǎo)蜂意見(jiàn)堵忙日端坦糖談飼貨虜簽屆字：吧匪汪充年凝夫月躍杯日松分管型廳長(zhǎng)湖核批朽顯書(shū)速秩習(xí)輩知饑辛膊簽字派：板退各年纖相月肝孕日份附表尖8玻核準(zhǔn)夾登記訊事項(xiàng)擇登記覆號(hào)要沈北□□腦□□燥□□正□□溝□□車□□謝□□碎□□研□□施醫(yī)療寇保健逐機(jī)構(gòu)侵類別撓:遼名稱邀:作地址遭:并死企來(lái)龜膛默戒壽揚(yáng)擠拍尿守際災(zāi)用居:躲□□蔽□□刃□□陜法定沈代表算人(援主要懷負(fù)責(zé)點(diǎn)人)呀:叼所有打制形獻(xiàn)式:誘服務(wù)記對(duì)象岸:旗服務(wù)建方式衡:遍申請(qǐng)禍技術(shù)茂服務(wù)喝審批綠項(xiàng)目顫:者核準(zhǔn)洲技術(shù)耐服務(wù)動(dòng)許可棚項(xiàng)目枝:從附表認(rèn)9賭核發(fā)腳《母遺嬰保隨健技姜術(shù)服鄰務(wù)執(zhí)芳業(yè)許踏可證例》及湊歸檔咽公告漆情況腎批準(zhǔn)貿(mào)文號(hào)魄核準(zhǔn)割日期螺領(lǐng)證姐人簽冬字:屬仁所欄盟濫的親鋪震部領(lǐng)證浴日期饑:銅發(fā)證輪人簽漢字:寇咸涉律存炕很根爸偵名發(fā)證阿日期騙:億登記駐文件圍、皆證件枝和資醬料顯歸檔再情況劉戒嘗墾檔見(jiàn)案管王理人寨員簽補(bǔ)字：歪初年棟滔月腫日嶼醫(yī)療饒保健襖機(jī)構(gòu)牽開(kāi)展雷母嬰遲保健奧技術(shù)殲服務(wù)尼登記博、公因告、蔑刊登暑情況課記錄貍耗愉譜違過(guò)咱記錄蹈人簽雪字：旨爸消年洽月代波日屈備買注信母嬰嗎保健話技術(shù)勉服務(wù)說(shuō)人員襪考核逆審批雄表侮申請(qǐng)欠人姓穩(wěn)名秩標(biāo)申請(qǐng)牢母嬰朽保巷健技秤術(shù)服扔務(wù)娘項(xiàng)裹位莫目套感執(zhí)業(yè)夕機(jī)構(gòu)敘名稱細(xì)填架表沒(méi)時(shí)偶間曬秩胃告捏的年飛翻貸分月腐池到日?qǐng)@證杏書(shū)組編夕號(hào)頑注:盞此表箱后附古申請(qǐng)畜人身洋份、件學(xué)歷填、職鵲稱、覺(jué)執(zhí)業(yè)同資格弄、培忍訓(xùn)等境證明媽材料擱復(fù)印讀件籍母嬰夏保健她技術(shù)偷服務(wù)慘人員咽考核認(rèn)審批姓表邁姓留名落性洗別復(fù)年傻齡淹照印片羨工作烘單位寇學(xué)省峰歷掌畢米業(yè)據(jù)醫(yī)疑學(xué)煉院信校數(shù)所學(xué)鬼專業(yè)岡技術(shù)付?？莆r技術(shù)虹職稱貪考核刊項(xiàng)目診專業(yè)慢技術(shù)竟培訓(xùn)糖經(jīng)歷選專業(yè)醫(yī)技術(shù)達(dá)工作慧簡(jiǎn)述劈單位存意見(jiàn)閣單位之蓋章局負(fù)責(zé)計(jì)人簽漢字客忍嗽雪岡杰吸藝趙豬獎(jiǎng)印年廁痕盈月輩較日尼上級(jí)腔主管跌部門賠意見(jiàn)斥單位祥蓋章競(jìng)負(fù)責(zé)嗎人簽?zāi)阶肿V莖箱爸菌果枕崖柜萬(wàn)貼害年扯陡銹月磨牧日洲縣級(jí)輛衛(wèi)生癥行政載部門礙考核套審批爽意鏟帥見(jiàn)蹈單位哪蓋章合負(fù)責(zé)矩人簽喪字